第七神经病学—中枢神经系统感染性疾病PPT学习教案

1、会计学1第七神经病学第七神经病学中枢神经系统感染性疾中枢神经系统感染性疾病病东平县人民医院神经内科 冯复利第1页/共188页第一节 病毒感染性疾病 第七节 艾滋病所致神经系统障碍 第二节 细菌感染性疾病 第五节 螺旋体感染性疾病 第四节 朊蛋白病 第六节 脑寄生虫病 第三节 新型隐球菌脑膜炎 第2页/共188页病毒、细菌、真菌、螺旋体、寄生虫、立克次体和朊蛋白等 病原体 概 述 概念第3页/共188页根据发病病程 急性亚急性慢性脑炎脊髓炎脑脊髓炎 脑膜炎脊膜炎脑脊膜炎脑膜脑炎 根据感染部位 概 述 临床分类 第4页/共188页血行感染直接感染 穿透性颅外伤或邻近组织感染后病原体蔓延进入颅内神经

2、干逆行感染： 嗜神经病毒(neurotropic virus) 如单纯疱疹病毒、狂犬病概 述 感染途径 第5页/共188页 第一节 病毒感染性疾病 单纯疱疹病毒性脑炎 病毒性脑膜炎 其他病毒感染性脑病或脑炎 第6页/共188页病毒感染性疾病 概念第7页/共188页病毒感染性疾病 共同临床特点 第8页/共188页单纯疱疹病毒性脑炎(Herpes Simplex Virus Encephalitis, HSE)由单纯疱疹病毒（ Herpes Simplex Virus Encephalitis, HSE ）感染引起的一种急性CNS感染性疾病，又称急性坏死性脑炎。发病在季节、性别、年龄上无差异常累及

3、颞叶、额叶及边缘系统，引起脑组织出血性坏死和（或）变态反应性脑损害一、单纯疱疹病毒性脑炎 概念第9页/共188页一、单纯疱疹病毒性脑炎 病因&发病机制 第10页/共188页主要传染源： 患者 健康带毒者主要传播途径： 密切接触 性接触HSV-嗜神经DNA病毒。（2种血清型）HSV-I感染成人HSV-II感染性器官一、单纯疱疹病毒性脑炎 病因&发病机制 第11页/共188页脑组织水肿、软化、 出血、坏死， 呈弥漫性非对称性出血(常累及颞叶内侧&额叶下部)一、单纯疱疹病毒性脑炎 病 理第12页/共188页大量淋巴细胞浸润形成袖套状神经元&胶质细胞核内可见Cowdry

4、 A型（嗜酸性）包涵体一、单纯疱疹病毒性脑炎 病 理 第13页/共188页1.发病年龄无特异性，约2/3在40岁以上前驱期：头痛、全身不适等；常急性起病 ；约1/4口唇疱疹病史；发热体温可达38.440.0 一、单纯疱疹病毒性脑炎 临床表现 第14页/共188页2.常见症状头痛、呕吐、轻度意识障碍1/3可有癫痫发作精神症状等3.病情迅速进展，重症者因脑疝死亡一、单纯疱疹病毒性脑炎 临床表现 第15页/共188页1.血常规：白细胞数计数轻度增高 一、单纯疱疹病毒性脑炎 辅助检查第16页/共188页额颞叶病灶，T1WI低信号、T2WI高信号病灶CT：局灶性低密度区，散布点状高密度 (颞叶常见)一、

5、单纯疱疹病毒性脑炎 辅助检查第17页/共188页压力正常或轻度增高有核细胞数，淋巴为主可有红细胞数增多蛋白质轻中度增高，糖、氯化物正常一、单纯疱疹病毒性脑炎 辅助检查常规检查 第18页/共188页一、单纯疱疹病毒性脑炎 辅助检查第19页/共188页疱疹史上呼吸道感染症状精神行为异常、抽搐、意识障碍、局灶神经系统损害CSF红、白细胞数增多，糖、氯正常EEG以颞、额区损害为主头颅CT/MRI颞叶局灶性出血性脑软化灶特异性抗病毒药物治疗有效一、单纯疱疹病毒性脑炎 诊 断 1.诊断依据 第20页/共188页一、单纯疱疹病毒性脑炎 诊 断 第21页/共188页带状疱疹 病毒性脑炎 肠道病毒性脑炎 巨细胞

6、 病毒性脑炎 急性播散性 脑脊髓炎 一、单纯疱疹病毒性脑炎 鉴别诊断 第22页/共188页一、单纯疱疹病毒性脑炎 治 疗 第23页/共188页一、单纯疱疹病毒性脑炎 治 疗 第24页/共188页一、单纯疱疹病毒性脑炎 预 后 第25页/共188页二、病毒性脑膜炎 概 念 病毒性脑膜炎（viral meningitis） 第26页/共188页二、病毒性脑膜炎 病因&发病机制 第27页/共188页二、病毒性脑膜炎 病理 第28页/共188页夏秋季高发，儿童多见，急性起病全身中毒症状可有脑膜刺激征病程1 2周或更长临床表现因人不同二、病毒性脑膜炎 临床表现 第29页/共188页二、病毒性脑膜

7、炎 辅助检查 第30页/共188页二、病毒性脑膜炎 诊 断治 疗第31页/共188页三、其他-进行性多灶性白质脑病概 念 进行性多灶性白质脑病（progressive multifocal leucoencephalopathy，PML）第32页/共188页三、其他-进行性多灶性白质脑病病 理 第33页/共188页三、其他-进行性多灶性白质脑病临床表现 第34页/共188页三、其他-进行性多灶性白质脑病辅助检查 第35页/共188页三、其他-进行性多灶性白质脑病治疗及预后 第36页/共188页麻疹病毒三、其他-亚急性硬化性全脑炎概 念 亚急性硬化性全脑炎（subacute sclerosing

8、 panencephalitis，SSPE） 第37页/共188页三、其他-亚急性硬化性全脑炎病 因 第38页/共188页1.早期：认知和行为改变2.运动障碍期3.强直期三、其他-亚急性硬化性全脑炎临床表现 第39页/共188页三、其他-亚急性硬化性全脑炎辅助检查 第40页/共188页三、其他-亚急性硬化性全脑炎治疗及预后 第41页/共188页三、其他-进行性风疹全脑炎概 念 进行性风疹全脑炎（progressive rubella panencephalitis，PRP） 第42页/共188页三、其他-进行性风疹全脑炎临床表现 第43页/共188页三、其他-进行性风疹全脑炎辅助检查 第44页

9、/共188页三、其他-进行性风疹全脑炎治疗及预后 第45页/共188页第二节 细菌感染性疾病第46页/共188页 由于各种细菌侵害神经系统所致的炎症性疾病称为神经系统细菌感染。 细菌感染性疾病 概 念 第47页/共188页一、化脓性脑膜炎 概 念 化脓性脑膜炎（purulent meningitis） 第48页/共188页一、化脓性脑膜炎 病因&发病机制 第49页/共188页蛛网膜下腔充满脓性渗出物血管扩张充血蛛网膜下腔内有多量脓液堆积致大部分脑表面的沟回结构不清脑膜血管高度扩张充血一、化脓性脑膜炎 病 理 第50页/共188页1.感染症状2.脑膜刺激征3.颅内压增高4.局灶症状：偏瘫

10、、失语5.其他症状： 如：脑膜炎双球菌脑膜炎菌血症时出现 弥散性红色斑丘疹一、化脓性脑膜炎 临床表现 第51页/共188页2.脑脊液检查压力 ，外观浑浊 细胞计数 ，中性为主 蛋白，糖、氯化物 涂片G+阳性率60% 细菌培养阳性率80%以上 1.血常规：白细胞数增加，中性为主一、化脓性脑膜炎 辅助检查 第52页/共188页一、化脓性脑膜炎 辅助检查 第53页/共188页一、化脓性脑膜炎 诊 断 第54页/共188页病毒性 脑膜炎 隐球菌性 脑膜炎 结核性 脑膜炎 一、化脓性脑膜炎 鉴别诊断 第55页/共188页1.抗菌治疗原则：尽早使用抗生素确定病原菌之前使用广谱抗生素明确病原菌则选用敏感抗生

11、素一、化脓性脑膜炎 治 疗 第56页/共188页3.对症支持 脱水、退热、终止癫痫发作 一、化脓性脑膜炎 治 疗 第57页/共188页一、化脓性脑膜炎 预 后 第58页/共188页二、结核性脑膜炎 概 念 第59页/共188页二、结核性脑膜炎 病因&发病机制 第60页/共188页二、结核性脑膜炎 病 理 第61页/共188页2.脑膜刺激征和颅内压增高二、结核性脑膜炎 临床表现 第62页/共188页二、结核性脑膜炎 临床表现 第63页/共188页二、结核性脑膜炎 临床表现 第64页/共188页二、结核性脑膜炎 辅助检查 第65页/共188页结核性脑膜炎伴结核瘤CT增强二、结核性脑膜炎 辅

12、助检查 第66页/共188页二、结核性脑膜炎 诊断及鉴别诊断 第67页/共188页结核性脑膜炎国际专家共识（2009年） 各 种 标 准诊断评分临床标准最大分值=6症状持续时间5天4有结核的全身症状（以下一项或多项）：体重下降（儿童生长缓慢），盗汗，或持续咳嗽2周2过去1年内有肺结核接触史或结核菌素皮下试验阳性或-干扰素释放试验阳性（仅50%)1蛋白质 1g/L1脑脊液葡萄糖与血浆葡萄糖比例50%或脑脊液葡萄糖22mmol/L1脑影像学标准最大分值=6脑积水1脑膜强化2结核瘤2脑梗死1增强前颅底高信号2第69页/共188页其他部位结核的证据最大分值=4胸X片显示有活动性结核：肺结核征（2分）；

13、粟粒性结核（4分）2/4CT/MRI/超声在CNS外发现结核灶2痰，淋巴结，胃刷洗液，尿液，血培养显示抗酸染色阳性或结核分枝杆菌培养阳性4神经系统外结核菌核酸检测阳性4第70页/共188页排除诊断根据病人的年龄，免疫状态及地域分布应行相应的微生物学（染色、培养、核酸检测），血清学或病理学检查排除以下疾病：化脓性脑膜炎，隐球菌性脑膜炎，梅毒性脑膜炎,病毒性脑膜脑炎，脑型疟疾，寄生虫性或嗜酸性粒细胞脑膜炎（广东住血线虫, 棘颚口线虫, 弓蛔虫病,囊虫病）, 脑弓形虫病,细菌性脑脓肿，恶性肿瘤（淋巴瘤）第71页/共188页临床诊断标准：具备以下一项或多项脑膜炎的症状和体征：头痛，易激惹，呕吐，发热，

14、颈强直，抽搐，局灶性神经功能缺损，意识障碍，或倦怠结核性脑膜炎的分类：确诊的结核性脑膜炎（definite TBM） 病人应符合A或B的标准： A.符合临床标准，同时具备以下一项或多项： 1.脑脊液中查到抗酸杆菌 2.脑脊液结核菌培养阳性 3.或脑脊液结核菌核酸检测阳性 B.脑或脊髓中发现抗酸杆菌或结核性病理改变，同时有临床征象和相应的脑脊液改变，或尸检呈脑膜炎改变 结核性脑膜炎（2009年）的诊断标准第72页/共188页 结核性脑膜炎（2009年）的诊断标准很可能的结核性脑膜炎（probable TBM）符合临床标准，同时具备：1.临床评分10分（无脑影像学）2.或临床评分12分（有脑影像学

15、）3.脑脊液或脑影像学评分至少2分4.排除其他脑膜炎第73页/共188页 结核性脑膜炎（2009年）的诊断标准可能的结核性脑膜炎（possible TBM）符合临床标准，同时具备：1.临床评分69分（无脑影像学）2.或临床评分611分（有脑影像学）3.排除其他脑膜炎4.未行腰穿或脑影像学检查不得诊断或排除可能的结核性脑膜炎第74页/共188页 结核性脑膜炎（2009年）的诊断标准无结核性脑膜炎 已有其他疾病的诊断成立，无确诊的结核性脑膜炎或令人信服的二元疾病征象第75页/共188页二、结核性脑膜炎 鉴别诊断 第76页/共188页二、结核性脑膜炎 治 疗 原则：早期给药、合理选药、联合用药及系统

16、治疗临床症状、体征及实验室检查高度提示本病，即使抗酸染色阴性亦应立即开始抗结核治疗！第77页/共188页二、结核性脑膜炎 治 疗 第78页/共188页表10-1 主要的一线抗结核药物药 物成人日常用量儿童日用量用药途径用药时间异烟肼600mg, q. d1020mg/kg静脉及口服12年利福平450600mg, q.d1020mg/kg口服612月吡嗪酰胺500mg, t. i. d2030mg/kg口服23月乙胺丁醇750mg, q. d1520mg/kg口服23月链霉素750mg, q. d2030mg/kg肌注36月WHO建议：应至少选择三种药 联合治疗常用异烟肼利福平&吡嗪酰胺

17、可加用第4种药: 链霉素乙胺丁醇二、结核性脑膜炎 治 疗 第79页/共188页二、结核性脑膜炎 治 疗 第80页/共188页二、结核性脑膜炎 治 疗 第81页/共188页二、结核性脑膜炎 治 疗 第82页/共188页5.对症及全身支持，加强护理。二、结核性脑膜炎 治 疗 第83页/共188页二、结核性脑膜炎 预 后 第84页/共188页 第三节 新型隐球菌脑膜炎 第85页/共188页皮肤上呼吸道粘膜新型隐球菌最常见的神经系统真菌感染新型隐球菌脑膜炎 病因 & 发病机制 第86页/共188页 大 体 镜 下 新型隐球菌脑膜炎 病 理 第87页/共188页1.隐匿起病，缓慢进展，低热、头痛

18、并加重2.颈强和kernig征。可有精神症状，颅高压表现。颅神经受损症状新型隐球菌脑膜炎 临床表现 第88页/共188页 涂片墨汁染色检出隐球菌是确诊的依据 新型隐球菌脑膜炎 辅助检查 第89页/共188页新型隐球菌脑膜炎 诊 断 第90页/共188页 新型隐球菌脑膜炎 鉴别诊断 第91页/共188页1.抗真菌治疗两性霉素B-药效最强氟康唑对隐球菌脑膜炎有特效5-氟胞嘧啶与两性霉素B合用增强疗效2.对症及全身支持治疗新型隐球菌脑膜炎 治 疗 第92页/共188页新型隐球菌脑膜炎 预 后 第93页/共188页 第四节 朊蛋白病 第94页/共188页特征性病理学改变是脑的海绵状变性，故又称“海绵状

19、脑病”人畜共患、中枢神经系统慢性非炎症性致死性疾病PrP是具有传染性又缺乏核酸的非病毒性致病因子朊蛋白病（prion disease）是一类由具传染性的朊蛋白（prion protein，PrP）所致的中枢神经系统变性疾病 朊蛋白病 概 述 第95页/共188页朊蛋白病 概 述 第96页/共188页一、Creutzfeldt-Jakob病 概 述 第97页/共188页一、Creutzfeldt-Jakob病 病因及发病机制 第98页/共188页一、Creutzfeldt-Jakob病 病 理 第99页/共188页一、Creutzfeldt-Jakob病 临床表现 第100页/共188页一、Cr

20、eutzfeldt-Jakob病 临床表现 第101页/共188页一、Creutzfeldt-Jakob病 临床表现 第102页/共188页一、Creutzfeldt-Jakob病 辅助检查 第103页/共188页一、Creutzfeldt-Jakob病 辅助检查 第104页/共188页一、Creutzfeldt-Jakob病 诊断标准 第105页/共188页CJD的精神和智力下降 CJD的锥体外系损害 一、Creutzfeldt-Jakob病 鉴别诊断 第106页/共188页一、Creutzfeldt-Jakob病 治疗&预后 无特效治疗90%于病后1年内死亡第107页/共188页二

21、、其他人类朊蛋白病 一种以慢性进行性小脑共济失调、构音障碍和痴呆为主要表现的常染色体显性遗传朊蛋白病病理特点为大脑弥漫性prp淀粉样蛋白斑块，形态多样, 217亚型有大脑皮质出现海绵状变性（一）常染色体显性遗传朊蛋白病（ Gerstmann-Straussler- Scheinker，GSS) 第108页/共188页好发年龄1579岁脑电图检查有价值无特殊治疗，100%死亡，一般存活111年 二、其他人类朊蛋白病 （一） GSS病 第109页/共188页二、其他人类朊蛋白病 （二）Kuru病 第110页/共188页二、其他人类朊蛋白病 （二）Kuru病 第111页/共188页二、其他人类朊蛋白

22、病 （三）家族性致死性失眠症 家族性致死性失眠症（fatal familial insomnia，FFI） 临床表现为：顽固性失眠随意运动障碍自主神经功能障碍第112页/共188页二、其他人类朊蛋白病 （三）家族性致死性失眠症 睡眠期间表现为梭形波，快速眼运动相异常在觉醒期间表现为进行性扁平背景活动，不能用药物诱导出睡眠活动死亡率100%，平均存活时间为14个月 脑电图 治 疗 第113页/共188页 第五节 螺旋体感染性疾病 第114页/共188页苍白密螺旋体 螺旋体感染性疾病 概 述 第115页/共188页一、神经梅毒 概 述 第116页/共188页病因及发病机制 一、神经梅毒 第117页

23、/共188页脑 膜小动脉炎性闭塞CSF循环障碍脊髓痨后索后根变性萎缩炎 症炎 症脊 髓大脑皮质皮质神经元丧失胶质细胞增生麻痹性痴呆 病 理 一、神经梅毒 第118页/共188页 临床表现 一、神经梅毒 第119页/共188页一、神经梅毒 临床表现 第120页/共188页一、神经梅毒 临床表现 第121页/共188页一、神经梅毒 临床表现 第122页/共188页一、神经梅毒 临床表现 第123页/共188页一、神经梅毒 临床表现 第124页/共188页一、神经梅毒 辅助检查 第125页/共188页一、神经梅毒 诊断及鉴别诊断 第126页/共188页一、神经梅毒 诊断及鉴别诊断 第127页/共18

24、8页一、神经梅毒 治 疗 第128页/共188页 一、神经梅毒 预 后大多数神经梅毒经积极治疗和监测，均能得到较好转归。神经梅毒的预后与梅毒的类型有关35%40%麻痹性神经梅毒患者不能独立生活，未经治疗可于34年死亡脊髓梅毒预后不定，大多数患者可停止进展或改善，部分病例治疗开始后病情仍在进展第129页/共188页二、神经莱姆病 概 念 第130页/共188页二、神经莱姆病 病因及发病机制 第131页/共188页二、神经莱姆病 临床表现第132页/共188页二、神经莱姆病 辅助检查 第133页/共188页诊 断鉴别诊断二、神经莱姆病 诊断及鉴别诊断 第134页/共188页二、神经莱姆病 治 疗

25、第135页/共188页三、神经系统钩端螺旋体病 概 念 第136页/共188页三、神经系统钩端螺旋体病 病因&发病机制 钩端螺旋体第137页/共188页三、神经系统钩端螺旋体病 临床表现 第138页/共188页三、神经系统钩端螺旋体病 治疗&预后 第139页/共188页第六节 脑寄生虫病 第140页/共188页中枢神经系统寄生虫感染周围神经系统寄生虫感染脑型肺吸虫病 脑型血吸虫病 脑棘球蚴病 脑囊虫病 脑寄生虫病 概 述 第141页/共188页一、脑囊虫病 概 念 脑囊虫病（cerebral cysticercosis）第142页/共188页一、脑囊虫病 病因及发病机制 第14

26、3页/共188页一、脑囊虫病 病 理 第144页/共188页一、脑囊虫病 临床表现 第145页/共188页一、脑囊虫病 辅助检查 第146页/共188页右额叶囊状病变T1WI低信号 T2WI高信号见偏心点状头节一、脑囊虫病 辅助检查 第147页/共188页一、脑囊虫病 诊断及鉴别诊断 第148页/共188页一、脑囊虫病 治 疗第149页/共188页二、脑型血吸虫病 概 念 脑型血吸虫病（cerebral schistosomiasis） 第150页/共188页二、脑型血吸虫病 病因及发病机制 第151页/共188页肉芽肿 二、脑型血吸虫病 病 理 第152页/共188页二、脑型血吸虫病 临床表

27、现 第153页/共188页二、脑型血吸虫病 辅助检查 第154页/共188页二、脑型血吸虫病 诊 断 患者来自血吸虫病疫区，并有疫水接触、有胃肠不适史临床表现有颅内压增高、癫痫发作等血中嗜酸性粒细胞是增多粪便和尿液中检出血吸虫卵血清学试验和直肠活检亦有助于诊断第155页/共188页二、脑型血吸虫病 治 疗 第156页/共188页三、脑棘球蚴病 概 念 脑棘球蚴病（cerebral echinococcosis） 第157页/共188页三、脑棘球蚴病 发病机制及病理 第158页/共188页三、脑棘球蚴病 临床表现 第159页/共188页三、脑棘球蚴病 辅助检查 第160页/共188页三、脑棘球蚴

28、病 诊断及鉴别诊断 有畜牧区居住史出现颅内压增高的症状或局灶性神经系统症状及体征包虫补体结合试验阳性血和脑脊液中嗜酸性粒细胞数增高CT/MRI上发现肺包虫囊肿诊断主要依据 与脑肿瘤、脑囊虫病、脑脓肿等鉴别第161页/共188页三、脑棘球蚴病 治 疗 第162页/共188页四、脑型肺吸虫病 概 念 脑型肺吸虫病（cerebral paragonimiasis） 第163页/共188页四、脑型肺吸虫病 发病机制及病理 第164页/共188页10%15%肺吸虫病患者可累及中枢神经系统可表现发热、头痛、呕吐、癫痫发作、偏瘫、失语、共济失调、视觉障碍、视乳头水肿、精神症状和痴呆等症状和体征 四、脑型肺吸虫病 临床表现 第165页/共188页四、脑型肺吸虫病 临床表现 第166页/共188页四、脑型肺吸虫病 辅助检查 第167页/共188页四、脑型肺吸虫病 诊断及鉴别诊断 在疫区有食用河蟹或饮生水史 有颅内压增高的症状和体征 肺吸虫补体结合试验或皮内试验阳性 血中嗜酸性粒细胞增高