(膝关节骨性关节炎)中医诊疗方案.docx

1、膝痹（膝关节骨性关节炎0A）中医诊疗方案膝关节骨性关节炎又称膝骨关节病、退行性关节病、增生性关节病、肥大性关节病，是 一种常见的慢性、进展性关节疾病。其病理特点为关节软骨变性、破坏、软骨下骨硬化、关 节边缘和软骨下骨反应性增生、骨赘形成。临床上以美节疼痛，僵硬，活动受限，活动时可 有摩擦响声为特征，属中医“膝痹病”范畴。一、中西医病名中医病名：膝痹病（TCD编码：BNV090）西医病名：膝关节骨性关节炎（ICD-10编码：M17.901）二、诊断（一）疾病诊断参照中华医学会骨科学分会骨关节诊治指南（2007年版）。1、临床表现膝关节的疼痛及压痛、关节僵硬、关节肿大、骨摩擦音（感）、关节无力、活

2、动障碍。2、影像学检查X线检查：骨关节炎的X线特点表现为非对称性关节间隙变窄，软骨下骨硬化和囊性 变，关节边缘骨质增生和骨赘形成；关节内游离体，关节变形及半脱位。3、实验室检查血常规、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体等指征一般在正常范围。伴有滑膜炎者可见C反应蛋白（CRP）及血沉（ESR）轻度升高，类风湿因子及抗核抗体阴性4、具体诊断标准序号条件近1个月内反复膝关节疼痛X线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和（或）囊性变、 关节缘骨赘形成关节液（至少2次）清亮、黏捌，WBCV2000个/ml中老年患者（wo岁）晨僵 3 min活动时有骨摩擦音（感） 减肥：改变不良的饮食时间及饮食习惯

3、，防止骨质疏松。 避免引起疼痛的动作，如上下楼梯，爬山，长时间行走，可骑自行车运动。 注意关节的保暖，使血循正常，防止疼痛，如药物护膝。(2) 加强肌力，肌力增强防止关节破坏，与关节囊挛缩之后的关节屈伸障碍。(3) 最大限度的伸展和屈曲膝关节。四、西医治疗方案(供参考)1、一般治疗(1) 物理治疗微波照射：患者仰卧位，微波探头与皮肤间隔l-2cm左右，对正膝局部，治疗时间为 20min, 7天为一疗程。红外线理疗仪(TDP): 般配合针灸进行电热针灸治疗。也可单独使用。患者仰卧位, 灯头距离膝部30-40cm左右，以患者不觉灼烫为度，照射时间为30min, 7天为一疗程。(2) 减轻关节负荷，

4、保护关节功能。2、药物治疗(1) 控制症状的药物：非苗体抗炎药(NSAIDs)及其它止痛剂。(2) 改善病情药物及软骨保护剂：如盐馥/硫酸兼基葡萄糖、菊糖胺聚糖等。(3) 根据病情静点骨肽针营养关节软骨，调节骨代谢；静点七叶皂昔钠改善局部循环, 消肿止痛。3、关节腔内药物注射透明质酸钠关节腔注射：适用于中度骨关节慢性期的治疗。帮助恢复软骨层高度及弹性 并可保护软骨创面促进软骨修复，从而达到改善关节功能和症状的目的。透明质酸钠5周， 每周1次。4、手术治疗对于病情较重、具有相应适应症的患者，可以选择关节镜下关节腔冲洗、清理术，截骨、 软骨移植和关节置换等治疗。五、疗效评价(一)评价标准1、临床治

5、愈：膝痛、肿胀完全消失，行走及上下楼梯无不适感。2、显效：静息无膝痛，无肿胀，偶有活动时疼痛，行走时无疼痛，不影响工作及生活。3、有效：膝痛时发时止，行走时仍有轻度疼痛，上下楼稍感不便，关节活动稍受限。4、无效：膝痛、肿胀及活动时疼痛无明显改善。（二）评价方法采用国际膝骨关节炎WOMAC量表（v3.1）进行关节指数评分判定法WOMAC问卷（由患者了解以下说明后自行填写）患者须知三个部分的问题将用以下格式提出。您必须在直线上打一个“X”作出回答举例:一、如果您把“X”划在直线的左端（如图下所示），即表示您无疼痛感。无疼痛感*I极度疼痛极度疼痛二、如果您把“X”划在直线的右端（如图下所示），即表示

6、您极度痛感。 无疼痛感三、请注意a）您把“X”越向右划，即表示您感到的疼痛越强烈。b）您把“X”越向左划，即表示您感到的疼痛越微弱。c）请不要把“X”划在线的两端之外。请您在这种量度线上标明您在过去48小时内感觉到的疼痛程度，僵硬程度，或行动障碍的程 度。当回答调查表上的问题时，请想着您的（研究关节）。请把您感觉到的、由您的膝（研 究关节）所患关节炎引起的疼痛、僵硬和身体行动障碍的严重程度表示出来。您的医生已经选择了您的研究关节，如果您确定不了哪一处才是您的研究关节，请在填写本 调查表以前询问清楚。项目分值疼痛在直线上打一个“X”作出回答（1）在平坦的路上行走（Q I迭择都下秘焜（3）晚上，在

7、床上时，就是说打扰您睡觉的疼痛(4)坐着或躺着(5)挺直身体站着僵硬在直线上打一个“X”作出回答(6)您的僵硬状况在 早晨刚醒来时有多严 重(7)您的僵硬状况在 坐、卧或休息之后有 多严重进行日常活动的 程度在直线上打一个“X”作出回答(8)下楼梯(9)上楼梯(10)由坐着站起来(11)站着(12)向地面弯腰(13)在平坦的地面上行走进行日常活动的 难度在直线上打一个“X”作出回答(14)进出小轿车或上下公交车(15)出门购物(16)穿上您的短袜和长袜(17)从床上站起来(18)脱掉您的短袜和长袜(19)躺在床上(20)走出浴缸(21)坐着的时候(22)坐到马桶上或从马桶上站起来(23)做繁重

8、的家务活问题(24)做轻松的家务活如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合!综合临床、实验室及X线检查，符合+条或+条或+条, 可诊断膝关节骨性关节炎。5、骨性关节炎的分级根据Kellgren和Lawrecne的放射学诊断标准，骨性关节炎分为五级:分级放射学改变0级正常I级关节间隙可疑变窄，可能有骨赘II级有明显的骨赘，关节间隙轻度变窄III级中等量骨赘，关节间隙变窄较明确，软骨下骨质轻度硬化改变，范围较小IV级大量骨赘形成，可波及软骨面，关节间隙明显变窄，硬化改变极为明显，关 节肥大及明显畸形（二）疾病分期根据临床与放射学结合，可分为以下三期：早期：症状与体征表现为膝关节疼痛，多见于内侧，上下

9、楼或站起时犹重，无明显畸形, 关节间隙及周围压痛，候骨研磨试验（ + ）,关节活动可。X线表现（。I级）。中期：疼痛较重，可合并肿胀，内翻畸形，有屈膝畸形及活动受限，压痛，蜓骨研磨试 验（ + ）,关节不稳。X线表现（IIIII级）。晚期：疼痛严重，行走需支具或不能行走，内翻及屈膝畸形明显，压痛，候骨研磨试验 （+）,关节活动度明显缩小，严重不稳。X线表现（IV级）。（三）证候诊断1、风寒湿痹证肢体关节酸楚疼痛、痛处固定，有如刀割或有明显重着感或患处表现肿胀感，关节活动 欠灵活，畏风寒，得热则舒。舌质淡，苔白腻，脉紧或濡。2、风湿热痹证起病较急，病变关节红肿、灼热、疼痛，甚至痛不可触，得冷则舒

10、为特征。可伴有全身 发热，或皮肤红斑、硬结。舌质红，苔黄，脉滑数。3、瘀血闭阻证肢体关节刺痛，痛处固定，局部有僵硬感，或麻木不仁，舌质紫暗，苔白而干涩。4、肝肾亏虚证膝关节隐隐作痛，腰膝馥软无力，酸困疼痛，遇劳更甚，舌质红、少苔，脉沉细无力。（四）鉴别诊断1、类风湿关节炎：两者都累及膝关节等，然而类风湿以近指关节和掌指关节的病变 为突出，且关节肿痛，滑膜炎症远较骨性关节炎明显，很少出现Heberden结节，且类风湿 因子阳性，血沉增快。2、银屑病关节炎：可累及膝关节，但X线表现与骨性关节炎不同。患者皮肤有银屑 病皮疹。3、假性痛风：为焦磷酸钙晶体沉着于关节软骨、滑膜、包膜、韧带而引起局部关节

11、（其中以膝受累多见）的肿痛，X线表示关节软骨面有钙化线，关节液中可找到焦磷酸钙的结晶。后两者可与骨性关节鉴别。4、膝关节骨内囊肿：这是以软骨下X线透亮区，出现骨内囊腔变为特征。这种病损 好发于中年人，临床症状轻微，无损伤病史，X线往往在长股骨番部位或扁平骨、关节软骨 面下区域出现囊腔变，往往孤立性，囊腔边缘清晰，病损边缘有硬化骨，特别是在关节非负 重区更为明显。病理特征表现为单房性或多房性囊腔结构，腔内含有白色或黄色胶状物质， 边缘有纤维组织衬垫所包裹。骨内囊肿的特点，包括囊腔好发在关节的非负重区，囊腔往往 单发，病灶范围较大，相对症状较轻，具有较正常的关节活动等，可与退行性骨关节病相鉴 别。

12、三、中医治疗方案（一）辨证选择口服中药汤剂1、风寒湿痹证治则：祛寒散寒、除湿止痛。代表方剂：防己黄茂汤加减。方药： 防己6g黄茂15g防风12g芜活12g独活12g桂枝9g秦芜9g当归12g川莒12g木香6g甘草6go中成药：可酌情使用追风透骨胶囊等。2、风湿热痹证治则：清热疏风，通络止痛。代表方剂：大秦芫汤加减。方药：秦充15g羌活12g当归12g甘草6g防风9g白芷12g熟地10茯苓9g石膏30g川t 9g白芍12g独活9g黄苓12g生地12g白术12g细辛3g3、瘀血闭阻证治则：活血化淤、舒筋止痛。代表方剂：身痛逐瘀汤加减。方药：桃仁Wg红花6g当归10g五灵脂9g地龙9g川莒9g没药6

13、g香附12g羌活12g秦芜20g牛膝9g甘草3g.4、肝肾亏虚证治则：滋补肝肾、强壮筋骨。代表方剂：肾气丸加减。方药： 熟地30g山萸肉15仙灵脾15g骨碎补15g炒莱殖子12g秦芫Wg山药15泽泻10土茯苓30g 川牛膝15g白芍10g鸡血藤15g鹿含草15g全蝎粉1 g(冲)螟蚣粉1 g(冲)、中成药：可酌情使用六味地黄丸、骨刺胶囊、仙灵骨葆胶囊等。(二) 手法治疗体位：患者先取俯卧位，下肢伸直放松，踝关节下垫低枕。(1) 治疗者以拿法或滚法施于大腿后侧(胭绳肌)、小腿后侧约2分钟。(2) 推、揉或一指禅推胭窝部2分钟。体位：患者仰卧，下肢伸直放松，膝关节下垫低枕。(3) 先以滚法施于患肢

14、阔筋膜张肌、股四头肌、内收肌群约3分钟。(4) 然后摩、揉或一指禅推法施于内外膝眼、阿是穴，每穴操作约40秒。体位：患者仰卧，下肢伸直放松，移去垫枕。(5) 推龈骨。向上下内外各方向推动醵骨，先轻柔的推动数次，再将骸骨推至极限位, 维持2-3秒，反复3次。(6) 膝关节拔伸牵引：治疗者双手握持小腿远端拔伸并持续2秒，力量以有膝关节牵 开感为度，反复5次；然后，以同法作持续牵引约30秒(如有助手，可由助手固定大腿远 端，再行上述操作）。（7）被动屈伸，收展髓关节，至极限位（以病人能忍受为度），反复3次；被动屈伸膝 关节，至极限位（以病人能忍受为度），反复3次。手法：滚法、点、揉、一指禅椎法、拔伸

15、、牵引等手法。实施方案：其中（1） （2） （3）（4）（5） （6）为基本手法；关节活动受限者加手法（7）; 有明显关节肿胀疼痛者去手法（5）,并降低手法强度。实施手法前可用按摩油剂或膏（如青鹏软膏）涂抹患处，增加消肿止痛的作用。手法剂量：手法力量要求均匀柔和，患者舒适耐受为度。每次治疗约20分钟，每周2次，三周为一疗程。（三）中药外用根据病情在膝部疼痛部位贴敷云南白药膏、消痛贴膏等膏药。同时可以用科室自制“活 血散”、止痛消炎软膏等中药膏剂外敷疼痛部位治疗。（四）中药熏洗疗法按病人辨证分型加减不同方药，具体参考辨证论治。【基本处方川萼15g U叶10g 牛膝30g 羌活12g独活12g 桂

16、枝18g 桑枝25g 伸筋草30g透骨草30g枳壳9g 海桐皮30g方法将诸药置于盆中，加水15002000ml煎沸2030分钟，将患肢放在盆口上方高 于药液30cm左右，并在膝关节处盖上毛巾，熏蒸1015分钟（注意防止烫伤），待药液温 度在60°C左右时，将患膝放入盆中浸洗，边洗边按摩膝关节，并做主动伸屈关节的运动至 药液变凉。每日早、晚各熏洗1次，每日1剂，10剂为1疗程。也可借助腿浴治疗器、熏 蒸床（坐式）等设备进行治疗。（五）其他疗法根据病情需要选择牵引、外敷、矫形鞋垫、中药离子导入疗法等。（六）运动疗法运动治疗：以轻微的肌肉活动为主。包括肌力训练和关节活动度训练。当患者关节

17、发炎、 肿胀时，为了避免关节挛缩，可以使用主动辅助性运动。由于患者运动时可以控制自己的关 节，比较不会引起肌肉痉挛，对关节亦较无伤害。应鼓励患者在白天进行每小时23分钟 的肌肉等长收缩练习，以防止肌萎缩。这种部分辅助运动练习方法可减少发生拉伤的可能， 而促进了在被动活动时不能被激发的本体感受反射。医生必须仔细观察患者的耐受性，控制 活动量。如在运动后疼痛和痉挛时间超过1小时，就意味着运动过度，在下次治疗时必须减 少运动强度。1) 股四头肌等长收缩功能锻炼：直腿抬高(约30度)，用力将腿伸直，尽可能坚持， 双腿交替进行。每次1520分钟，每天35次。2) 提踵zh6ng|训练：扶墙站立，脚跟抬起

18、，脚尖站立，坚持2030秒，双腿交替进行。 每次1015分钟，每天35次。3) 抱膝锻炼：仰卧位，将一侧膝关节屈曲，尽量贴向胸部，用双手将膝关节固定15 30秒，然后逐渐伸直。两腿交替进行。重复进行3050次，每天3次。4) 坐位伸膝：坐在椅子上，逐渐将一条腿的膝关节伸直，并保持直腿姿势，双腿交替 进行。重复练习3050次，每天3次。5) 跪压法：跪坐床上，自行向后跪压以增加屈膝角度，感觉小腿稍有麻胀感为止。每 次13分钟，每天60次。(七) 护理1、一般护理(1) 耐心细致向病人讲述疾病治疗及康复的过程、注意事项，介绍同种疾病不同个体 成功的例子，消除紧张和顾虑，积极配合治疗和护理。(2) 注意休息，适当进行一些活动，以保持关节的活动功能。疼痛严重者应卧床休息, 膝关节制动，软枕抬高下肢。(3) 膝关节注意保暖，勿受寒冷刺激，戴护膝保暖，保护膝关节。(4) 进行必要的锻炼，如练气功、游泳、散步等，以维持肌力和保持关节活动，但应 注意避免过度活动引起损伤。(5) 病人因体位改变，出现剧烈的疼痛和功能障碍，应立即扶病人平躺，协助医生帮 助病人松解关节，减轻疼痛。(6) 病人行走不方便，卧床期间要做好生活护理，定时洗头抹身、修剪指甲胡须，整 理床单位，使病人舒适。(7) 饮食宜清淡易消化，多吃蔬菜水果，忌生冷、发物及煎炸品。(8) 膝关节肿胀较甚，疼痛加重，应警惕关