系统性血管炎学习班

1、肾肺五官血管皮肤血管炎神经疑难杂症症状复杂多样 缺乏特异性检查病例介绍病例介绍 患者，沈患者，沈XXXX，女，女5656岁，主因岁，主因“反复咳嗽、憋气反复咳嗽、憋气2020个月余，双足疼痛个月余，双足疼痛2 2个月，双足变黑个月，双足变黑1010天天”入院。入院。现病史现病史 患者患者2020个月前出现咳嗽，喘息，诊断为个月前出现咳嗽，喘息，诊断为“支气管哮喘支气管哮喘”，1818个个月出现月出现“两肺弥漫性病变两肺弥漫性病变”，予呼吸机辅助通气。好转后口服强，予呼吸机辅助通气。好转后口服强的松的松45mg45mg，不规律减量。症状仍反复发作。，不规律减量。症状仍反复发作。 6 6个月前，出

2、现胸部及双足部红色皮疹，伴有疼痛，数天后可自个月前，出现胸部及双足部红色皮疹，伴有疼痛，数天后可自行消退，留有色素沉着。上述症状反复出现行消退，留有色素沉着。上述症状反复出现3-43-4次。次。 2 2个月前，出现双足麻木，疼痛，肢端发黑，并逐渐发展至双足个月前，出现双足麻木，疼痛，肢端发黑，并逐渐发展至双足背及足掌背及足掌6cm6cm左右，近日出现左手小指及无名指麻木感觉。左右，近日出现左手小指及无名指麻木感觉。定义和分类定义和分类 系统性血管炎是一组以系统性血管炎是一组以血管坏死和炎症血管坏死和炎症为病理特征的疾病，可为病理特征的疾病，可累及全身各种血管，临床表现多样累及全身各种血管，临床

3、表现多样分类分类按受累血管大小分为按受累血管大小分为大、中、小大、中、小血管炎血管炎 按血管受损范围分为按血管受损范围分为局限性局限性和和系统性系统性。按有否继发因素分为按有否继发因素分为原发性原发性和和继发性继发性白塞病？大中动脉小动脉微动脉毛细血管小静脉静脉皮肤白细胞破碎性血管炎过敏性紫癜和原发性冷球蛋白血症性血管炎主动脉显微镜下多血管炎大动脉炎和巨细胞性血管炎结节性多动脉炎和川崎病韦格纳氏肉芽肿和变应性肉芽肿性血管炎继发性血管炎 感染相关性血管炎 继发于结缔组织病血管炎 药物性血管炎 恶性肿瘤相关性血管炎 继发于混合性原发性冷球蛋白血症 低补体荨麻疹性血管炎 器官移植后血管炎 假性血管炎

4、综合征概述概述EULAR EULAR 关于儿童血管炎的分类标准关于儿童血管炎的分类标准 (2006)(2006)大动脉炎（大动脉炎（Takayasu Arteritis)Takayasu Arteritis)概述概述 大动脉炎是指主动脉及其主要分支的慢性进行性非特异炎性疾病。大动脉炎是指主动脉及其主要分支的慢性进行性非特异炎性疾病。 多发于年轻女性多发于年轻女性 3010mmHg10mmHg5.5.一侧或双侧锁骨下动脉或腹主动脉区闻及血管杂音一侧或双侧锁骨下动脉或腹主动脉区闻及血管杂音6.6.动脉造影异常：大动脉狭窄或闭塞，除外动脉硬化、纤维肌性发育不良动脉造影异常：大动脉狭窄或闭塞，除外动脉

5、硬化、纤维肌性发育不良等原因等原因符合符合3 3条可以诊断条可以诊断诊断诊断治疗治疗-Arthritis Rheum, 2007-Ann Rheum Dis, 2008 药物： 激素：0.5-1mg/kg/d 免疫抑制剂：CTX 、AZA、 MTX， 新型：MMF、LEF Infliximab：难治性病例，22/25有效 拮抗雌激素 ？ 抗血小板 降压血管介入治疗：血管狭窄 炎症控制并稳定6个月 远期再狭窄率高 - 药物支架？外科手术：严重狭窄、血管瘤、心脑血管缺血 血管旁路手术预后相关因素预后相关因素视网膜动脉受累、高血压程度、主动脉瘤视网膜动脉受累、高血压程度、主动脉瘤病情进展快病情进展快

6、年龄大年龄大病程长病程长 15 15 年生存率年生存率66.3% vs 96.4%66.3% vs 96.4% -Circulation:1994结节性多动脉炎(Polyarteritis Nodosa，PAN)概述n 本病以中等大小肌性动脉呈节段性炎症和坏死为 特征的非肉芽肿性血管炎n 以4050岁者居多, 男女之比为3:1n 病因不明，可能与病毒感染（HBV）、药物等有 关临床表现 全身症状：发热乏力体重下降 肾脏：高血压、肾功能异常（肾小动脉瘤及梗塞） 骨骼肌肉：关节痛、肌肉痛（腓肠肌痛） 神经：周围神经炎、中枢神经受累 消化道：肠梗阻、出血、穿孔 皮肤：痛性红斑结节、网状青斑、溃疡 心

7、脏：心绞痛、心衰 生殖系统：睾丸/附睾疼痛实验室检查 白细胞升高、血小板增多、贫血 蛋白尿、镜下血尿 血沉、CRP升高 低蛋白血症与血清免疫球蛋白升高 ANCA 20% 阳性 HBsAg 30% 阳性影像学检查 B超、CT、MRI 动脉造影：中小动脉微小动脉瘤和/节段性狭窄病理检查辅助检查病理病理PAN内膜增生，血管壁纤维素样坏死，血管中层大量淋巴、单核细胞浸润，管腔内血栓形成19901990年年ACRACR的诊断标准：的诊断标准：体重下降体重下降4kg4kg；网状青斑（四肢和驱干）；网状青斑（四肢和驱干）；睾丸痛和睾丸痛和/ /或压痛；或压痛；肌痛、乏力或下肢压痛；肌痛、乏力或下肢压痛；多发

8、性单神经炎或多神经炎；多发性单神经炎或多神经炎；舒张压舒张压90mmHg90mmHg；血尿素氮血尿素氮40mg/dl40mg/dl或肌酐或肌酐1.5mg/dl1.5mg/dl；血清血清HBVHBV标记阳性；标记阳性；动脉动脉造影造影见动脉瘤或血管闭塞见动脉瘤或血管闭塞中小动脉壁中小动脉壁活检活检见有包括中性粒细胞的炎性细胞浸润。见有包括中性粒细胞的炎性细胞浸润。( (皮肤、腓肠肌肾脏）皮肤、腓肠肌肾脏）上述上述1010条中至少有条中至少有3 3条阳性者可考虑为条阳性者可考虑为PANPAN治疗 一般患者： 激素+免疫抑制剂（CTX) 重症患者： 免疫球蛋白、血浆置换 生物制剂 HBV感染者： 加

9、用抗病毒药物概述概述n为一组自身免疫性疾病为一组自身免疫性疾病，主要累及小血管，病理以血管壁坏死性炎症为特征，主要累及小血管，病理以血管壁坏死性炎症为特征，少免疫复合物沉积少免疫复合物沉积n与与ANCA相关，机制不清相关，机制不清n主要包括主要包括 韦格纳肉芽肿韦格纳肉芽肿 ( Wegenersgranulomatosis, WG ) 显微镜下型多血管炎显微镜下型多血管炎 ( Microscopic polyangiitis, MPA ) 变应性肉芽肿性血管变应性肉芽肿性血管炎炎 ( Churg-strauss syndrome, CSS )ANCA相关性小血管炎（相关性小血管炎（AASV)A

10、NCA:抗中性粒细胞胞浆抗体n 抗中性粒细胞浆成份的抗体抗中性粒细胞浆成份的抗体n 诊断诊断AASVAASV的重要工具，监测病情活动，预测复发的重要工具，监测病情活动，预测复发n 靶抗原共十余种，主要为靶抗原共十余种，主要为髓过氧化物酶髓过氧化物酶(MPO) 和和蛋白酶（蛋白酶（PR3）。）。ANCA 间接免疫荧光间接免疫荧光pANCA-MPOcANCAPR3WGMPACSSANCA80%-90%，90% anti-PR350%-70%，80% anti-MPO35-45%，75% anti-MPO耳鼻喉耳鼻喉80%-90%，血涕、鼻窦炎、口鼻溃疡血涕、鼻窦炎、口鼻溃疡20%-30%，口溃疡，

11、鼻窦炎口溃疡，鼻窦炎50%-80% 过敏性鼻炎过敏性鼻炎、息肉、息肉肺肺50%-80%，肺浸润肺浸润，结节，肺泡出血，结节，肺泡出血20-60%，肺浸润，肺浸润，肺泡出血肺泡出血，胸膜炎，胸膜炎 96%-100%，哮喘，哮喘，一过性肺浸润，一过性肺浸润，肾脏肾脏50%-80%，少数有肉芽肿少数有肉芽肿90%-100%15%-40%心脏心脏10%-20%，心包炎，心瓣膜炎，梗死心包炎，心瓣膜炎，梗死10%-20%，心包炎心包炎20%-45%，心包炎，心肌病心包炎，心肌病外周神经外周神经10%-50%，多发单神经病多发单神经病15%-60%，多发单神经病多发单神经病70%，多发单神经病多发单神经病

12、中枢神经中枢神经10%，脑神经病变、占位，脑膜炎脑神经病变、占位，脑膜炎10%，脑缺血脑缺血15%，中枢神经系统受累中枢神经系统受累关节关节50%-80%30%-70%35%-60%皮肤皮肤30%-60%40%-70%50%-80%眼眼30%-60%20%-30%10%EO升高升高很少很少没有没有90%-100%AASV临床表现临床表现（数据来源于（数据来源于16431643份病人资料）份病人资料）Joint bone spine 2007;74:427-435鉴别诊断临床特点临床特点ANCA病理特点病理特点（肉芽肿性病变）（肉芽肿性病变）PAN无肾小球肾炎、肺受累少见无肾小球肾炎、肺受累少见

13、少少无无MPARPGN、肺出血、肺出血很少累及上呼吸道很少累及上呼吸道P-ANCA无无WG上、下呼吸道、肾三联征上、下呼吸道、肾三联征C-ANCA有有CSS过敏史、哮喘，周围神经病变，过敏史、哮喘，周围神经病变，EOP-ANCA有有A. 肺结节伴空洞肺结节伴空洞 B. 肉芽肿和坏死病变肉芽肿和坏死病变 C. 肉芽肿性血管炎肉芽肿性血管炎 D. 肾脏节段性坏死和新月体形成肾脏节段性坏死和新月体形成治疗诱导缓解(3-6月)泼尼松：1-1.5mg/kg/dCTX：口服2mg/kg/d静脉0.8-1g/M巩固治疗(3月)泼尼松：12.5mgCTX：口服1.5mg/kg/d维持治疗泼尼松：7.5mgAZ

14、A 2mg/kg/d试验名称试验名称试验目的试验目的诱导缓解诱导缓解CYCLOPS比较口服比较口服CTX和静脉和静脉CTX的效果的效果NORAM无肾脏受累的无肾脏受累的AASV比较比较MTX和和CTXMEPEX严重严重AASV比较甲强龙和血浆置换的效果比较甲强龙和血浆置换的效果RITUXIMAB难治性难治性AASV使用美罗华的效果使用美罗华的效果维持治疗维持治疗CYCAZEREM比较比较AZA和和CTX对维持治疗的效果对维持治疗的效果IMPROVE比较比较MMF和和CTX对维持治疗的效果对维持治疗的效果 WEGET比较伊那西普和比较伊那西普和CTX对维持治疗的效果对维持治疗的效果Co-TRIM

15、EXAZOLE复方新诺明对维持治疗的效果复方新诺明对维持治疗的效果AASV治疗进展治疗进展AASVAASV治疗进展治疗进展静脉免疫球蛋白静脉免疫球蛋白 有效，可用于感染、肿瘤、妊娠有效，可用于感染、肿瘤、妊娠细胞因子拮抗剂细胞因子拮抗剂 TNF-a: TNF-a: ENT ENT 对对WGWG无效，无效，INFINF有效有效 IL-5: mepolizumab IL-5: mepolizumab 对对CSSCSS可能有效可能有效细胞清除细胞清除 B B细胞清除：细胞清除：RituximabRituximab T T细胞清除：抗胸腺球蛋白细胞清除：抗胸腺球蛋白 单核和淋巴细胞清除：抗单核和淋巴细

16、胞清除：抗CD52CD52单抗单抗 AlemtuzumabAlemtuzumab其他免疫抑制剂其他免疫抑制剂 脱氧精胍菌素脱氧精胍菌素 BSR/BHPRBSR/BHPR关于关于AASVAASV的治疗指南的治疗指南-2007-2007Wireless Network评估疾病的严重程度评估疾病的严重程度AAV诊断明确诊断明确局部型局部型/早期早期SCr150umol/L全身型伴器官损害全身型伴器官损害SCr500umol/L Pred+MTX/CYC Pred+CYC Pred+CYC+血浆置换血浆置换缓解缓解换用换用AZA/MTX维持治疗或维持治疗或CTXCTX不耐受：不耐受：MTXMTX、AZ

17、AAZA、MMFMMF、LEFLEF 维持治疗时间：维持治疗时间：至少至少2424个月个月难治性病例：难治性病例：InfliximabInfliximab、IVIGIVIG、抗胸腺细胞球蛋、抗胸腺细胞球蛋白、抗白、抗CD52CD52单抗、脱氧精胍菌素和美罗华单抗、脱氧精胍菌素和美罗华? ?疾病监测：疾病监测：仅有仅有ANCAANCA升高的患者不应加强治疗。升高的患者不应加强治疗。而而ANCAANCA持续阳性的患者，如停药，可能引起复发。持续阳性的患者，如停药，可能引起复发。 EULAREULAR关于原发性中小血管炎诊治推荐意见关于原发性中小血管炎诊治推荐意见Ann Rheum Dis. 200

18、9, 68(3):310-7白塞病 ( Behcets Disease，BD )概述n 为系统性血管炎, 口-眼-生殖器三联征n 好发于地中海地区、中远东。n 发病率： 土耳其80-420/10万 亚洲13.5-20/10万 欧洲0.12-0.62/10万 好发于青壮年男性，病情重于女性n 病因不清，可能与病毒感染以及 HLA 相关的 免疫遗传因素等有关 HLA-B51与日本和地中海地区的发病有一定关系临床特征 口腔溃疡：多发性、3-5个，反复发作、自限性 生殖器溃疡：数目少，发作次数少 皮肤损害：结节红斑、痤疮样、血栓性浅静脉炎 针刺反应：皮内针刺后24-48小时形成丘疹或脓疱 眼：葡萄膜炎

19、（虹膜睫状体炎、视网膜炎） 血管病变：静脉血栓（下肢、腔静脉-布-加综合征）、动脉瘤（主动脉） 消化道：溃疡、穿孔 神经系统：脑膜炎、脑干损害、颅压增高、脊髓 损害、周围神经病变 关节炎：非侵蚀性临床特征口腔溃疡口腔溃疡 外阴溃疡外阴溃疡结节性红斑针刺反应脓疱疹临床表现：眼病视网膜炎，中央静脉阻塞临床表现：血管19891989年国际白塞病研究小组分类标准年国际白塞病研究小组分类标准1.1.反复口腔溃疡：每年反复口腔溃疡：每年3 3次以上次以上2.2.反复外阴溃疡：反复外阴溃疡：3.3.眼病变：前后葡萄膜炎眼病变：前后葡萄膜炎4.4.皮肤病变：结节性红斑、假性毛囊炎或丘疹性脓疱皮肤病变：结节性红

20、斑、假性毛囊炎或丘疹性脓疱5.5.针刺试验阳性针刺试验阳性有反复口腔溃疡并有其他有反复口腔溃疡并有其他4 4项中项中2 2项以上者，可诊断为本病，但需项以上者，可诊断为本病，但需除外其他疾病。除外其他疾病。敏感性敏感性82.4%82.4%，特异性，特异性86.7%86.7%德黑兰大学研究德黑兰大学研究 -2556-2556例例BD,1163BD,1163对照对照症状症状 评分评分生殖器溃疡（生殖器溃疡（82.1%82.1%） 2 2 眼病变（眼病变（60.4%60.4%） 2 2反复口腔溃疡（反复口腔溃疡（78.2%78.2%） 1 1皮肤病变（皮肤病变（76.4%76.4%） 1 1针刺试验

21、阳性（针刺试验阳性（62.7%62.7%） 1 13 3分以上诊断为分以上诊断为BDBD敏感性敏感性96.1%96.1%，特异性，特异性88.7%88.7%ACR, 2007治疗 肾上腺皮质激素： 轻型黏膜和皮肤病变：外用激素 眼病和内脏受累：0.5-1mg/kg/d， 严重内脏受累：冲击 免疫抑制剂：重要脏器受累 CTX、AZA、MTX、Cys A 其他药物： 秋水仙碱、沙利度胺：皮肤黏膜关节病变 柳氮磺吡啶：关节治疗进展治疗进展IFN-IFN-a a 机制：抑制机制：抑制T T细胞功能细胞功能 疗效：疗效： 葡萄膜炎改善率葡萄膜炎改善率94%94%，关节症状改善率，关节症状改善率95%95

22、%，皮肤粘膜，皮肤粘膜 病变改善率病变改善率86% 86% -338-338例患者例患者 神经型神经型: : 有效有效Br J Ophthalmol, 2003Br J Ophthalmol, 2003TNF-TNF-a a 拮抗剂拮抗剂 依那西普依那西普 EtanerceptEtanercept 4040例患者例患者 为期一月为期一月 RCTRCT研究研究 可迅速改善皮肤粘膜症状，但对胃肠症可迅速改善皮肤粘膜症状，但对胃肠症 状和神经症状效果不佳状和神经症状效果不佳 英夫利昔单抗英夫利昔单抗 InfliximabInfliximab 可改善眼炎、皮肤粘膜、关节和胃肠症状，可改善眼炎、皮肤粘膜

23、、关节和胃肠症状， 对神经症状有效对神经症状有效J Rheumatol, 2005J Rheumatol, 2005 难治性眼病： 激素+AZA Cys A或生物制剂 大血管病变： 急性深静脉血栓 激素+免疫抑制剂 动脉瘤 激素+免疫抑制剂 破裂风险：手术 介入 不推荐抗凝、抗血小板聚集治疗 神经病变：激素+免疫抑制剂 或 生物制剂EULAR关于白塞病治疗的推荐 2008预后预后 相对较好，失明、神经系统、血管受累预后差相对较好，失明、神经系统、血管受累预后差出现无法解释的下列情况时应考虑血管炎可能：出现无法解释的下列情况时应考虑血管炎可能：1.1.多系统损害多系统损害2.2.进行性肾小球肾炎

24、或血肌酐尿素氮进行性升高进行性肾小球肾炎或血肌酐尿素氮进行性升高3.3.肺部多变或固定的阴影、空洞肺部多变或固定的阴影、空洞4.4.多发性单神经根炎或多神经根炎多发性单神经根炎或多神经根炎5.5.不明原因发热不明原因发热6.6.缺血或淤血性症状缺血或淤血性症状7.7.紫癜性皮疹或网状青斑紫癜性皮疹或网状青斑8.8.结节性坏死性皮疹结节性坏死性皮疹9.9.无脉或血压升高无脉或血压升高10.10.不明原因的耳鼻喉或眼部病变不明原因的耳鼻喉或眼部病变肺、肾、五官、神经、皮肤等多系统受累无特异性实验室指标 -血管炎 ？ 谢谢！ 2 2个月前，出现双足麻木，疼痛，肢端发黑，并逐渐发展至双足个月前，出现双

25、足麻木，疼痛，肢端发黑，并逐渐发展至双足背及足掌背及足掌6cm6cm左右，近日出现左手小指及无名指麻木感觉。左右，近日出现左手小指及无名指麻木感觉。大动脉炎（大动脉炎（Takayasu Arteritis)Takayasu Arteritis)概述概述 大动脉炎是指主动脉及其主要分支的慢性进行性非特异炎性疾病。大动脉炎是指主动脉及其主要分支的慢性进行性非特异炎性疾病。 多发于年轻女性多发于年轻女性 3030岁岁 占占90%90% 发病率发病率1.2/101.2/10万（日本）万（日本） 病因不清：感染后免疫损伤病因不清：感染后免疫损伤 ？实验室检查 白细胞升高、血小板增多、贫血 蛋白尿、镜下血尿 血沉、CRP升高 低蛋白血症与血清免疫球蛋白升高 ANCA 20% 阳性 HBsAg 30% 阳性影像学检查 B超、CT、MRI 动脉造影：中小动脉微小动脉瘤和/节段性狭窄病理检查辅助检查ANCA 间接免疫荧光间接免疫荧光pANCA-MPOcANCAPR3WGMPACSSANCA80%-90%，90% anti-PR350%-70%，80% anti-MPO35-45%，75% anti-MPO耳鼻喉耳鼻喉80%-90%，血涕、鼻窦炎、口鼻溃疡血涕、鼻窦炎、口鼻溃疡20%-30