课件化脓性脑膜炎

1、1化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎Purulent Meningitis2概述概述定义定义：各种化脓性细菌引起的脑膜炎症：各种化脓性细菌引起的脑膜炎症临床特点临床特点：急性发热、惊厥、意识障碍、颅内压增高、脑膜刺激：急性发热、惊厥、意识障碍、颅内压增高、脑膜刺激征及脑脊液脓性改变征及脑脊液脓性改变 3致病菌和入侵途径致病菌和入侵途径最常见病原菌最常见病原菌：肺炎链球菌、脑膜炎球菌、流感嗜血杆菌肺炎链球菌、脑膜炎球菌、流感嗜血杆菌入侵途径入侵途径：l血行感染血行感染l邻近组织器官感染邻近组织器官感染l与颅腔存在直接通道与颅腔存在直接通道4临床表现临床表现感染中毒症状感染中毒症状：发热，皮肤瘀点瘀斑：发热

2、，皮肤瘀点瘀斑脑功能障碍症状脑功能障碍症状：意识改变或惊厥：意识改变或惊厥颅内压增高表现颅内压增高表现：头痛、呕吐，前囟饱满、：头痛、呕吐，前囟饱满、颅缝增宽、视乳头水肿颅缝增宽、视乳头水肿脑膜刺激征脑膜刺激征：颈项强直，：颈项强直，Kernig 征（征（+），），Brudzinski （+）5化脑不典型表现化脑不典型表现3个月以内小婴儿，临床表现不典型个月以内小婴儿，临床表现不典型：体温可高可低或不发热，甚至体温不升体温可高可低或不发热，甚至体温不升颅内压增高表现可不明显颅内压增高表现可不明显惊厥可不典型，多为微小发作惊厥可不典型，多为微小发作脑膜刺激征不明显脑膜刺激征不明显6诊断诊断病史病

3、史体格检查体格检查辅助检查辅助检查7体格检查体格检查一般情况一般情况：生命体征、神志：生命体征、神志皮肤皮肤：破溃感染、瘀斑瘀点破溃感染、瘀斑瘀点头颅头颅：前囟张力、头围、瞳孔：前囟张力、头围、瞳孔神经系统神经系统：脑膜刺激征，颅神经麻痹：脑膜刺激征，颅神经麻痹8辅助检查辅助检查实验室检查实验室检查影像学检查影像学检查9实验室检查实验室检查脑脊液脑脊液：确诊本病的重要依据确诊本病的重要依据 血培养血培养：帮助寻找致病菌：帮助寻找致病菌 皮肤瘀斑瘀点涂片皮肤瘀斑瘀点涂片：确诊脑膜炎双球菌：确诊脑膜炎双球菌血常规血常规：间接反映细菌感染：间接反映细菌感染血清降钙素原血清降钙素原：细菌感染的参考指标

4、：细菌感染的参考指标MRI增强显影显示脑膜强化增强显影显示脑膜强化影像学检查影像学检查11鉴别诊断鉴别诊断病原学鉴别病原学鉴别n 结核性脑膜炎结核性脑膜炎n 病毒性脑膜炎病毒性脑膜炎n 隐球菌性脑膜炎隐球菌性脑膜炎12鉴别诊断鉴别诊断症状鉴别症状鉴别n 热性惊厥热性惊厥n 脑脓肿脑脓肿n 颅内出血颅内出血n 肿瘤性脑膜炎肿瘤性脑膜炎13治疗治疗n 抗生素治疗抗生素治疗n 肾上腺皮质激素治疗肾上腺皮质激素治疗n 对症支持治疗对症支持治疗14抗生素治疗抗生素治疗用药原则用药原则 n 早期早期n 足量足量n 足疗程足疗程n 静脉用药静脉用药n 易通过血脑屏障药物易通过血脑屏障药物15病原不明病原不明

5、 n 首选头孢噻肟首选头孢噻肟（200mg/kgd）、头孢曲、头孢曲松松（l00mg/kgd）n 疗效不理想时可联用万古霉素疗效不理想时可联用万古霉素（60mg/ kgd）n 对对内酰胺类药物过敏者可改用氯霉素内酰胺类药物过敏者可改用氯霉素（l00mg/kgd）抗生素治疗抗生素治疗16抗生素治疗抗生素治疗病原明确病原明确 肺炎链球菌肺炎链球菌：青霉素：青霉素40万万60万万U/kgd脑膜炎球菌脑膜炎球菌：首选青霉素，剂量同前：首选青霉素，剂量同前少数耐青霉素者需选用前述第三代头孢菌素少数耐青霉素者需选用前述第三代头孢菌素17流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌：氨苄青霉素：氨苄青霉素200mg/kgd，耐

6、药者使用上述第三代头孢菌素联合美罗耐药者使用上述第三代头孢菌素联合美罗培南培南抗生素治疗抗生素治疗18抗生素治疗抗生素治疗抗生素疗程抗生素疗程：肺炎链球菌肺炎链球菌: :流感嗜血杆菌脑膜炎：流感嗜血杆菌脑膜炎：脑膜炎球菌：脑膜炎球菌：7天天 1014天天19抗生素治疗抗生素治疗抗生素疗程：抗生素疗程：金黄色葡萄球菌：金黄色葡萄球菌：10101414天天革兰阴性杆菌脑膜炎：革兰阴性杆菌脑膜炎：10101414天天若有并发症或经过不正规治疗的患者，还应若有并发症或经过不正规治疗的患者，还应适当延长疗程适当延长疗程20肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素机制机制：抑制炎症因子产生、降低血管通透：抑制炎症因子

7、产生、降低血管通透性、减轻脑水肿性、减轻脑水肿用法用法：地塞米松地塞米松0.6mg/（kgd），分分4次静次静脉注射，一般连续用脉注射，一般连续用23天强调强调：在首剂抗生素应用之前或应用同时在首剂抗生素应用之前或应用同时使用使用21对症支持治疗对症支持治疗严密监测生命体征严密监测生命体征及时处理颅内高压及时处理颅内高压, ,预防脑疝发生预防脑疝发生控制惊厥发作控制惊厥发作维持体内水电解质和酸碱平衡维持体内水电解质和酸碱平衡22并发症并发症硬脑膜下积液硬脑膜下积液 脑室管膜炎脑室管膜炎抗利尿激素异常分泌综合征抗利尿激素异常分泌综合征脑积水脑积水 各种神经功能障碍各种神经功能障碍23硬脑膜下积液

8、硬脑膜下积液发生率发生率：约：约3060好发年龄好发年龄：1岁以内婴儿岁以内婴儿病原菌病原菌：流感嗜血杆菌脑膜炎、肺炎链：流感嗜血杆菌脑膜炎、肺炎链球菌较多球菌较多发病机制发病机制：桥静脉炎性栓塞及血管通透：桥静脉炎性栓塞及血管通透性增加性增加24硬膜下积液硬膜下积液治疗治疗4872h后体温不退或热退数后体温不退或热退数日后复升日后复升治疗治疗4872h后出现进行性前囟饱后出现进行性前囟饱满、颅缝分离、头围增大、呕吐、满、颅缝分离、头围增大、呕吐、惊厥、意识障碍等惊厥、意识障碍等25硬膜下积液硬膜下积液 颅骨透光检查（颅骨透照试验）阳颅骨透光检查（颅骨透照试验）阳性性 硬膜下穿刺放液，积液大于

9、硬膜下穿刺放液，积液大于2ml，蛋，蛋白质定量白质定量 0.4gL CT 、MRI 检查见硬膜下积液特征检查见硬膜下积液特征26硬膜下积液硬膜下积液27脑室管膜炎脑室管膜炎 临床表现临床表现：持续发热，惊厥频繁、颅内压持续发热，惊厥频繁、颅内压增高、意识障碍、感染中毒症状重增高、意识障碍、感染中毒症状重 诊断诊断：（1）脑室穿刺：白细胞数）脑室穿刺：白细胞数 50106L、糖、糖 400mgL（2）CT、MRI检查：脑室稍扩大检查：脑室稍扩大28抗利尿激素异常分泌综合征抗利尿激素异常分泌综合征病因病因：炎症累及下丘脑和垂体后叶，导炎症累及下丘脑和垂体后叶，导致抗利尿激素不适当分泌致抗利尿激素不

10、适当分泌临床表现临床表现：低钠血症、血浆渗透压降低钠血症、血浆渗透压降低、脑水肿加重、低钠性惊厥、意识低、脑水肿加重、低钠性惊厥、意识碍、甚至昏迷碍、甚至昏迷29脑积水脑积水交通性脑积水交通性脑积水：脑室内：脑室内CSF通路阻塞通路阻塞非交通性脑积水非交通性脑积水：CSF吸收障碍吸收障碍临床表现临床表现：惊厥、头围增大、呕吐、：惊厥、头围增大、呕吐、烦躁不安，头皮静脉扩张烦躁不安，头皮静脉扩张30脑积水脑积水脑积水脑积水31并发症治疗并发症治疗n硬膜下积液硬膜下积液：穿刺放液，每次、每侧：穿刺放液，每次、每侧不超过不超过15ml15ml。个别迁延不愈者，需外。个别迁延不愈者，需外科手术引流科手

11、术引流n脑室管膜炎脑室管膜炎：选择合适抗生素鞘内注：选择合适抗生素鞘内注射或脑室内注入射或脑室内注入32n抗利尿激素异常分泌综合征抗利尿激素异常分泌综合征：适当：适当限制液体入量，低钠血症严重者酌情限制液体入量，低钠血症严重者酌情补充钠盐补充钠盐n脑积水脑积水：手术治疗：手术治疗并发症治疗并发症治疗33死亡率死亡率相关因素相关因素：n病原菌（肺炎球菌脑膜炎死亡率最高）病原菌（肺炎球菌脑膜炎死亡率最高）n年龄（年龄（6个月）个月）n脑脊液中细菌量脑脊液中细菌量n治疗前惊厥持续时间（治疗前惊厥持续时间（4天）天）n伴有昏迷或局灶性神经系统体征伴有昏迷或局灶性神经系统体征预后预后341. .化脓性脑

12、膜炎常见致病菌化脓性脑膜炎常见致病菌2. .致病菌入侵途径致病菌入侵途径3. .简述化脑典型临床表现简述化脑典型临床表现 4. .试述化脑不典型表现试述化脑不典型表现5. .诊断化脑的重要的实验室依据诊断化脑的重要的实验室依据6. .哪些脑膜炎需要与化脑鉴别，如何鉴别哪些脑膜炎需要与化脑鉴别，如何鉴别7. .化脑常见并发症化脑常见并发症思考题思考题358. .什么情况下考虑硬膜下积液的可能什么情况下考虑硬膜下积液的可能9. .化脑抗生素治疗的用药原则化脑抗生素治疗的用药原则10. .试述常见病原菌治疗的抗生素、剂量、疗程试述常见病原菌治疗的抗生素、剂量、疗程11. .试述硬膜下积液治疗的具体方

13、法试述硬膜下积液治疗的具体方法12. .目前已有哪些脑膜炎疫苗面世目前已有哪些脑膜炎疫苗面世13. .化脑死亡率相关因素有哪些化脑死亡率相关因素有哪些思考题思考题36概述概述定义定义：各种化脓性细菌引起的脑膜炎症：各种化脓性细菌引起的脑膜炎症临床特点临床特点：急性发热、惊厥、意识障碍、颅内压增高、脑膜刺激：急性发热、惊厥、意识障碍、颅内压增高、脑膜刺激征及脑脊液脓性改变征及脑脊液脓性改变 MRI增强显影显示脑膜强化增强显影显示脑膜强化影像学检查影像学检查38治疗治疗n 抗生素治疗抗生素治疗n 肾上腺皮质激素治疗肾上腺皮质激素治疗n 对症支持治疗对症支持治疗39硬膜下积液硬膜下积液治疗治疗4872h后体温不退或热退数后体温不退或热退数日后复升日后复升治疗治疗4872h后出现进行性前囟饱后出现进行性前囟饱满、颅缝分离、头围增大、呕吐、满、颅缝分离、头围增大、呕吐、惊厥、意识障碍等惊厥、意识障碍等40脑室管膜炎脑室管膜炎 临床表现临床表现：持续发热，惊厥频繁、颅内压持续发热，惊厥频繁、颅内压增高、意识障碍、感染中毒症状重增高、意识障碍、感染中毒症状重 诊断诊断：（1）脑室穿