手术科室临床科室医疗质量考核表完成

1、临床科室医疗质量与安全管理评价考核表（手术科室）【 科】总分： 检查人员： 检查时间： 考核项目分值主要考核内容评价方法扣分原因得分科室医疗质量与安全组织、管理3科室有由符合资质的人员组成的医疗质量与安全管理小组，定期开展质量评价活动（医务科不定期参加科室质控会议）。各项制度、预案健全。相关人员按时参加各类质量管理工作会议，按要求完成指令性任务。质管小组未按要求认真履行职责，质管工作未按时执行或工作记录未按时完成扣1分/项（连续3个月未按时完成记录该项不得分）；质管工作记录有缺陷扣0.2分/项；各类质量管理工作会议缺会1次扣0.5分；临时指令性任务未按时按质完成扣0.5分/次，超过规定时间完成

2、的，超过1周加倍扣分（该项考核结果同时计入科主任年度绩效考核中）依法执业管理规范诊疗行为2各级医师完成医师执业注册、并在本院获得处方权授权方可独立行医。各类诊疗行为不得违反诊疗规范和操作指南。及时修订/更新本科诊疗指南/操作规范，及时培训。发现1例违规执业或超范围执业扣2分；1例违反诊疗指南/操作规范，扣2分；未及时修订/更新本科诊疗指南/操作规范或修订后未在1周内及时进行科内培训1次扣1分医疗制度知晓情况1医务人员人人知晓核心制度，熟悉医院主要医疗管理规定。现场抽考2-3条应知的医疗制度或规定，不知晓制度/规定的核心内容扣0.5分/题/人，掌握不全扣0.2分/题/人医疗规章制度21分会诊制度

3、 2严格执行会诊制度，急会诊、术前会诊、普通会诊、全院会诊及时到位；院内普通会诊申请单需有主治医师以上审核签字，会诊医嘱按时开具，会诊记录规范并体现会诊意见执行情况。会诊未及时到位扣1分/次（全院会诊迟到10分钟扣2分/次）；会诊制度其他要求执行不到位扣0.5分/项三级医师负责制3实行三级医师负责制，诊疗分组应有三级医师框架，逐级请示、逐级把关、逐级反馈、逐级负责。各级医师按规范查房、按时规范完成记录，落实查房医嘱。三级医师负责制未落实扣1分/次；上级医师查房次数不符合要求扣1分/例；查房制度其他要求执行不到位扣0.5分/项查房制度病例讨论制度2疑难、术前及死亡病例讨论应在上级医师主持下及时进

4、行，按要求规范记录。无讨论扣2分/例，执行不到位扣1分/例值班、交接班制度2科室排班（包括备班）应符合规定要求，值班人员坚守岗位，二/三线班联络通畅。执行床边交接及交接班后巡视病房规定，规范完成交接班记录。值班人员不符合资质扣2分/人；脱岗扣2分/人；交接班记录缺陷扣0.3分/项；本制度其他要求执行不到位扣1分/项危急值报告制度2严格执行危急值报告制度，不得瞒报、漏报、延迟报告或延误处置，病程记录按要求书写，应有相应分析。无危急值登记每例扣1分，登记缺陷扣0.2分/项；执行不到位扣1分/例；未及时采取措施导致不良后果者本项不得分医疗技术应用2严格执行医疗技术临床应用管理规定，经准入后才能进行相

5、应资质的操作。发现1例违规者此项不得分医患沟通及知情告知制度2在病情、诊疗（手术）方案、费用等方面执行患者知情同意，做好医患沟通。未告知每例扣2分；执行不到位扣1分/例（手术知情同意执行归“围手术期管理”考核）病情评估制度2执行患者病情评估管理制度。未按要求评估扣1分/例，执行不到位扣0.5分/例急诊重症患者转入转出2严格执行医院急诊重症患者转入转出相关规定。转入转出会诊后3天内完成转科，未按规定及时转科，每例扣1分其他医疗制度/规定2按要求执行本考核表未列举的其他医疗管理制度或规定。未按制度或规定执行扣1分/例，执行不到位扣0.5分/例围手术期管理10分手术部位标示1术前，术者或主管医师应会

6、同病房护士、患者或家属三方共同核对、确认手术部位并做好标示。未按制度执行扣1分/例重大手术审批报告2属于审批范围的重大手术必须进行术前讨论，并报告医务科领导审批备案。未按制度执行扣2分/例，执行有缺陷每项扣0.5分/例手术安全核查2手术医师、麻醉医师和手术室护士分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同实施手术安全核查。未按制度执行扣2分/例；执行不到位每个时段扣0.5分/例非计划再手术管理1非计划再次手术前应进行术前讨论并上报医务科；术后应对再次手术原因及情况进行分析、整改，报医务科备案。未按制度执行扣1分/例，执行有缺陷每项扣0.5分/例手术风险评估1择期手术患者应在术前进行手术

7、风险评估。NNIS分级2时，须在科主任组织下进行科内甚至院内会诊。未按制度执行扣1分/例，执行有缺陷每项扣0.5分/例手术知情同意2术前须向患者及家属或授权代理人履行告知义务，术中如确需更改原订方案等，须再次告知并签字后实施。未按制度执行扣2分/例，执行有缺陷每项扣0.5分/例术前术后情况1及时完成术前准备和必需的检查。术后手术医师/或由术者授权委托的医师应及时下达术后医嘱并向值班人员交班。术前常规检查每缺1项扣0.2分；执行有缺陷每项扣0.5分临床输血管理2严格掌握输血适应症和禁忌症，进行临床用血前评估和用血后效果评价，执行临床输血管理相关制度。无适应症输血扣2分/例；未进行评估扣1分/例；

8、制度执行不到位扣0.5分/例住院病历书写4按照广西壮族自治区医疗机构病历书写与管理规定及医院相关规定要求规范书写病历。未按时整改的缺陷每项扣0.5分；凡出现丙级病历或质量追踪被评为不合格病历者此项不得分；病历质量追踪后无整改措施或持续改进者扣2分/例；单病种或急诊重点病种管理2按单病种或急诊重点病种质量指标进行管理，按时按质完成填报，并能按期进行统计、分析和总结。未规范开展单病种或急诊重点病种质量管理扣0.5分/例，未按时或按质完成单病种填报每例扣0.5分；未能按期进行统计、分析和总结扣1分/次。临床路径管理3按照临床路径实施方案进行科室临床路径病种管理，规范完成临床路径表单及患者告知，定期对

9、相关数据进行汇总分析，并在病程记录中记录患者入径、退出、变异的情况。入组率或完成率每降低1%扣0.5分；无表单扣1分/例，表单填写缺陷扣0.5分/例；无告知书扣1分/例，告知书缺陷扣0.5分/例；未对数据进行汇总分析扣2分，病程记录相关内容不完善扣0.5分/例医疗安全4医务科、投诉管理部门等根据纠纷、投诉等情况共同评价。确认为医方过错者扣2分/例；服务态度差等导致的纠纷扣1分/例医德医风6党办根据科室医德医风工作情况评价。评价结果每月由党办报医务科培训学习2科室成立考核领导小组，有培训计划，有培训考核登记，每月定期组织业务学习。无组织或无计划或无登记表此项不得分，违反医院相关培训制度、规定、每次扣1分、业务学习缺1次扣0.5分质量指标40按要求完成主要医疗质量指标。评价主要医疗质量指标完成情况（见附件）注：1、根据考核评分标准，每月进行一次大检查，其评分