院内血糖管理的策略

1、会计学1院内血糖管理的策略院内血糖管理的策略应激高血糖医院相关高血糖已知糖尿病新诊断糖尿病Dungan KM, et al. Lancet 2009;373:17981807住院患者中糖尿病患病率美国12-25%1中国15.1%21.Boord JB, et al. Journal of Hospital Medicine 2009;4(1):35442.广东省糖尿病防治中心. 中华医学杂志 2006.86(12):815-8183.Umpierrez GE, et al. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:978982中国心脏调查中国心脏调查2 (n=3,513

2、)77%冠心病患冠心病患者合并高血糖者合并高血糖欧洲心脏调查欧洲心脏调查1 (n=3,444)75%冠心病冠心病患者合并高血糖患者合并高血糖已知糖尿病已知糖尿病新诊断糖尿病新诊断糖尿病 (FPG 检测检测)血糖正常血糖正常糖尿病前期糖尿病前期新诊断糖尿病新诊断糖尿病 (OGTT)33%3%23%24%17%44%10%21%25%1.Bartnik M, et al. Eur Heart J 2004;25:188090 2.2. Hu DY, et al. Eur Heart J 2006;27:25739Chen YX, et al. Journal of Human Hypertensi

3、on 2008;22:346351N=89860（3.3）110（6.1）160（8.9）210（11.7）260（14.4）310（17.2）360（20）平均血糖平均血糖mg/dl（mmol/L）内外科内外科ICU患者患者n=259040与血糖与血糖70-110mg/dl（3.9-6.1mmol/L）相比，）相比，血糖升高显著增加死亡血糖升高显著增加死亡率率p0.0001死亡率（死亡率（%）Falciglia M, et al. Crit Care Med 2009;37(12):30013009病死率11.0血糖水平(mmol/L)不同入院血糖水平的STEMI患者（n=7446）30天病

4、死率杨艳敏等. 中华医学杂志 2009;89(18):12301233*与血糖4.55.5mmol/L相比，*P0.05P=0.01P0.01Donner TW, et al. Med Clin N Am 2008;92:407425住院患者住院时间（天）*P0.01患者比例连续两天血糖180mg/dl连续三天血糖180mg/dlBoord JB, et al. Journal of Hospital Medicine 2009;4(1):3544美国24个州、37家医院、1718例院内血糖控制情况*180mg/dl=10mmol/L心脏ICU病房中血糖控制的障碍：l最常见：Therapeut

5、ic reluctance（忽视住院患者血糖控制）l其次：Titration of medication（治疗不充分），害怕发生低血糖及胰岛素使用经验不足是常见原因105名心脏ICU患者Giangola J, et al. Endocr Pract 2008;14:813819最常见的5个障碍调查对象来自：l内科44%l普外科25%l家庭医学科17%l其他（如泌尿科、神经科）14%最常见的5个障碍Cook CB, et al. Endocr Pract 2007;13(2):117125l不了解胰岛素类型及治疗方案不了解胰岛素类型及治疗方案l无法预测患者病情变化无法预测患者病情变化l担心低血糖

6、风险担心低血糖风险l不了解如果调整胰岛素不了解如果调整胰岛素l无法预测患者进食量及时间无法预测患者进食量及时间Moghissi ES, et al. Diabetes Care. 2009;32(6):11191131 评价危重患者强化胰岛素治疗的意义评价危重患者强化胰岛素治疗的意义van den Berghe G, et al. N Engl J Med. 2001;345:13591367降低率降低率(%)死亡死亡败血症败血症透析透析多元神经疾病多元神经疾病输血输血34%46%41%44%50%N = 1,548van den Berghe G, et al. N Engl J Med.

7、2001;345:13591367P=0.0112387020406080100120140ICU治疗治疗大于大于14天天的患者的患者患者数患者数常规治疗组常规治疗组强化治疗组强化治疗组van den Berghe G, et al. N Engl J Med. 2001;345:13591367转出转出ICU后随访天数后随访天数出院后随访天数出院后随访天数住院生存率（住院生存率（%）ICU中的生存率（中的生存率（%）转出转出ICU患者生存率患者生存率住院患者生存率住院患者生存率van den Berghe G, et al. N Engl J Med. 2001;345:13591367va

8、n den Berghe G, et al. N Engl J Med. 2001;345:13591367van den Berghe G, et al. N Engl J Med. 2001;345:13591367生存率随机后时间（天）强化血糖控制组传统血糖控制组P=0.03NICE-SUGAR Study Investigators. N Engl J Med. 2009;360:128312977%6%5%4%3%2%1%0.5%6.8%传统血糖控制组组传统血糖控制组组强化治疗组强化治疗组低血糖发生率低血糖发生率（p0.001）NICE-SUGAR Study Investigato

9、rs. N Engl J Med. 2009;360:12831297试验T2DM患者平均治疗时间结束时的HbA1c（%）低血糖年发生率（%）常规强化常规强化UKPDS新诊断10+7.97.00.71.4-1.8磺脲类胰岛素Steno-2伴微量白蛋白尿13.38.07.711ADVANCE老年CV高危5+7.36.50.40.7VADT老年CV高危6+8.46.91.64ACCORD老年CV高危3.5+7.56.41.44.6低血糖HbA1c病程年龄心血管病史ORp值值0 1 2 3 4p0.001p0.001p0.0014p0.0024p0.0180心血管不利因素心血管保护因素n=1791随

10、访57.5年数据来源：ADA2008年会Kosiborod, et al. Circulation 2008;117:1018-10270.80.70.60.50.40.30.20.10糖尿病死亡率（%）7070-8080-9090-100100-110300290 -300280 -290270 - 280260 - 270250 -260240 -250230 -240220 -230210 -220200 -210190 -200180 -190170 -180160 -170150 -160140 -150130 -140120-130110-10mmol/L启用胰岛素，血糖保持在启用

11、胰岛素，血糖保持在7.8-10mmol/L，不，不建议血糖控制目标建议血糖控制目标6.1mmol/L1.Umpierrez GE, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2012; 97 (1): 16382. Moghissi ES, et al. Diabetes Care. 2009; 32 (6): 1119-313. ADA. Diabetes Care 2012; 35 (suppl 1): s11-63病病 情情 分分 类类血糖控制目标血糖控制目标宽松宽松一般一般严格严格新诊断、年轻、无并发症及伴发疾病，降糖治疗无低血糖和体重新诊断、年轻、无并发症及伴发

12、疾病，降糖治疗无低血糖和体重增加（超重及肥胖患者）等不良反应增加（超重及肥胖患者）等不良反应 低血糖高危人群低血糖高危人群 脑心血管病患者及脑心血管病高危人群脑心血管病患者及脑心血管病高危人群或或 特殊群体特殊群体肝肾功能不全肝肾功能不全 糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗 超老年超老年 预期寿命预期寿命5年年(如癌症等如癌症等) 精神或智力障碍精神或智力障碍 独居独居老年老年 非老年非老年 胃肠内或外营养胃肠内或外营养 重症监护（重症监护（ICU）外科外科ICU(SICU) 内科内科ICU(MICU) 中华医学会内分泌学分会. 中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识（征求意见稿）宽松（宽松（mmo

13、l/L）一般（一般（mmol/L）严格（严格（mmol/L）空腹空腹/餐前餐前8-106-84.4-6.0餐后餐后2h（可进食）或（可进食）或随机（不进食）随机（不进食）8-128-106-8 病病 情情 分分 类类宽松宽松一般一般严格严格择期手术择期手术(术前、术中、术前、术中、术后术后) 大中小手术大中小手术术前术前HbA1c8.5% 精细手术（如整形）精细手术（如整形） 器官移植手术器官移植手术 急诊手术急诊手术(术中、术后术中、术后) 大中小手术大中小手术 精细手术（如整形）精细手术（如整形） 器官移植手术器官移植手术 中华医学会内分泌学分会. 中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识（

14、征求意见稿）低血糖风险高低血糖风险高哪种治疗方案更适合住院高血糖患者？哪种治疗方案更适合住院高血糖患者？住院糖尿病患者控糖所面临的挑战住院糖尿病患者控糖所面临的挑战住院时间长住院时间长血糖控制不佳血糖控制不佳1.Umpierrez,et al. J Clin Endocrinol Metab. 2012; 97 (1): 16-38.2. Moghissi ES, et al. Diabetes Care. 2009; 32 (6): 1119-313. ADA. Diabetes Care 2012; 35 (suppl 1): s11-63包含基础、餐时的胰岛素强化治疗方案为非重症患者的首

15、选包含基础、餐时的胰岛素强化治疗方案为非重症患者的首选住院患者高血糖管理住院患者高血糖管理胰岛素胰岛素(推荐使用推荐使用)皮下胰岛素注射皮下胰岛素注射(非重症患者非重症患者)静脉给予胰岛素静脉给予胰岛素 (重症患者重症患者)OADs一般不推荐一般不推荐基础基础 - 餐时胰岛素方案餐时胰岛素方案胰岛素泵方案胰岛素泵方案优势优势 接近生理性胰岛素分泌模式接近生理性胰岛素分泌模式 易于平衡强化降糖效果和低易于平衡强化降糖效果和低血糖等并发症的发生血糖等并发症的发生 目前模拟人体生理胰岛素分泌最好的目前模拟人体生理胰岛素分泌最好的一种系统一种系统 低血糖发生的风险更少低血糖发生的风险更少 减少胰岛素吸

16、收变异减少胰岛素吸收变异缺点缺点 需要多次注射需要多次注射 需要掌握胰岛素泵的使用技巧需要掌握胰岛素泵的使用技巧 注射部位皮肤病变注射部位皮肤病变 治疗成本高治疗成本高中国2型糖尿病防治指南.2010年版.中华医学会糖尿病学分会主编. 北京: 北京大学医学出版社.2011.5母义明, 等. 胰岛素泵规范治疗教程. 北京: 人民军医出版社. 2011年6月第1版2型糖尿病患者应根据个体情况型糖尿病患者应根据个体情况选择适当的胰岛素强化治疗方案选择适当的胰岛素强化治疗方案Umpierrez GE , et al. J Clin Endocrinol Metab. 2012; 97 (1): 163

17、8BG(mmol/l)敏感敏感通常通常抵抗抵抗7.8-1024610.1-12.246812.3-14.4681014.5-16.78101216.7-19.410121419.5-22.212141622.2141618Umpierrez GE , et al. J Clin Endocrinol Metab. 2012; 97 (1): 1638Umpierrez GE , et al. J Clin Endocrinol Metab. 2012; 97 (1): 16384:0016:0020:00 24:004:00早餐午餐晚餐8:0012:008:00基础胰岛素餐时胰岛素餐时胰岛素餐

18、时胰岛素血浆胰岛素胰岛素强化治疗方案胰岛素强化治疗方案 对所有患者施行非常强化的血糖控制，达到非对所有患者施行非常强化的血糖控制，达到非常低的目标值常低的目标值一旦设定了个体化的血糖控制目标，基础一旦设定了个体化的血糖控制目标，基础-餐时胰岛素治疗方案可以更餐时胰岛素治疗方案可以更为精细、灵活、安全的达到目标为精细、灵活、安全的达到目标Inzucchi SE, et al. Diabetes Care. 2012;35(6):1364-79Handelsman Y, et al. Endocr Pract. 2011; Suppl 2:1-53.*示意图Time猪猪 /牛胰岛素牛胰岛素1922

19、速效胰岛素类似速效胰岛素类似物物基础胰岛素类似基础胰岛素类似物物预混胰岛素类似预混胰岛素类似物物1990s2000s基因合成基因合成 人胰岛素人胰岛素1977动物胰岛素动物胰岛素人胰岛素人胰岛素胰岛素类似物胰岛素类似物更好的模拟生理更好的模拟生理- 更安全、更方便更安全、更方便改善了免疫改善了免疫原性原性- 减少过敏减少过敏反应反应补充外源性补充外源性胰岛素胰岛素- 控制血糖控制血糖作用覆盖24小时理想基础胰岛素的核心品质，优化基础胰岛素治疗的基石！作用平稳，无峰值作用24小时作用重复性好血糖控制好，低血糖风险小Rosenstock JM,et al.Diabetologia (2008) 5

20、1:408416正常人胰岛素分泌与血糖的关系25010070基础胰岛素01020304050024681012141618202224血糖水平血糖水平血浆葡萄糖血浆葡萄糖 (mg/dL)朱禧星. 现代糖尿病学. 第一版l 由于峰值作用，由于峰值作用，NPHNPH胰岛素发生低血糖的几率大大增加胰岛素发生低血糖的几率大大增加NPH胰岛素的特点l使用不方便，不正确的使用容易造成胰岛素浓度不稳定，导致吸收也不恒定4-6hr 峰值2-3hr达到稳定1416hr24hr平稳、无峰、作用24小时，低血糖风险小甘精胰岛素（来得时）处方说明书. 病死率11.0血糖水平(mmol/L)不同入院血糖水平的STEMI患者（n=7446）30天病死率杨艳敏等. 中华医学杂志 2009;89(18):12301233*与血糖4.55.5mmol/L相比，*P0.05P=0.01P0.01 评价危重患者强化胰岛素治疗的意义评价危重患者强化胰岛素治疗的意义van den Berghe G, et al. N Engl J Med. 2001;345:13591367生存率随机后时间（天）强化血糖控制组传统血糖控制组P=0.03NICE-SUGAR Study Investigator