骨关节炎治疗的演变研究

1、骨关节炎（骨关节炎（Osteoarthritis)Osteoarthritis)中年以后的慢性、变性性关节疾病中年以后的慢性、变性性关节疾病多累及负重关节多累及负重关节临床特点：关节疼痛、变形和活动受限临床特点：关节疼痛、变形和活动受限病理变化：软骨、软骨下骨板、滑膜等病理变化：软骨、软骨下骨板、滑膜等 软骨破坏、软骨下硬化、囊性变、代软骨破坏、软骨下硬化、囊性变、代谢谢 性骨赘形成性骨赘形成流行病学流行病学 OAOA发病率最高，未得到应有重发病率最高，未得到应有重视视 最常见的慢性关节疾病最常见的慢性关节疾病 患病率不断增加：患病率不断增加： 人口不断老化人口不断老化 肥胖问题日益突出肥胖问

2、题日益突出 Arthritis Res Ther 2008, 10: R17.流行病学特征流行病学特征职业职业矿工：髋和脊柱矿工：髋和脊柱拳击手：掌指关节拳击手：掌指关节芭蕾舞演员：踝关节芭蕾舞演员：踝关节篮球运动员：膝关节篮球运动员：膝关节流行病学特征流行病学特征区域、生活方式区域、生活方式中国的北方比南方的发病率明显高中国的北方比南方的发病率明显高旧中国的旧中国的OAOA发病率明显低，分析原因发病率明显低，分析原因与低糖饮食有关与低糖饮食有关肥胖患者的肥胖患者的OAOA发病率为发病率为12%12%43%43%3737岁时超重岁时超重20%20%的男性，的男性，OAOA的发生率的发生率增加增

3、加1.51.5倍，女性则增加倍，女性则增加2.12.1倍倍目前存在的问题目前存在的问题确诊往往太晚，以致丧失治疗时机确诊往往太晚，以致丧失治疗时机缺乏临床与生物学标记缺乏临床与生物学标记需要治疗的特征包括疼痛与功能障碍需要治疗的特征包括疼痛与功能障碍 无痛无痛 无功能障碍无功能障碍 无结构破坏无结构破坏观念的转变观念的转变过去过去 OA OA是退行性疾病，没什么办法是退行性疾病，没什么办法现在现在 OA OA是一个可以控制和治疗的疾病是一个可以控制和治疗的疾病 过去的过去的6060年中，年中，OAOA领域内最大的变化，就是态度的变化，而不是知识的变化。领域内最大的变化，就是态度的变化，而不是知

4、识的变化。既往的检测方法既往的检测方法:X-RAY:X-RAY最明显的病理特征就是最明显的病理特征就是“局部区域的软骨破损局部区域的软骨破损”- -X-X片上关节间隙的缩窄。片上关节间隙的缩窄。既往的检测方法既往的检测方法: :大体解剖大体解剖 形态改变：形态改变：失去均一性、失去均一性、变薄、糜烂、凹陷、裂开、变薄、糜烂、凹陷、裂开、溃疡、软骨下骨皮质裸露、溃疡、软骨下骨皮质裸露、骨赘骨赘 关节软骨的破坏关节软骨的破坏新手段：新手段：MRIMRI OAOA患者普遍存在滑膜炎症患者普遍存在滑膜炎症 钆加强的钆加强的MRIMRI显示：滑膜增厚的体积与显示：滑膜增厚的体积与OAOA的严重的严重程度

5、成正比程度成正比新手段新手段:关节镜技术的发展关节镜技术的发展 可以非常直观的看见可以非常直观的看见OAOA患者关节内炎症的患者关节内炎症的存在。存在。 有文献证明：超过有文献证明：超过50%50%的的OAOA患者存在滑膜炎患者存在滑膜炎和局部增生，而这些和局部增生，而这些病人却没有临床炎症病人却没有临床炎症急性期的症状。急性期的症状。新手段：分子生物学新手段：分子生物学 OAOA滑膜炎有大量炎症因子的分泌滑膜炎有大量炎症因子的分泌骨关节炎概念的改变骨关节炎概念的改变“退行性关节病退行性关节病”无法解释的问题无法解释的问题临床体征（肿胀、积液、晨僵）临床体征（肿胀、积液、晨僵）-存在滑膜炎存在

6、滑膜炎软骨没有神经末梢，疼痛的感觉来自软骨没有神经末梢，疼痛的感觉来自哪里哪里 OAOA不再仅仅是一个软骨的疾病，而是不再仅仅是一个软骨的疾病，而是一个累及整个关节的疾病，包括软骨一个累及整个关节的疾病，包括软骨下骨、关节囊、滑膜和关节周围肌肉。下骨、关节囊、滑膜和关节周围肌肉。OAOA是一个炎症性的疾病是一个炎症性的疾病退行性关节病骨关节炎治疗治疗-强调个体化强调个体化非药物性：病人教育非药物性：病人教育 个性化功能锻炼方案个性化功能锻炼方案 超重或肥胖时减轻体超重或肥胖时减轻体重重 理疗理疗 职业治疗职业治疗药物治疗药物治疗外科治疗外科治疗治疗目的治疗目的降低疼痛的程度降低疼痛的程度减轻炎

7、症的水平减轻炎症的水平改善关节的功能改善关节的功能减轻关节软骨的降解减轻关节软骨的降解骨关节炎的目标骨关节炎的目标ACR Subcomittee on OA GuidelinesOAOA药物治疗现状药物治疗现状目前目前OAOA药物治疗主要建立在使用镇痛药、药物治疗主要建立在使用镇痛药、非甾体抗炎药等的基础上。非甾体抗炎药等的基础上。尽管研究已经证明尽管研究已经证明NSAIDsNSAIDs缓解缓解OAOA症状的症状的有效性，但尚无人证实它们对有效性，但尚无人证实它们对OAOA进程有进程有好的作用。好的作用。关于关于DMOADDMOAD药物的研究仍在进行中。药物的研究仍在进行中。DMOADDMOA

8、D改变病情类药物改变病情类药物 D Disease-isease-M Modifying odifying O OA A D Drugsrugs此类药物的主要作用：此类药物的主要作用： 延缓疾病的进程延缓疾病的进程 阻止关节结构的损伤阻止关节结构的损伤此类药物的次要作用：此类药物的次要作用： 减轻患者的症状（疼痛）减轻患者的症状（疼痛）已出现的已出现的DMOADDMOAD药物药物双醋瑞因（安必丁）双醋瑞因（安必丁）氨基葡萄糖（软骨保护剂？）氨基葡萄糖（软骨保护剂？）硫酸软骨素硫酸软骨素透明质酸透明质酸文献解读文献解读Lancet 2011; 377: 211526Lancet 2011; 37

9、7: 211526 Osteoarthritis: an update with relevance for clinical Osteoarthritis: an update with relevance for clinical practicepractice Johannes W J Bijlsma, Francis Berenbaum, Floris P J G Johannes W J Bijlsma, Francis Berenbaum, Floris P J G LafeberLafeber 大多数发表的文献显示大多数发表的文献显示硫酸氨基葡萄糖硫酸氨基葡萄糖对疼痛具有一定的

10、疗效，效应值对疼痛具有一定的疗效，效应值（effect sizeeffect size）在）在0.30-0.870.30-0.87之间，但是硫酸氨基葡萄糖对于改善关之间，但是硫酸氨基葡萄糖对于改善关节功能方面没有任何作用，在结构调节方面也存在严重的争议。硫酸氨基节功能方面没有任何作用，在结构调节方面也存在严重的争议。硫酸氨基葡萄糖对骨关节炎是否有效，仍然是不确定的。葡萄糖对骨关节炎是否有效，仍然是不确定的。 在美国，在美国，盐酸氨基葡萄糖盐酸氨基葡萄糖已经被证明是无效的。已经被证明是无效的。2012 ACR2012 ACR指南（美国风湿病学会）指南（美国风湿病学会） 不建议使用以下药物：硫酸软

11、骨素硫酸氨基葡萄糖AAOSAAOS膝关节骨关节炎询证医学指南（膝关节骨关节炎询证医学指南（20132013版）版） 对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们不建议使用氨基葡萄糖和软骨素。对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们不建议使用氨基葡萄糖和软骨素。 推荐等级：虽然我们没有进行有害性分析，但我们仍然强烈推荐。推荐等级：虽然我们没有进行有害性分析，但我们仍然强烈推荐。 含义：除非出现一个明确且令人信服的替代方案，临床医生应遵循该项建议。含义：除非出现一个明确且令人信服的替代方案，临床医生应遵循该项建议。AAOSAAOS膝关节骨关节炎询证医学指南（膝关节骨关节炎询证医学指南（20132013版）版） 对

12、于症状性膝关节骨关节炎患者，我们不建议使用透明质酸。对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们不建议使用透明质酸。 推荐等级：尽管没有进行有害性分析，本指南仍然强烈推荐。推荐等级：尽管没有进行有害性分析，本指南仍然强烈推荐。 含义：除非出现一个明确且令人信服的替代方案，临床医生应遵循该项建议。含义：除非出现一个明确且令人信服的替代方案，临床医生应遵循该项建议。 20132013版指南与版指南与20082008版最大的区别在于不支持使用粘度补充剂治疗膝关节骨关节版最大的区别在于不支持使用粘度补充剂治疗膝关节骨关节炎。炎。20082008版中认为透明质酸治疗疗效不确定，新版则强烈不建议使用透明质酸。版中认

13、为透明质酸治疗疗效不确定，新版则强烈不建议使用透明质酸。该条建议对临床治疗带来的很大理念冲击，但循证医学证据并不支持黏弹性补该条建议对临床治疗带来的很大理念冲击，但循证医学证据并不支持黏弹性补充疗法。充疗法。AAOSAAOS膝关节骨关节炎询证医学指南（膝关节骨关节炎询证医学指南（20132013版）版） 对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们既不赞成也不反对他们使用关节腔内注射糖皮对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们既不赞成也不反对他们使用关节腔内注射糖皮质激素质激素 推荐等级：不确定推荐等级：不确定 含义：医生应根据自己经验决定是否采用这种结果含义：医生应根据自己经验决定是否采用这种结果“不确定不

14、确定”的治疗，但应时刻关注的治疗，但应时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究以帮助临床决策。患者的意愿是决定治疗的关键因素。评估这类治疗损益比的最新研究以帮助临床决策。患者的意愿是决定治疗的关键因素。AAOSAAOS膝关节骨关节炎询证医学指南（膝关节骨关节炎询证医学指南（20132013版）版） 对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们不建议使用针灸疗法。对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们不建议使用针灸疗法。 推荐等级：虽然我们没有进行有害性分析，但我们仍然强烈推荐。推荐等级：虽然我们没有进行有害性分析，但我们仍然强烈推荐。 含义：除非出现一个明确且令人信服的替代方案，临床医生应遵循该项建议。含义：除

15、非出现一个明确且令人信服的替代方案，临床医生应遵循该项建议。AAOSAAOS膝关节骨关节炎询证医学指南（膝关节骨关节炎询证医学指南（20132013版）版） 对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们既不赞成也不反对他们使用物理疗法（包括对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们既不赞成也不反对他们使用物理疗法（包括电刺激疗法）。电刺激疗法）。 推荐等级：不确定推荐等级：不确定 含义：医生应根据自己经验决定是否采用这种结果含义：医生应根据自己经验决定是否采用这种结果“不确定不确定”的治疗，但应时刻关的治疗，但应时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究以帮助临床决策。患者的意愿是决定治疗的关键注评估这类治疗损益比的

16、最新研究以帮助临床决策。患者的意愿是决定治疗的关键因素。因素。AAOSAAOS膝关节骨关节炎询证医学指南（膝关节骨关节炎询证医学指南（20132013版）版） 对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们既不赞成也不反对他们使用按摩治疗。对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们既不赞成也不反对他们使用按摩治疗。 推荐等级：不确定推荐等级：不确定 含义：医生应根据自己经验决定是否采用这种结果含义：医生应根据自己经验决定是否采用这种结果“不确定不确定”的治疗，但应时刻关的治疗，但应时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究以帮助临床决策。患者的意愿是决定治疗的关键注评估这类治疗损益比的最新研究以帮助临床决策。患者的意愿

17、是决定治疗的关键因素。因素。AAOSAAOS膝关节骨关节炎询证医学指南（膝关节骨关节炎询证医学指南（20132013版）版） 对于症状性膝关节骨关节炎患者，不建议使用注射器灌洗治疗。对于症状性膝关节骨关节炎患者，不建议使用注射器灌洗治疗。 推荐等级：中度推荐推荐等级：中度推荐 含义：临床医生应该遵循该项建议，但如果有其他方法符合患者偏好，可以适当含义：临床医生应该遵循该项建议，但如果有其他方法符合患者偏好，可以适当调整治疗方案。调整治疗方案。AAOSAAOS膝关节骨关节炎询证医学指南（膝关节骨关节炎询证医学指南（20132013版）版） 对于主要诊断为症状性膝关节骨关节炎患者，我们不建议使用关

18、节镜下灌洗和对于主要诊断为症状性膝关节骨关节炎患者，我们不建议使用关节镜下灌洗和/ /或清理术。或清理术。 推荐等级：尽管没有进行有害性分析，本指南仍然强烈推荐。推荐等级：尽管没有进行有害性分析，本指南仍然强烈推荐。 含义：除非出现一个明确且令人信服的替代方案，临床医生应遵循该项建议。含义：除非出现一个明确且令人信服的替代方案，临床医生应遵循该项建议。双醋瑞因双醋瑞因 IL-1IL-1的抑制剂的抑制剂 被收录被收录 EULAREULAR骨关节炎指南骨关节炎指南20032003、20042004年版年版 中华医学会风湿病分会制定骨关节炎指南中华医学会风湿病分会制定骨关节炎指南20032003年版

19、、年版、20102010年版年版 中华医学会骨科分会制定中国骨关节炎专家诊治指南中华医学会骨科分会制定中国骨关节炎专家诊治指南20072007年版年版 国际骨关节炎研究学会国际骨关节炎研究学会20122012年制定膝、髋关节年制定膝、髋关节OAOA的管理共的管理共识识 没有在美国注册和销售，因此没有在美国注册和销售，因此ACRACR和和AAOSAAOS未提及未提及 双醋瑞因是目前证据最充分的双醋瑞因是目前证据最充分的DMOADDMOAD药物药物 改善症状作用改善症状作用 减轻疼痛，改善关节功能减轻疼痛，改善关节功能 结构调节作用结构调节作用 是目前唯一被证实在髋关节炎中具有结构调是目前唯一被证

20、实在髋关节炎中具有结构调 节的药物节的药物 延缓病程作用延缓病程作用 双醋瑞因长期服用是安全的双醋瑞因长期服用是安全的雷奈酸锶雷奈酸锶 该药的第该药的第1 1个适应症是绝经后骨质疏松症个适应症是绝经后骨质疏松症 大规模临床试验证实雷奈酸锶具有软骨保护作用大规模临床试验证实雷奈酸锶具有软骨保护作用 雷奈酸锶可刺激软骨细胞产生软骨基质，促进软雷奈酸锶可刺激软骨细胞产生软骨基质，促进软骨形成。骨形成。 雷奈酸锶可通过调节骨转换而发挥软骨保护作用。雷奈酸锶可通过调节骨转换而发挥软骨保护作用。 雷奈酸锶可调节大鼠骨髓间充质干细胞向成骨细雷奈酸锶可调节大鼠骨髓间充质干细胞向成骨细胞分化。胞分化。 上述研究

21、均证实雷奈酸锶具有软骨保护作用，具上述研究均证实雷奈酸锶具有软骨保护作用，具备备DMOADDMOAD的特点，可能成为全球第一个被批准的的特点，可能成为全球第一个被批准的DMOADDMOAD药物。药物。一些具备一些具备DMOADDMOAD特点的候选药物正在研究特点的候选药物正在研究之中之中 TD-198946TD-198946，具有强大的成软骨活性，具有强大的成软骨活性 小分子物质小分子物质KartogeninKartogenin可治疗软骨退化可治疗软骨退化人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，

22、培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。流行病学特征流行病学特征职业职业矿工：髋和脊柱矿工：髋和脊柱拳击手：掌指关节拳击手：掌指关节芭蕾舞演员：踝关节芭蕾舞演员：踝关节篮球运动员：膝关节篮球运动员：膝关节流行病学特征流行病学特征区域、生活方式区域、生活方式中国的北方比南方的发病率明显高中国的北方比南方的发病率明显高旧中国的旧中国的OAOA发病率明显低，分析原因发病率明显低，分析原因与低糖饮食有关与低糖饮食有关肥胖患者的肥胖患者的OAOA发病率为发病率为12%12%43%43%3737岁时超重岁时超重20%20%的男性，的男性，OAOA的发生率的发生率增加增加1.51.5倍，女性则增加倍，女性则增加2.12.1倍倍治疗治疗-强调个体化强调个体化非药物性：病人教育非药物性：病人教育 个性化功能锻炼方案个性化功能锻炼方案 超重或肥胖时减轻体超重或肥胖时减轻体重重 理疗理疗 职业治疗职业治疗药物治疗药物治疗外科治疗外科治疗AAOSAAOS膝关节骨关节炎询证医学指