科室每月院感自查记录

1、科室每月院感自查记录项目存在问题整改措施整改结果感染管理规章组织管理：1.医院感染监控制度落实。2.科室感染小组履行职责。3.4.人员参加培训管理自查。人员培训不足加强人员培训得到整改洁、1.布局合理，环境管理： 手卫生规范。污明确标清。2.4.3.仪器设备清洁、消毒。定5.湿式清扫、环境整洁。动态期开窗，空气情新。6.次（紫外消毒清洗每年 1-2 o 线灯管每周1次）仪器设备清洁、消毒不及时及时进行仪器设备的清洁、消毒得到整改按规定要求防标准预防：1.护（戴帽子、口罩、手套、2. o 穿隔离衣、防护围裙等）诊疗 不同病人前后应洗手或手消 毒，接触病人血液、 体液等应 戴手套，脱手套后应 洗手

2、。自查良好持续改进严格消毒隔离消毒隔离：1.感染与非感染分室，2.制度。 特殊感染采取隔离，诊疗先拟 诊传染非感染后感染。3.进入 病据传染途径隔离。4.体内用 品一人,用,火菌。目标监测记录情况。5.目标监测记录不及时目标监测及时记录得到整改发现感染1.感染病例监测： 登记。小时内报告、24病例， 感染暴发立即报告并采取2.传3.防控措施，做好登记。 100%染病报告率传染病报告不及时及时上报传染病报告得到整改含氯消毒剂卫生学监测：1.戊二醛次，1等监测每日2% 次，监测结果保存。 每周1空 消机使用（紫外线灯管 2.日 常监测）记录。自查良好持续改进有用药指1.抗菌药物管埋： 治疗性用约前

3、培养。2.征。种 类选择合理，用量、用 3.联 合用药有指征。4.法恰当。5. 围手术期用药方法正确。自查良好持续改进按规定分医疗废物管理：1.包类、密封保存、运送。 2.装物与容器符合规定要求。.自查良好持续改进3.交接登记内容完整、资料齐 全。2012年2月骨科医院感染管理工作自查及整改记录项目存在问题整改措施整改结果感染管理规章组织管理：1.医院感染监控制度落实。2.科室感染小组履行职责。3.4.人员参加培训管理自查。自查良好持续改进洁、1.布局合理，环境管理： 手卫生规范。污明确标清。2.4.3.仪器设备清洁、消毒。定5.湿式清扫、环境整洁。动态6.期开窗，空气情新。次（紫外1-2消毒

4、清洗每年1 线灯管每周次）。未严格遵 守手卫生规 范加强人员培训得到整改按规定要求防标准预防：1.护（戴帽子、口罩、手套、 2. 穿隔离衣、防护围裙等）。诊 疗不同病人前后应洗手或手 消毒，接触病人血液、体液等 应戴手套，脱手套后应洗手。诊疗/、同病 人前后未按 规定严格洗 手加强人员学习得到整改严格消毒隔离消毒隔离：1.感染与非感染分室，2.制度。 特殊感染采取隔离，诊疗先拟 诊传染3.非感染后感染。进 入病据传染途径隔离。4.体内 用品一人一用一火菌。目标监测记录情况。5.自查良好持续改进发现感染1.感染病例监测： 登记。24小时内报告、病例， 感染暴发立即报告并采取2.传防控措施，做好登

5、记。3. o 染病报告率100%自查良好持续改进含氯消毒剂卫生学监测：1.戊二醛1次，2加监测每日次，监测结果保存。 每周1空 消机使用（紫外线灯管 2.日 常监测）记录。监测结果未及时保存及时保存检测结果得到整改有用药指抗菌药物管埋：1.治疗性用药前培养。征。2.种类选择合理，用量、用 3.联合用药有指征。 法恰当。4.5.围手术期用药方法正确。抗生素使用不规范加强人员培训得到整改按规定分医疗废物管理：1.包2.类、密封保存、运送。装物与容器符合规定要求。.自查良好持续改进3.交接登记内容完整、资料齐 全。2012年3月骨科医院感染管理工作自查及整改记录项目存在问题整改措施整改结果感染管理规

6、章组织管理：1.医院感染监控制度落实。2.科室感染小组履行职责。3.管理自查。4.人员参加培训自查良好持续改进洁、1.布局合理，环境管理： 手卫生规范。污明确标清。2.4.仪器设备清洁、消毒。3.定湿式清扫、环境整洁。5.动态期开窗，空气情新。6.次（紫外消毒清洗每年1-2次）线灯管每周1。自查良好持续改进按规定要求防标准预防：1.护（戴帽子、口罩、手套、 2.穿隔离衣、。防护围裙等）诊 疗不同病人前后应洗手或手 消毒，接触病人血液、体液等 应戴手套，脱手套后应洗手。未按规范遵守手卫生加强人员学习得到整改严格消毒隔离消毒隔离：1.感染与非感染分室，制度。2. 特殊感染采取隔离，诊疗先拟 诊传染

7、3.非感染后感染。进 入4.病据传染途径隔离。体 内用品一人,用,火菌。5.目标监测记录情况。未严格遵 守消毒隔离 措施加强监督管理得到整改发现感染感染病例监测：1.登记。小时内报告、病例，24 感染暴发立即报告并采取2.传3.防控措施，做好登记。染 病报告率100% o自查良好持续改进含氯消毒剂卫生学监测：1.戊二醛次，等监测每日12%, 监测结果保存。1每周空消机 使用（紫外线灯管 2.日常监 测）记录。检测无记录检测结果及时记录得到整改有用药指 抗菌药物'管埋：1.治疗性用药前培养。征。2.种类选择合理，用量、用 3. 联合用药有指征。4.法恰当。 围手术期用药方法正确。5.自查

8、良好持续改进按规定分医疗废物管理：1.包类、密封保存、运送。 2.装物与容器符合规定要求。.交接登记内资容不完整、完善相关文字记得到整改料不齐全录交接登记内容完整、资料3.齐全。2012年4月骨科医院感染管理工作自查及整改记录项目存在问题整改措施整改时间及结果感染管理规章组织管理：1.医院感染监控制度落实。2.科室感染小组履行职责。3.4.人员参加培训管理自查。自查良好持续改进洁、1.布局合理，环境管理： 手卫生规范。污明确标清。2.4.3.仪器设备清洁、消毒。定湿式清扫、环境整洁。5.动态6.期开窗，空气情新。次（紫外消毒清洗每年1-2次）。1线灯管每周仪器设备清洁、消毒不及时及时进行仪器设

9、备的清洁、消毒得到整改按规定要求防1.标准预防：护（戴帽子、口罩、手套、 2.防护围裙等）。穿隔离衣、诊 疗不同病人前后应洗手或手 消毒，接触病人血液、体液等 应戴手套，脱手套后应洗手。自查良好持续改进严格消毒隔离1.消毒隔离： 感染与非感染分室，制度。2. 特殊感染采取隔离，诊疗先拟 诊传染非感染后感染。3.进入 4.病据传染途径隔离。 体内用 品一人,用,火菌。5.目标监测记录情况。目标监测记录不及时目标监测及时记录得到整改发现感染1.感染病例监测： 登记。小时内报告、病例，24 感染暴发立即报告并采取2.传3.防控措施，做好登记。 100% o染病报告率自查良好持续改进含氯消毒剂1.卫生

10、学监测： 戊二醛1等监测每日次，2% 次，监测结果保存。1每周空 消机使用（紫外线灯管 2.日 常监测）记录。监测结果未及时保存及时保存检测结果得到整改有用药指抗菌药物管埋：1.治疗性用药前培养。征。2.种类选择合理，用量、用 3.联合用药有指征。 法恰当。4.围手术期用药方法正确。5.自查良好持续改进按规定分1.医疗废物管理：包类、密封保存、运送。 2.装物与容器符合规定要求。.自查良好持续改进3.交接登记内容完整、资料齐 全。2012年5月骨科医院感染管理工作自查及整改记录项目存在问题整改措施整改时间及结果感染管理规章组织管理：1.医院感染监控制度落实。2.科室感染小组履行职责。3.人员参

11、加培训管理自查。4.人员培训不足加强人员培训得到整改洁、环境管理：1.布局合理， 手卫生规范。污明确标清。2.4.3.仪器设备清洁、消毒。定5.湿式清扫、环境整洁。动态6.期开窗，空气情新。次（紫外消毒清洗每年 1-2线灯管每周次）。1自查良好持续改进按规定要求防1.标准预防：护（戴帽子、口罩、手套、 2. 穿隔离衣、防护围裙等）。诊 疗不同病人前后应洗手或手 消毒，接触病人血液、体液等 应戴手套，脱手套后应洗手。加强人员学习得到整改诊疗不同病人前后未按规定严格洗手严格消毒隔离消毒隔离：1.感染与非感染分室，2.制度。 特殊感染采取隔离，诊疗先拟 诊传染非感染后感染。3.进入 病据传染途径隔离

12、。4.体内用 品一人,用,火菌。 5.目标 监测记录情况。自查良好持续改进发现感染感染病例监测：1.登记。病例，24小时内报告、 感染暴发立即报告并采取 2.传3.防控措施，做好登记。 染病报告率100%自查良好持续改进含氯消毒剂1.卫生学监测： 戊二醛次，2%1等监测每日次， 监测结果保存。每周1空消机 使用（紫外线灯管 2.日常监 测）记录。监测结果未及时保存及时保存检测结果得到整改有用药指1.抗菌药物管埋： 治疗性用约前培养。2.征。种 类选择合理，用量、用 3.联 合用药有指征。4.法恰当。围 手术期用药方法正确。5.自查良好持续改进按规定分医疗废物管理：1.包类、密封保存、运送。 2

13、.装物与容器符合规定要求。.交接登记内资容不完整、完善相关文字记得到整改料不齐全录交接登记内容完整、资料3.齐全。2012年6月骨科医院感染管理工作自查及整改记录项目存在问题整改措施整改时间及结果感染管理规章组织管理：1.医院感染监控制度落实。2.科室感染3.小组履行职责。4.人员参加培训管理自查。自查良好持续改进洁、1.布局合理，环境管理： 手卫生规范。2.污明确标清。4.仪器设备清洁、消毒。3.定湿式清扫、环境整洁。5.动态6.期开窗，空气情新。次（紫外消毒清洗每年 1-2 o 线灯管每周1次）自查良好持续改进按规定要求防标准预防：1.护（戴帽子、口罩、手套、2. o 穿隔离衣、防护围裙等

14、）诊疗 不同病人前后应洗手或手消 毒，接触病人血液、 体液等应 戴手套，脱手套后应 洗手。自查良好持续改进严格消毒隔离消毒隔离：1.感染与非感染分室，制度。2. 特殊感染采取隔离，诊疗先拟 诊传染非感染后感染。3.进入 4.病据传染途径隔离。 体内用 品一人,用,火菌。 5.目标目标监测记录不及时目标监测及时记录得到整改监测记录情况。发现感染感染病例监测： 1. 登记。24病例，小时内报告、 感染暴发立即报告并采取 2.传3.防控措施，做好登记。 染病报告率100%传染病报告不及时及时上报传染病报告得到整改含氯消毒剂卫生学监测：1. 戊二醛1等监测每日次，2% 次，监测结果保存。 每周1空 消

15、机使用（紫外线灯管 2.日 常监测）记录。自查良好持续改进有用药指抗菌药物管埋：1.治疗性用药前培养。征。2.种类选择合理，用量、用 3.联合用药有指征。4.法恰当。5.围手术期用药方法正确。自查良好持续改进按规定分医疗废物管理：1.包类、密封保存、运送。 2.装物与容器符合规定要求。.自查良好持续改进交接登记内容完整、资料3.齐全。2012年7月骨科医院感染管理工作自查及整改记录项目存在问题整改措施整改时间及结果感染管理规章1.组织管理：医院感染监控制度落实。2.科室感染小组履行职责。3.人员参加培训管理自查。4.自查良好持续改进洁、布局合理，环境管理：1. 手卫生规范。2.污明确标清。4.

16、仪器设备清洁、消毒。3.定5.湿式清扫、环境整洁。 动态期开窗，空气情新。6.次（紫外消毒清洗每年 1-2 1 次）。线灯管每周仪器设备清洁、消毒不及时及时进行仪器设备的清洁、消毒得到整改按规定要求防标准预防：1.护（戴帽子、口罩、手套、 2. 穿隔离衣、防护围裙等）。诊 疗不同病人前后应洗手或手 消毒，接触病人血液、体液等 应戴手套，脱手套后应洗手。自查良好持续改进严格消毒隔离消毒隔离：1.感染与非感染分室，制度。2. 特殊感染采取隔离，诊疗先拟 诊传染3.非感染后感染。进 入4.病据传染途径隔离。体 内用品一人,用,火菌。5.目标监测记录情况。未严格遵守消毒隔离措施加强监督管理得到整改发现

17、感染1.感染病例监测： 登记。病例，24小时内报告、 感染暴发立即报告并采取2.传防控措施，彳好登记。3. 100%染病报告率。自查良好持续改进含氯消毒剂卫生学监测：1.戊二醛等监测每日12%欠，次， 监测结果保存。每周1空消机 使用（紫外线灯管 2.日常监 测）记录。自查良好持续改进有用药指抗菌药物管埋： 1.治疗性用约前培养。2.征。种类选择合理，用量、用 3.联 合用药有指征。法恰当。4.围 手术期用药方法正确。5.抗生素使用不规范加强人员培训得到整改按规定分医疗废物管理：1.包2.类、密封保存、运送。装物与容器符合规定要求。.自查良好持续改进得到整改交接登记内容完整、资料3.齐全。20

18、12年8月骨科医院感染管理工作自查及整改记录项目存在问题整改措施整改时间及结果感染管理规章组织管理：1.医院感染监控制度落实。2.科室感染3.小组履行职责。人员参加培训管理自查。4.人员培训不足加强人员培训得到整改洁、布局合理，环境管理：1. 手卫生规范。污明确标清。2.4.3.仪器设备清洁、消毒。定湿式清扫、环境整洁。5.动态期开窗，空气情新。6.次（紫外消毒清洗每年1-2次）。线灯管每周1自查良好持续改进按规定要求防1.标准预防：护（戴帽子、口罩、手套、 2. 穿隔离衣、防护围裙等）。诊 疗不同病人前后应洗手或手 消毒，接触病人血液、体液等 应戴手套，脱手套后应洗手。诊疗/、同 病人前后未

19、 按规定严格 洗手加强人员学习得到整改严格消毒隔离消毒隔离：1.感染与非感染分室，2.制度。 特殊感染采取隔离，诊疗先拟 诊传染非感染后感染。3.进入 病据传染途径隔离。4.体内用 品一人,用,火菌。目标监测记录情况。5.自查良好持续改进发现感染感染病例监测：1.登记。小时内报告、病例，24感染暴发立即报告并采取2.传防控措施，做好登记。3. o100%染病报告率自查良好持续改进含氯消毒剂1.卫生学监测：戊二醛等监测每日12%欠，次， 监测结果保存。每周1空消机 使用（紫外线灯管 2.日常监 测）记录。监测结果未及时保存及时保存检测结果得到整改有用药指1.抗菌药物管埋： 治疗性用约前培养。2.

20、征。种 类选择合理，用量、用 3.联 合用药有指征。4.法恰当。5. 围手术期用药方法正确。自查良好持续改进按规定分医疗废物管理：1.包类、密封保存、运送。 2.装物与容器符合规定要求。.交接登记内资容不完整、完善相关文字记得到整改料不齐全录交接登记内容完整、资料3.齐全。2012年9月骨科医院感染管理工作自查及整改记录项目存在问题整改措施整改时间及结果感染管理规章组织管理：1.医院感染监控制度落实。2.科室感染小组履行职责。3.4.人员参加培训管理自查。自查良好持续改进洁、1.布局合理，环境管理： 手卫生规范。2.污明确标清。4.3.仪器设备清洁、消毒。定 5.湿式清扫、环境整洁。动态6.期

21、开窗，空气情新。次（紫 外1-2消毒清洗每年 1次）。线灯管每周仪器设备清洁、消毒不及时及时进行仪器设备的清洁、消毒得到整改按规定要求防标准预防：1.护（戴帽子、口罩、手套、 2. 穿隔离衣、防护围裙等）。诊 疗不同病人前后应洗手或手 消毒，接触病人血液、体液等 应戴手套，脱手套后应洗手。自查良好持续改进严格消毒隔离1.消毒隔离： 感染与非感染分室，制度。2. 特殊感染采取隔离，诊疗先拟 诊传染非感染后感染。3.进入 4.病据传染途径隔离。 体内用 品一人,用,火菌。 5.目标未严格遵 守消毒隔离 措施加强监督管理得到整改监测记录情况。发现感染感染病例监测：1.登记。病例，小时内报告、24感染

22、暴发立即报告并采取2.传防控措施，做好登记。3.染 病报告率100% o自查良好持续改进含氯消毒剂1.卫生学监测： 戊二醛次，2%1等监测每日次， 监测结果保存。每周1空消机 使用（紫外线灯管 2.日常监 测）记录。监测结果未及时保存及时保存检测结果得到整改有用药指抗菌药物管埋：1.治疗性用药前培养。征。2.种类选择合理，用量、用 3.联合用药有指征。4.法恰当。5.围手术期用药方法正确。自查良好持续改进按规定分医疗废物管理：1.包类、密封保存、运送。 2.装物与容器符合规定要求。.自查良好持续改进交接登记内容完整、资料3.齐全。2012年10月 骨科医院感染管理工作自查及整改记录项目存在问题

23、整改措施整改时间及结果感染管理规章组织管理：1.医院感染监控制度落实。2.科室感染小组履行职责。3.人员参加培训管理自查。4.人员培训不足加强人员培训得到整改洁、1.环境管理：布局合理， 手卫生规范。污明确标清。2.4.3.仪器设备清洁、消毒。定5.湿式清扫、环境整洁。动态期开窗，空气情新。6.次（紫外消毒清洗每年 1-2 o 次）线灯管每周1自查良好持续改进按规定要求防1.标准预防：护（戴帽子、口罩、手套、 2. 穿隔离衣、防护围裙等）。诊 疗不同病人前后应洗手或手 消毒，接触病人血液、体液等 应戴手套，脱手套后应洗手。诊疗/、同 病人前后未 按规定严格 洗手加强人员学习得到整改严格消毒隔离

24、1.消毒隔离： 感染与非感染分室，2.制度。 特殊感染采取隔离，诊疗先拟 诊传染非感染后感染。3.进入 病据传染途径隔离。4.体内用 品一人,用,火菌。5.目标监测记录情况。自查良好持续改进发现感染1.感染病例监测： 登记。小时内报告、病例，24 感染暴发立即报告并采取 2.传3.防控措施，做好登记。 100%染病报告率传染病报告不及时及时上报传染病报告得到整改含氯消毒剂1.卫生学监测： 戊二醛次，等监测每日12%, 监测结果保存。1每周空消机 使用（紫外线灯管 2.日常监 测）记录。自查良好持续改进有用药指抗菌药物管埋：1.治疗性用药前培养。征。2.种类选择合理，用量、用 3.联合用药有指征

25、。 法恰当。4.围手术期用药方法正确。5.自查良好持续改进按规定分医疗废物管理：1.包类、密封保存、运送。 2.装物与容器符合规定要求。.交接登记内资容不完整、完善相关文字记得到整改料不齐全录交接登记内容完整、资料3.齐全。2012年11月骨科医院感染管理工作自查及整改记录项目存在问题整改措施整改时间及结果感染管理规章1.组织管理：医院感染监控制度落实。2.科室感染小组履行职责。3.4.人员参加培训管理自查。自查良好持续改进洁、1.布局合理，环境管理： 手卫生规范。污明确标清。2.4.3.仪器设备清洁、消毒。定湿式清扫、环境整洁。5.动态期开窗，空气情新。6.次（紫外1-2消毒清洗每年 。线灯

26、管每周1次）仪器设备清洁、消毒不及时及时进行仪器设备的清洁、消毒得到整改按规定要求防标准预防：1.护（戴帽子、口罩、手套、2. o 穿隔离衣、防护围裙等）诊疗 不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、 体液等应戴手套，脱手套后应 洗手。自查良好持续改进严格消毒隔离消毒隔离：1.感染与非感染分室，制度。2. 特殊感染采取隔离，诊疗先拟 诊传染非感染后感染。3.进入 4.病据传染途径隔离。 体内用 品一人,用,火菌。目标监测记录情况。5.未严格遵守消毒隔离措施加强监督管理得到整改发现感染感染病例监测：1.登记。小时内报告、24病例，感染暴发立即报告并采取2.传3.防控措施，做好登记。100% O

27、染病报告率自查良好持续改进含氯消毒剂1.卫生学监测： 戊二醛1等监测每日次，2% 次，监测结果保存。1每周空 消机使用（紫外线灯管 2.日 常监测）记录。监未测结果及时保存及时保存检测结果得到整改有用药指1.抗菌药物管埋：治疗性用药前培养。征。2.种类选择合理，用量、用 3.联合用药有指征。4.法恰当。5.围手术期用药方法正确。自查良好持续改进按规定分1.医疗废物管理：包类、密封保存、运送。 2.装物与容器符合规定要求。.交接登记内资容不完整、完善相关文字记得到整改料不齐全录交接登记内容完整、资料3.齐全。2012年12月 骨科医院感染管理工作自查及整改记录项目存在问题整改措施整改时间及结果感

28、染管理规章1.组织管理：医院感染监控制度落实。2.科室感染小组履行职责。3.人员参加培训管理自查。4.人员培训不足加强人员培训得到整改洁、环境管理：1.布局合理， 手卫生规范。污明确标清。2.4.3.仪器设备清洁、消毒。定湿式清扫、环境整洁。5.动态期开窗，空气情新。6.次（紫外消毒清洗每年 1-2 o 线灯管每周1次）自查良好持续改进按规定要求防1.标准预防：护（戴帽子、口罩、手套、 2.防护围裙等）。穿隔离衣、诊 疗不同病人前后应洗手或手 消毒，接触病人血液、体液等 应戴手套，脱手套后应洗手。诊疗/、同 病后人前未 按洗严格定 规手加强人员学习得到整改严格消毒隔离消毒隔离：1.感染与非感染

29、分室，制度。2. 特殊感染采取隔离，诊疗先拟 诊传染非感染后感染。3.进入 4.病据传染途径隔离。 体内用 品一人,用,火菌。 5.目标 监测记录情况。自查良好持续改进发现感染感染病例监测：1.登记。小时内报告、病例，24感染暴发立即报告并采取2.传3.防控措施，做好登记。100%染病报告率传染病报告不及时及时上报传染病报告得到整改含氯消毒剂卫生学监测：1. 戊二醛2%1, 1等监测每日 次，监测结果保存。 每周1空 消机使用（紫外线灯管 2.日 常监测）记录。自查良好持续改进有用药指1.抗菌药物管理： 治疗性用约前培养。2.征。种 类选择合理，用量、用 3.联 合用药有指征。4.法恰当。围

30、手术期用药方法正确。5.抗生素使用不规范加强人员培训得到整改按规定分1.医疗废物管理：包类、密封保存、运送。 2.装物与容器符合规定要求。.自查良好持续改进交接登记内容完整、资料3.齐全。2013年1月 骨科医院感染管理工作自查及整改记录项目存在问题整改措施整改时间及结果感染管理规章组织管理：1.医院感染监控制度落实。2.科室感染小组履行职责。3.4.人员参加培训管理自查。自查良好持续改进洁、1.布局合理，环境管理： 手卫生规范。2.污明确标清。4.3.仪器设备清洁、消毒。定 湿式清扫、环境整洁。5.动态 6.期开窗，空气情新。次（紫 外1-2消毒清洗每年1次）。 线灯管每周仪器设备清洁、消毒

31、不及时及时进行仪器设备的清洁、消毒得到整改按规定要求防标准预防：1.护（戴帽子、口罩、手套、 2. 穿隔离衣、防护围裙等）。诊 疗不同病人前后应洗手或手 消毒，接触病人血液、体液等 应戴手套，脱手套后应洗手。自查良好持续改进严格消毒隔离1.消毒隔离： 感染与非感染分室，制度。2. 特殊感染采取隔离，诊疗先拟 诊传染3.非感染后感染。进 入病据传染途径隔离。4.体内 用品一人一用一火菌。5.目标监测记录情况。未严格遵守消毒隔离措施加强监督管理得到整改发现感染感染病例监测：1.登记。小时内报告、病例，24感染暴发立即报告并采取2.传3.防控措施，做好登记。染 病报告率。100%自查良好持续改进含氯

32、消毒剂1.卫生学监测： 戊二醛次，12巧监测每日次， 监测结果保存。1每周空消机 使用（紫外线灯管 2.日常监 测）记录。自查良好持续改进有用药指抗菌药物管埋： 1.治疗性用约前培养。2.征。种 类选择合理，用量、用 3.联 合用药有指征。法恰当。4. 5. 围手术期用药方法正确。抗生素使用不规范加强人员培训得到整改按规定分医疗废物管理：1.包类、密封保存、运送。 2.装物与容器符合规定要求。.自查良好持续改进交接登记内容完整、资料3.齐全。2013年2月 骨科医院感染管理工作自查及整改记录项目存在问题整改措施整改时间及结果感染管理规章组织管理：1.医院感染监控制度落实。2.科室感染小组履行职

33、责。3.4.人员参加培训管理自查。自查良好持续改进洁、布局合理，环境管理：1. 手卫生规范。污明确标清。2.4.3.仪器设备清洁、消毒。定湿式清扫、环境整洁。5.动态6.期开窗，空气情新。次（紫外消毒清洗每年 1-2次）。线灯管每周1自查良好持续改进按规定要求防1.标准预防：护（戴帽子、口罩、手套、 2. 穿隔离衣、防护围裙等）。诊 疗不同病人前后应洗手或手 消毒，接触病人血液、体液等 应戴手套，脱手套后应洗手。诊疗/、同 病人前后未 按规定严格 洗手加强人员学习得到整改严格消毒隔离消毒隔离：1.感染与非感染分室，制度。2. 特殊感染采取隔离，诊疗先拟 诊传染非感染后感染。3.进入 病据传染途

34、径隔离。4.体内用 品一人,用,火菌。目标监测记录情况。5.自查良好持续改进发现感染感染病例监测： 1. 登记。24小时内报告、病例， 感染暴发立即报告并采取 2. 传防控措施，彳好登记。3. 100%染病报告率。传染病报告不及时及时上报传染病报告得到整改含氯消毒剂卫生学监测：1.戊二醛2%1,等监测每日1 次，监测结果保存。 每周1空 消机使用（紫外线灯管 2.日 常监测）记录。自查良好持续改进有用药指抗菌药物管埋：1.治疗性用药前培养。征。2.种类选择合理，用量、用 3.联合用药有指征。 法恰当。4.围手术期用药方法正确。5.自查良好持续改进按规定分医疗废物管理：1.包类、密封保存、运送。

35、 2.装物与容器符合规定要求。.交接登记内资容不完整、完善相关文字记得到整改料不齐全录交接登记内容完整、资料3.齐全。2013年3月 骨科医院感染管理工作自查及整改记录项目存在问题整改措施整改时间及结果感染管理规章1.组织管理： 医院感染监控2.制度落实。 科室感染3.小组履行职责。 管理自查。4.人员参加培训自查良好持续改进洁、1.环境管理：布局合理， 手卫生规范。污明确标清。2.4.仪器设备清洁、消毒。3.定湿式清扫、环境整洁。5.动态期开窗，空气情新。6.次（紫外消毒清洗每年 1-2次）。线灯管每周1仪器设备清洁、消毒不及时及时进行仪器设备的清洁、消毒得到整改按规定要求防标准预防：1.护

36、（戴帽子、口罩、手套、 2. 穿隔离衣、防护围裙等）。诊 疗不同病人前后应洗手或手 消毒，接触病人血液、体液等 应戴手套，脱手套后应洗手。自查良好持续改进严格消毒隔离消毒隔离：1.感染与非感染分室，制度。2. 特殊感染采取隔离，诊疗先拟 诊传染3.非感染后感染。进入病据传染途径隔离。4.体内 用品一人一用一火菌。 5.目未严格遵 守消毒隔离 措施加强监督管理得到整改标监测记录情况。发现感染1.感染病例监测： 登记。小时内报告、病例，24 感染暴发立即报告并采取2.传防控措施，做好登记。3. o 100%染病报告率自查良好持续改进含氯消毒剂1.卫生学监测： 戊二醛1等监测每日 2%次、 次，监测

37、结果保存。 每周1空 消机使用（紫外线灯管 2.日 常监测）记录。监测结果未及时保存及时保存检测结果得到整改有用药指抗菌药物管埋：1.治疗性用药前培养。征。2.种类选择合理，用量、用 3.联合用药有指征。 法恰当。4.5.围手术期用药方法正确。抗生素使用不规范加强人员培训得到整改按规定分1.医疗废物管理：包类、密封保存、运送。 2.装物与容器符合规定要求。.自查良好持续改进交接登记内容完整、资料3.齐全。2013年4月 骨科医院感染管理工作自查及整改记录项目存在问题整改措施整改时间及结果感染管理规章1.组织管理：医院感染监控制度落实。2.科室感染3.小组履行职责。人员参加培训管理自查。4.人员

38、培训不足加强人员培训得到整改洁、布局合理，环境管理：1. 手卫生规范。污明确标清。2.4.3.仪器设备清洁、消毒。定湿式清扫、环境整洁。5.动态期开窗，空气情新。6.次（紫外消毒清洗每年 1-2线 灯管每周次）。1自查良好持续改进按规定要求防1.标准预防：护（戴帽子、口罩、手套、 2. 穿隔离衣、防护围裙等）。诊 疗不同病人前后应洗手或手 消毒，接触病人血液、体液等 应戴手套，脱手套后应洗手。诊疗/、同 病人前后未 按规定严格 洗手加强人员学习得到整改严格消毒隔离消毒隔离：1.感染与非感染分室，2.制度。 特殊感染采取隔离，诊疗先拟 诊传染非感染后感染。3.进入 4.病据传染途径隔离。 体内用

39、 品一人,用,火菌。目标监测记录情况。5.自查良好持续改进发现感染1.感染病例监测： 登记。病例，小时内报告、24 感染暴发立即报告并采取2.传防控措施，做好登记。3.染 病报告率100% o传染病报告不及时及时上报传染病报告得到整改含氯消毒剂1.卫生学监测：戊二醛等监测每日 2%1次，次，监测结果保存。1每周空消机使用（紫外线灯管 2.日 常监测）记录。自查良好持续改进有用药指1.抗菌药物管理： 治疗性用约前培养。2.征。种 类选择合理，用量、用 3.联 合用药有指征。4.法恰当。5. 围手术期用药方法正确。自查良好持续改进按规定分医疗废物管理：1.包类、密封保存、运送。 2.装物与容器符合

40、规定要求。.交接登记内资容不完整、完善相关文字记得到整改料不齐全录交接登记内容完整、资料3.齐全。2013年5月 骨科医院感染管理工作自查及整改记录项目存在问题整改措施整改时间及结果感染管理规章组织管理：1.医院感染监控制度落实。2.科室感染小组履行职责。3.4.人员参加培训管理自查。自查良好持续改进洁、1.布局合理，环境管理： 手卫生规范。2.污明确标清。4.3.仪器设备清洁、消毒。定 5.湿式清扫、环境整洁。动态6.期开窗，空气情新。次（紫 外1-2消毒清洗每年 1次）。线灯管每周仪器设备清洁、消毒不及时及时进行仪器设备的清洁、消毒得到整改按规定要求防标准预防：1.护（戴帽子、口罩、手套、

41、 2. 穿隔离衣、防护围裙等）。诊 疗不同病人前后应洗手或手 消毒，接触病人血液、体液等 应戴手套，脱手套后应洗手。自查良好持续改进严格消毒隔离1.消毒隔离： 感染与非感染分室，制度。2. 特殊感染采取隔离，诊疗先拟 诊传染非感染后感染。3.进入 4.病据传染途径隔离。 体内用 品一人,用,火菌。5.目标监测记录情况。未严格遵 守消毒隔离 措施加强监督管理得到整改发现感染感染病例监测：1.登记。病例，小时内报告、24感染暴发立即报告并采取2.传防控措施，做好登记。3.染 病报告率100% o自查良好持续改进含氯消毒剂1.卫生学监测：戊二醛等监测每日 2%1次，次，监测结果保存。1每周空消机使用

42、（紫外线灯管 2.日 常监测）记录。自查良好持续改进有用药指1.抗菌药物管埋： 治疗性用约前培养。2.征。种 类选择合理，用量、用 3.联 合用药有指征。4.法恰当。5. 围手术期用药方法正确。抗生素使用不规范加强人员培训得到整改按规定分医疗废物管理：1.包类、密封保存、运送。 2.装物与容器符合规定要求。.自查良好持续改进交接登记内容完整、资料3.齐全。2013年6月 骨科医院感染管理工作自查及整改记录项目存在问题整改措施整改时间及结果感染管理规章1.组织管理：医院感染监控制度落实。2.科室感染小组履行职责。3.4.人员参加培训管理自查。自查良好持续改进洁、1.布局合理，环境管理： 手卫生规

43、范。污明确标清。2.4.3.仪器设备清洁、消毒。定湿式清扫、环境整洁。5.动态6.期开窗，空气情新。次（紫外1-2消毒清洗每年1 线灯管每周次）。自查良好持续改进按规定要求防标准预防：1.护（戴帽子、口罩、手套、2. o 穿隔离衣、防护围裙等）诊疗 不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、 体液等应戴手套，脱手套后应 洗手。诊疗/、同 病人前后未 按规定严格 洗手加强人员学习得到整改严格消毒隔离1.消毒隔离： 感染与非感染分室，制度。2. 特殊感染采取隔离，诊疗先拟 诊传染3.非感染后感染。进 入病据传染途径隔离。4.体内 用品一人一用一火菌。目标监测记录情况。5.自查良好持续改进发现感染1

44、.感染病例监测： 登记。病例，小时内报告、24 感染暴发立即报告并采取 2.传防控措施，做好登记。3. o 染病报告率100%传染病报告不及时及时上报传染病报告得到整改含氯消毒剂卫生学监测：1.戊二醛等监测每日 2%1次，次，监测结果保存。1每周空 消机使用（紫外线灯管 2.日 常监测）记录。监测结果未及时保存及时保存检测结果得到整改有用药指1.抗菌药物管理： 治疗性用约前培养。2.征。种 类选择合理，用量、用 3.联 合用药有指征。4.法恰当。5. 围手术期用药方法正确。自查良好持续改进按规定分医疗废物管理：1.包类、密封保存、运送。 2.装物与容器符合规定要求。.交接登记内资容不完整、完善

45、相关文字记得到整改料不齐全录交接登记内容完整、资料3.齐全。2013年7月 骨科医院感染管理工作自查及整改记录项目存在问题整改措施整改时间及结果感染管理规章组织管理：1.医院感染监控制度落实。2.科室感染小组履行职责。3.4.人员参加培训管理自查。自查良好持续改进洁、布局合理，1.环境管理： 手卫生规范。2.污明确标清。4.3.仪器设备清洁、消毒。定 5.湿式清扫、环境整洁。动态6.期开窗，空气情新。次（紫 外1-2消毒清洗每年 1次）。线灯管每周仪器设备清消毒不及洁、时及时进行仪器设备的清洁、消毒得到整改按规定要求防标准预防：1.护（戴帽子、口罩、手套、 2. 穿隔离衣、防护围裙等）。诊 疗

46、不同病人前后应洗手或手 消毒，接触病人血液、体液等 应戴手套，脱手套后应洗手。自查良好持续改进严格消毒隔离消毒隔离：1.感染与非感染分室，制度。2. 特殊感染采取隔离，诊疗先拟 诊传染非感染后感染。3.进入 4.病据传染途径隔离。 体内用 品一人,用,火菌。 5.目标 监测记录情况。未严格遵 守消毒隔离 措施加强监督管理得到整改发现感染感染病例监测：1.登记。小时内报告、病例，24感染暴发立即报告并采取2.传3.防控措施，做好登记。染 病报告率。100%自查良好持续改进含氯消毒剂1.卫生学监测： 戊二醛次，12巧监测每日次， 监测结果保存。1每周空消机 使用（紫外线灯管 2.日常监 测）记录。自查良好持续改进有用药指抗菌药物管埋：1.治疗性用约前培养。2.征。种类选择合理，用量、用 3.联 合用药有指征。4.法恰当。围 手术