蛛网膜下腔出血

1、蛛网膜下腔出血的蛛网膜下腔出血的诊断与治疗诊断与治疗 脑血管疾病概述脑血管疾病概述 脑血管疾病是指脑血管病变所引起的脑功能障碍，大致分为缺血性和出血性两大类。常见的缺血性脑血管疾病为脑栓塞、脑血栓形成；出血性脑血管疾病为脑出血、蛛网膜下腔出血。 脑血管疾病的发病率、致死率、至残率均高，与心血管疾病、恶性肿瘤构成人类的三大致死病因，其中脑血管疾病在人口死因顺序中居第1、2位，随着社会的进步和人民生活水平的提高以及人口的老龄化趋势，脑血管疾病发病率明显增加，发病的年龄有提前的趋势。就我院近几年收治的住院病人中脑血管疾病的患者约占20%-30%，较前几年有明显得增高趋势。蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血

2、通常为脑底部或脑表面的病变血管（动脉瘤或动静脉畸形）破裂，血液直接流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征，约占急性脑卒中的10%左右，占出血性卒中的脑、脊髓被膜解剖结构脑、脊髓被膜解剖结构: 脑和脊髓的外面包有三层被膜，由外向内依次为硬膜、蛛网膜、软膜。 硬膜厚而坚韧。蛛网膜薄而透明、紧邻硬膜。软膜富有血管和神经，紧贴脑和脊髓的表面并伸入其沟裂内。蛛网膜与软膜之间有许多小纤维束相连。脑和脊髓的三层被膜在枕骨大孔处互相移行。 蛛网膜与软膜之间的间隙，叫蛛网膜下腔，腔隙内含有脑脊液。 自发性蛛网膜下腔出血(SAH) 动脉瘤&脑动静脉畸形破裂, 血液直接流入 蛛网膜下腔 继发性SAH 脑实质&a

3、mp;脑室出血外伤性硬膜下&硬膜外 出血流入蛛网膜下腔分类 SAH约占急性脑卒中的10% SAH占出血性卒中的20% 粟粒样动脉瘤粟粒样动脉瘤: 约占75%, 年发病率6/10万动静脉畸形动静脉畸形: 约占10%, 多见于青年人 90%以上位于幕上, 大脑中动脉区常见梭形动脉瘤梭形动脉瘤: 高血压动脉粥样硬化所致Moyamoya病病(脑底异常血管网脑底异常血管网): 占儿童SAH的20%其他其他: 霉菌性动脉瘤颅内肿瘤垂体卒中脑血管炎血液病&凝血障碍疾病颅内静脉血栓抗凝治疗并发症等原因不明占10% 病因&发病机制1. 病因 粟粒样动脉瘤+ 可能与遗传有关+ 尸解发现约8

4、0%患者Willis环动脉壁弹力层&中膜发育异常+ 受动脉粥样硬化高血压血涡流冲击影响 动脉壁向外膨胀突出,形成囊状动脉瘤+ 动脉瘤直径57mm易出血, 120mmHg或收缩压180mmHg,可在密切检测血压下使用短效降压药物,保持血压稳定在正常或起病前水平.可用钙离子通道阻滞剂、受体阻滞剂或ACEI类等。避免突然将血压降的太低。n 高血压伴癫痫发作增加动脉瘤破裂风险n 预防用抗癫痫药如苯妥英钠300 mg/d 治疗1. 内科治疗 (4) 防治脑动脉痉挛及脑缺血：a.维持正常血容量和血压，避免过度脱水。在动脉瘤处理后，血压偏低者应首先祛除诱因，如减少或停用脱水和降压药物；亦可扩容升压，

5、必要时使用升压药物如多巴胺静滴.血压偏高者给予降压治疗.b.早期应用钙通道拮抗剂 尼莫地平(Nimotop)4060mg/d, p.o,每日4-6次,共服21天，有报道可用到6-8周.必要时可静脉使用尼莫通10mg/d,6h内缓慢静滴,7-14日为一疗程.c.早期手术 通过去除动脉瘤,移除血凝块,避免了血凝块释放动脉痉挛的物质,从而防止脑动脉痉挛治疗1. 内科治疗 (5) 脑脊液置换疗法 缓慢放出血性CSF, 每次1020m1, 2次/wn 减少迟发性血管痉挛正常颅压脑积水发生 注意诱发脑疝颅内感染再出血风险 严格掌握适应证, 并密切观察 治疗1. 内科治疗 动脉瘤的消除是防止动脉瘤性SAH再

6、出血最好的方法。诊断为SAH出血后应请脑外科会诊，确定有无手术指针。可选择动脉瘤颈夹闭术、动脉瘤切除术等。患者意识状态与预后密切相关 手术最适时机选择仍有争议,早期或晚期病情稳定后手术何者更好尚无充分的研究证据,目前主张早期手术+Hunt & Hess分级法确定手术时机&判定预后 (表8-6)完全清醒(Hunt分级级)&轻度意识模糊 (级)手术能改善临床转归昏睡(级)&昏迷(级)不能获益,不推荐手术治疗2. 手术治疗 表8-6 动脉瘤性SAH患者Hunt-Hess临床分级级级别别意识水平意识水平伴随临床表现伴随临床表现手术指征手术指征0级正常未破裂动脉瘤正常无或

7、轻微头痛和颈强有正常中度头痛和颈强，有些病例有轻微神经功能缺损(如脑神经麻痹)有模糊状态有些病例有局灶性神经功能缺损有昏睡有些病例有局灶性神经功能缺损无昏迷有些病例有去脑强直状态无治疗2. 手术治疗 SAH预后与病因年龄动脉瘤部位&瘤体大小出血量血压增高&波动合并症及时手术疗有关,10%-50%的SAH死于首次发作, 满5年的生存率为50%-85%.经检查发现为颅内动脉瘤、动静脉血管畸形的预后为差，不能找到原因的SAH预后为好。原因不明的SAH的远期预后研究，高血压组的生存率明显底于正常血压组。预后渡过首次SAH发作的病人，5%-30%发生第二次SAH，死亡率达到30%-60%

8、。1/3以上的复发存活者会第三次发作。复发SAH的死亡率和再出血率都高于首次发作。颅内动脉瘤于破裂后2周内再破裂的危险最大。但也有迟至1520年复发的。预 后预后n 预后差见于: 发病时意识模糊&昏迷高龄 收缩压高出血量大 大脑前A&椎-基底A大动脉瘤n动脉瘤性SAH死亡率高 约12%患者到达医院前死亡 20%死于入院后,2/3的患者可存活 半数存活者遗留永久残疾, 常见认知功能障碍 未经外科治疗约20%死于再出血 死亡多在出血后最初数日n 90%的颅内动静脉畸形(AVM)破裂患者可恢复, 再出血风险小 预后SAH脑血栓形成脑栓塞脑出血脑出血发病年龄各年龄均见、以青壮年多见老年人（60岁以上）多见青壮年多见50岁65岁多见常见病因动脉瘤（先天性、动脉硬化性）、血管畸形动脉粥样硬化各种心脏病高血压、脑动脉粥样硬化起病状态多在动态（激动）时多在静态时不定、由静到动时多在动态时起病缓急急骤（以分计）较缓（以时、日计）最急（以秒、分计）急（以分、时计）意识障碍少见，短暂无或轻度少见，短暂多见持续性昏迷血压正常或增高多正常明显增高通常显著增高头痛极常见，剧烈多见少有常见，较剧烈呕吐最多见少见少见多见瞳孔多