涉及饮用水卫生安全产品卫生许可申请表

1、附件2受理编号：鲁卫水申字( )第号受理日期： 年 月 日国产涉及饮用水卫生安全产品卫生许可申请表产品名称：铂海牌给水用内涂聚乙烯球墨铸铁管件山东省卫生和计划生育委员会制填表说明1、本申请表除法定代表人签字(钢笔或签字笔)、申请单位签章外，其他项目一律打印(A4规格纸张、中文用仿宋GB2312四号，英文用12号字)，不得手写，所提交材料尽可能反正面打印、复印。2、申请材料内容应完整、清楚，无涂改、漏项，空项填“无”。申请材料中同一项目的填写要前后一致。3、申请材料一式二份（原件一份，复印件一份），企业提供的所有资料要逐页加盖单位公章，无单位公章的由企业法定代表人逐页签字确认。4、填写此表前，请

2、认真阅读有关法规。未按申报要求申报的产品，将不予受理。产品名称及型号铂海牌给水用内涂聚乙烯球墨铸铁管件产品类别输配水设备配件生产企业名称潍坊铂海机械有限公司生产企业地址潍坊市潍城区西环路铁路桥南申报单位潍坊铂海机械有限公司注册地址潍坊市潍城区西环路铁路桥南法定代表人李贵亮联系人姜官玉传真联系电话手机保证书本产品生产企业和申报单位保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，所附资料中的数据均为研究和检测该产品得到的数据。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。生产企业（签章）法定代表人（签字）年 月 日申报单位（签章）法定代表人（签字）年 月 日所附资料（请在所提

3、供资料前的内打“”）1.1卫生行政许可申请表；（纸质原件、复印件一式一份）1.2综合监督执法机构出具的生产能力审核意见（含审核材料）；（纸质原件、复印件一式一份）1.3产品检验报告（附检验申请表、检验受理通知书、产品说明书、样品采样记录）；（纸质复印件一式两份）1.4封样样品一件（大型水质处理器提交产品照片）。（原件一份）*9.综合监督执法机构出具的生产能力审核意见中的审核材料是指：9.1生产能力审核申请表；（纸质原件、复印件一式一份）9.2委托采封样申请表；（纸质原件、复印件一式一份）9.3产品材料及配方；（纸质原件、复印件一式一份）9.4生产工艺简述及简图；（纸质原件、复印件一式一份）9.

4、5生产设备及检验设备清单；（纸质原件、复印件一式一份）9.6产品标签（铭牌）、说明书；（纸质原件、复印件一式一份）9.7申请无负压供水设备、饮水机、水质处理器许可的，应当提交与水接触主要材料的卫生安全合格证明；（纸质复印件一式两份）9.8企业标准（申请延续许可有效期的，提供经备案的企业标准，进口产品提交产品质量标准）；（纸质复印件一式两份）9.9产品彩色照片（系列产品所有型号均应当提交）；（纸质复印件一式两份）9.10委托生产的，应当提交委托加工合同。被委托方应有与委托产品同类产品的卫生许可批件；（纸质复印件一式两份）9.11产品名称中使用注册商标的，应提供商标注册或受理证明；（纸质复印件一式

5、两份）9.12生产厂区位置图、生产车间平面布局图；（国产产品提交）（纸质原件、复印件一式一份）9.13申请单位和实际生产企业的工商营业执照复印件；（国产产品提交）（纸质复印件一式两份）9.14生产场地使用证明；（国产产品提交）（纸质复印件一式两份）9.15在华责任单位的工商营业执照复印件；（进口产品提交）（纸质复印件一式两份）9.16生产国（地区）允许生产销售的证明文件；（进口产品提交）（纸质复印件一式两份）9.17在华责任单位授权书；（进口产品提交）（纸质复印件一式两份）9.18委托采封样产品进口报关单。（进口产品提交）（纸质复印件一式两份）其它需要说明的问题 无附件4涉水产品生产企业生产能

6、力审核申请表产品名称铂海牌给水用内涂聚乙烯球墨铸铁管件产品类别或型号 输配水设备申请单位名称潍坊铂海机械有限公司地址潍坊市潍城区西环路铁路桥南生产单位名称潍坊铂海机械有限公司卫生许可证号生产地址潍坊市潍城区西环路铁路桥南邮编 261000联系人姜官玉联系电话保证书本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定，所提供样品为本企业按照所提供配方（或产品结构图）和工艺生产而来，不是实验室配制产品。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。申请单位/生产单位（公章）：申请单位法定代表人（签字）： 年 月 日所附资料（1）（2）（3）（4）（5）（6）（7）申请者（签名）：申请日期：委托采（封）样申请表产品名称铂海牌给水用内涂聚乙烯球墨铸铁管件产品类别输配水设备生产日期或批号规格生产单位名称潍坊铂海机械有限公司生产企业卫生许可证号生产地址潍坊市潍城区西环路铁路桥南邮 编261000拟封（采）样总量拟封包装数每包装各封多少样品备注：生产单位盖章： 申请日期： 年 月 日经办人（委托代理人）证