从一例酒精戒断反应综合征的误诊看问诊的重要性

1、从一例“酒精戒断反应综合征”的误诊浅谈问诊的重要性时间：2017年7月30日作者：马永峰作为一名医务人员，要做到对疾病的治疗方法得当，诊断及时准确是首位的。否则，轻则延误诊治，治疗周期延长，增加治疗成本；重则误诊误治，甚至可能因治疗不及时，造成并发症甚至死亡的严重后果。因此，对疾病的诊断方法就显得十分重要。要诊断疾病，需要问诊、查体、辅助检查的综合分析才能得到一个相对准确的结果。在医疗设备及医疗技术不断提高的今天，我们好多医务工作者往往忽视了诊断中问诊的重要性，同时部分患者也认为到医院没有给自己更好的辅助检查，就诊断了疾病，往往对医生的诊断缺乏信任感。多种因素造成了患者一到医院，医生没有详细问

2、诊及查体就开了一堆检查，最终的结果是不但耗时、加重患者经济负担，更造成了潜在误诊误治的风险。问诊、查体是一名医务人员应该具有的基本功，今天我们就从一例“酒精戒断反应综合征”的误诊谈一下问诊的重要性。病历摘要：患者男性，31岁，于2017年7月24日22:00四肢抽搐一次，伴意识丧失，自行缓解，曾到潞河医院就诊，诊断为：症状性癫痫，未予治疗，具体不详。2017年7月25日凌晨就诊于公安医院。门诊医生问病史：患者既往曾有血压、血糖升高，具体不详，6年前曾患胰腺炎，具体不详。既往曾有抽搐发作，未系统诊治，其它病史不详。入院查体：心电图示：窦性心动过速，腹部超声示：脂肪肝。胸部CT示:右肺阴影，考虑肺

3、炎，腹部CT示：肝脏密度明显减低，白细胞稍高，血糖稍高，转氨酶稍高，肌酸激酶升高10倍以上。遂于2017年7月25日2:00左右收入公安医院。入院诊断：癫痫、右肺肺炎、糖尿病？3级高血压（很高危），脂肪肝。给予抗炎、补液、保肝等治疗。入院后患者逐渐出现意识差，血压升高、心动过速，大汗，并呈瞻望状态，四肢震颤，请六看会诊后，追问患者为酒驾后入院，患者饮白酒16年，每日2斤，最多约4斤，患者定向力障碍，有心慌、胸闷、震颤等表现，综合分析，诊断为：酒精戒断反应综合征。经保肝、补液、镇静，保护胃黏膜及纠正贫血等治疗后，患者症状逐渐消失，2017年7月30日患者意识完全恢复。从上述病历的诊疗经过我们不难

4、看出，首诊医生由于问诊的不够仔细，或者说认识程度的不够，入院仅关注其躯体症状，没有抓住疾病的本质，导致对患者可能出现的情况没有预判。这里我们有必要学习一下酒精戒断反应综合征。酒精戒断反应综合征是长期酗酒者停止饮酒一般会在12-48小时后出现一系列症状和体征。轻度戒断综合征表现为震颤，乏力，出汗，反射亢进以及胃肠道症状。有些人还会发生癫痫大发作，但一般不会在短期内发作2次以上（酒精性癫痫或酒痉挛）。其中酒精性癫痫，又称朗姆酒发作”（rumfits）,是酒精戒断过程中（长期慢性酗酒中毒后相对或绝对禁酒）较常见的症状。90姒上的戒断性痫性发作发生在停止饮酒后748h,而且在1314h是发生的高峰时间

5、。在抽搐活动期，脑电图多不正常，但数天后可恢复。可表现为一次性发作，但多数情况为突发的26次发作，有时更多。2%勺患者发展成癫痫持续状态，多为大发作。局灶性发作提示除酒精作用外，有局部病灶存在（多为外伤）。约30履身性戒断抽搐发作的患者，发展成震颤澹妄状态，痫性发作是澹妄的前驱症状。震颤澹妄是最严重的、可导致死亡的酒精性疾病状态。是在慢性酒精中毒基础上出现的一种急性脑病综合征，多发生在持续大量饮酒的酒精依赖患者，可由外伤、感染等一些减弱机体抵抗力的因素所促发。常于戒酒或减量后35天突然发病，主要表现为严重的意识模糊、定向力丧失、生动的妄想和幻觉，伴有震颤、焦虑不安、失眠和交感神经活动亢进，如瞳

6、孔扩大、发热，呼吸和心跳增快，血压增高或降低，以及大汗淋漓等。我们对疾病有所了解以后，或许我们遇到类似症状的时候有意识去侧重问诊。为什么要问诊？问诊是病史采集的主要手段，是每个临床医生必须掌握的基本功。是解决病人诊断问题的大多数线索和依据来源。有利于早期诊断疾病。为随后对病人的体格检查和各种诊断性检查的安排提供了最重要的基本资料。有利建立良好的医患关系，让病人建立信任感，可以达到教育患者的目的。有时可有治疗作用。同时问诊的记录也是一种法律文书。本病历如果能够对患者的个人史给予足够的关注，可能能够尽早的发现患者发病的病因。同一个病人两个医生问诊的结果可能完全不同，为什么呢？因为问诊需要一定的方法

7、和技巧，问诊的方法技巧与获取病史资料的数量和质量密切相关，这涉及到语言交流技能、资料收集、医患关系、医学知识、医学心理学、仪表礼节，社会阅历等多个方面。在不同的临床情景，也要根据情况采用相应的方法和某些技巧。我们可能注意到3了，患者因酒驾入院，既往又有类似发作，如果我们能关注其既往发作前的诱因，发作的表现，发作后的缓解过程及诊疗经过，我们是否能从中找到些有利于我们诊断的蛛丝马迹呢？问诊开始时，临床医生应主动创造一种宽松和谐的环境以解除患者的不安心情，使问诊顺利进行。尽可能让患者充分地陈述和强调他认为重要的情况和感受。追溯首发症状开始的确切时间，直至目前的演变过程。在问诊的两个项目之间使用过渡语

8、言，避免病人感到困惑。根据具体情况采用不同类型的提问。提问时要注意系统性、目的性和必要性，避免杂乱无章的重复提问。问诊的每一部分结束时要进行归纳小结。语言通俗易懂，避免医学术语。可以从用药及检查是否符合等方面引证核实病人提供的信息。注意仪表、礼节和友善的举止。恰当运用一些评价、赞扬与鼓励的语言。询问病人的经济情况，增强病人对医生的信任。明白病人的期望，了解病人就诊的确切目的和要求。运用复述、假设或问答形式，检查病人的理解程度。对病人的问题，不能不懂装懂，不能随便应付、不能随便解释、不能简答不知道”。问诊结束时应感谢病人的合作。保护病人的隐私和语言无伤害原则。对危重病人，问诊应简单扼要。对外院转

9、来的病情介绍、病史资料只能作为参考。特殊情况下，还须结合录音和录像。对于精神病人、儿童、残疾人等要掌握好问诊的方式及分寸。这里是否过度的相信了外院的检查诊断，过度的自信，认为既往有类似发作就一定是癫痫，才导致了没有过多的思考与鉴别，进而问诊的深度不够。问诊要注意：（一）抓住重点，条理分明。（二）强调完整性，防止遗漏。饮食、大便、小便、睡眠、体重、既往史、个人史、月经史、婚姻生育史、家族史等都要详细了解。（三）语言要通俗易懂（四）避免暗示性问诊和逼问。（五）禁忌审问式问诊。从本病历，我们深刻的认识到：问诊一定要按照诊断学病历书写学习时教给我们的问诊顺序，不仅要按顺序，更要全面，才可能做到无遗漏。问诊是建立在丰富的临床基础上的，要学会问诊，就要不断提高自己的业务水平，才能不被复杂的临床表现所迷惑。我们不仅要懂得问诊的重要性、方法、内容及注意事项，更要有问诊的意识，最重要的是我们要加强学习及培训，不仅对于常见病有深刻的认识，更要对于新遇到的疾病及时查阅资料，对疾病的诊断、治疗、并发症及转归等有了更深刻的认识，并举一反三，才能更好的对疾病做出及时准确的判断。我们有些医务人员因为种种原因导致没有耐心倾听患者的诉说，患者把生命交给了我们，他们向我们讲述发病的感受