脑卒中的全面康复(1)培训讲学

1、脑卒中的全面康复(1)v是一门新兴的学科，是是一门新兴的学科，是20世纪中期出现的世纪中期出现的一个新的概念。康复医学和预防医学、保一个新的概念。康复医学和预防医学、保健医学、临床医学并称为健医学、临床医学并称为“四大医学四大医学”，它，它是一门以是一门以消除和减轻人的功能障碍，弥补消除和减轻人的功能障碍，弥补和重建人的功能缺失，设法改善和提高人和重建人的功能缺失，设法改善和提高人的各方面功能的各方面功能的医学学科，也就是功能障的医学学科，也就是功能障碍的预防、诊断、评估、治疗、训练和处碍的预防、诊断、评估、治疗、训练和处理的医学学科。其中包括运动疗法、作业理的医学学科。其中包括运动疗法、作业

2、疗法、言语疗法等是现代康复医学的重要疗法、言语疗法等是现代康复医学的重要内容和手段。内容和手段。康复医学的概念康复医学与临床医学的区别v临床医学是以疾病为主体，以治愈为目的，以人的临床医学是以疾病为主体，以治愈为目的，以人的生存为主，医生主要抢救和治疗疾病。生存为主，医生主要抢救和治疗疾病。v康复医学是以病人为主体，以恢复功能为主，以人康复医学是以病人为主体，以恢复功能为主，以人的生存质量为主，使有障碍存在的病人最大限度的的生存质量为主，使有障碍存在的病人最大限度的恢复到社会中去。恢复到社会中去。v康复师制定治疗方案时采用的协作组的工作方法，康复师制定治疗方案时采用的协作组的工作方法，即以病人

3、为中心，以康复医师为主，集体讨论决定即以病人为中心，以康复医师为主，集体讨论决定。病人是主动参与者，允许了解自己的病情及功能。病人是主动参与者，允许了解自己的病情及功能状态，可以提出自己的要求，康复师起一个教师及状态，可以提出自己的要求，康复师起一个教师及促进者的作用。促进者的作用。康复医学和临床医学的联系v临床医学的迅速发展，促进了康复医学的发展，并临床医学的迅速发展，促进了康复医学的发展，并为康复治疗提供良好的基础及可能性；为康复治疗提供良好的基础及可能性；v由于临床医学包括显微外科、影像学诊断学及急救由于临床医学包括显微外科、影像学诊断学及急救学等的迅速发展，医师对众多的重症损伤、大量濒

4、学等的迅速发展，医师对众多的重症损伤、大量濒于死亡的病人、急性病等得到及时诊断和恰当治疗于死亡的病人、急性病等得到及时诊断和恰当治疗，使得慢性病人、残疾人、老年病人增多，因此他，使得慢性病人、残疾人、老年病人增多，因此他们躯体的、心理的、社会的及职业的康复需求增加们躯体的、心理的、社会的及职业的康复需求增加，促进了康复医学的发展；康复医疗贯穿在临床治，促进了康复医学的发展；康复医疗贯穿在临床治疗的整个过程，使临床医学更加完善。疗的整个过程，使临床医学更加完善。 我们大家所熟知的有：我们大家所熟知的有：神内、神外疾病康复神内、神外疾病康复（促醒、预防血栓、防止肌肉萎缩等）；小儿脑瘫（促醒、预防血

5、栓、防止肌肉萎缩等）；小儿脑瘫的康复；妇科产后康复、催乳、盆底肌训练等；骨的康复；妇科产后康复、催乳、盆底肌训练等；骨科术前术后的康复；心理疾病的康复；传统中医科科术前术后的康复；心理疾病的康复；传统中医科的疼痛性疾病等的康复；的疼痛性疾病等的康复； 最新的康复方向已经涵盖：最新的康复方向已经涵盖：重症康复（心肺功重症康复（心肺功能训练、脱机训练、呼吸机训练、促进胃肠道功能能训练、脱机训练、呼吸机训练、促进胃肠道功能恢复等；脏器康复（主要是提高脏器的携氧能力的恢复等；脏器康复（主要是提高脏器的携氧能力的康复）等等。康复）等等。康复医学的范围v强化早诊断、早治疗、早康复，治疗与强化早诊断、早治疗

6、、早康复，治疗与康复并重；康复并重；v发展中医特色康复服务：中医在治未病发展中医特色康复服务：中医在治未病中的主导作用、在重大疾病治疗中的协中的主导作用、在重大疾病治疗中的协同作用，在疾病康复中的核心作用；同作用，在疾病康复中的核心作用；v在未来的几年，康复将成为最突出的新在未来的几年，康复将成为最突出的新兴产业！兴产业！这里强调大家要知道这里强调大家要知道2 2个概念个概念1.1.废用综合征废用综合征: :由于机体不活动或活动低下产生的由于机体不活动或活动低下产生的 继发行为障碍继发行为障碍 表现表现 ：(1)(1)废用性肌无力及肌萎缩（废用性肌无力及肌萎缩（disuseful disuse

7、ful muscle atrophy and weaknessmuscle atrophy and weakness） (2)(2)关节挛缩关节挛缩 (3)(3)心肺功能低下心肺功能低下 (4)(4)易疲劳易疲劳 (5) (5)废用性骨质疏废用性骨质疏松松(osteoporosis)(osteoporosis) 卧床卧床1天天 肌力下降肌力下降2% 卧床卧床1月月 肌力下降肌力下降50% 注：注：30岁以后，肌力的老化速度即肌肉岁以后，肌力的老化速度即肌肉量每年下降量每年下降1%， 卧床卧床1天天 相当于肌肉老相当于肌肉老2岁。岁。卧床对关节功能的影响卧床对关节功能的影响 安静卧床安静卧床1天

8、天 恢复需要恢复需要8天天 卧床卧床1周周 恢复需要恢复需要52天天 卧床卧床2周周 恢复需要恢复需要121天天 卧床卧床3周周 恢复需要恢复需要300天天让病人长时间躺着以后，人体在微小重力状态下，让病人长时间躺着以后，人体在微小重力状态下，中心静脉压下降，一次的心排出血量下降，血压中心静脉压下降，一次的心排出血量下降，血压也会下降，在这种情况下，恢复是很难得。也会下降，在这种情况下，恢复是很难得。2.2.误用综合征（误用综合征（misuse syndromemisuse syndrome） 是指不正确的治疗所造成的人为的症是指不正确的治疗所造成的人为的症候群。常见韧带、肌键、肌肉等损伤，候

9、群。常见韧带、肌键、肌肉等损伤，骨关节变形，痉挛状态加重，强肌和弱骨关节变形，痉挛状态加重，强肌和弱肌不平衡的加剧，痉挛步态的习惯化等。肌不平衡的加剧，痉挛步态的习惯化等。常在没有进行康复治疗或康复治疗不当常在没有进行康复治疗或康复治疗不当的情况下发生。的情况下发生。脑卒中（脑卒中（strokestroke） 又称脑血管意外又称脑血管意外(cerebro (cerebro vascular accident)vascular accident)，是一组急性起病的脑血液循，是一组急性起病的脑血液循环障碍疾病，以起病急骤，出现局灶性神经功能缺环障碍疾病，以起病急骤，出现局灶性神经功能缺失为特征。失

10、为特征。脑卒中的全面康复脑卒中的全面康复缺血性脑卒中脑卒中脑卒中出血性脑卒中脑血栓形成脑栓塞脑出血蛛网膜下腔出血发病率为发病率为(100300)/10万万患病率为患病率为(500740)/10万万死亡率为死亡率为(50100)/10万万约占所有疾病死亡人数的约占所有疾病死亡人数的10存活者致残率约存活者致残率约80%，复发率，复发率41%流行病学流行病学常见病因常见病因血管壁病变血管壁病变心脏病和血流动力学改变心脏病和血流动力学改变血液成分和血液流变学改变血液成分和血液流变学改变其他病因其他病因病理病理脑梗死发脑梗死发生在颈内生在颈内系统约占系统约占4/54/5，椎，椎- -基底动脉基底动脉系

11、统约占系统约占1/51/5。闭塞血管闭塞血管内可见动内可见动脉粥样硬脉粥样硬化、血管化、血管炎改变、炎改变、血栓形成血栓形成或栓子或栓子梗死区梗死区脑组织脑组织内伴有内伴有脑水肿、脑水肿、软化、软化、坏死坏死出血灶出血灶 中风囊中风囊缺血半缺血半暗带暗带诊断与鉴别诊断与鉴别缺血性卒中和出血性卒中临床表现常有重叠，小量出血似梗死，大面积梗死似出血，有时还需要和颅内占位病变、炎症、脱髓鞘病变、全身性中毒及代谢性疾病鉴别根据病史、临床表现、实验室检查进行综合分析， CT或MRI检查常可提供确诊依据普通CT对出血诊断较敏感灌注CT(PCT)、脑血流容积（CBV）、MRI对早期或超早期缺血提供更多诊断价

12、值核磁弥散灌注失配（DWI/PWI）常提示半暗带脑卒中的全面康复脑卒中的全面康复言语言语障碍障碍认知认知障碍障碍吞咽吞咽障碍障碍运动运动障碍障碍感觉感觉障碍障碍心理心理障碍障碍ADLADL障碍障碍常见康复问题常见康复问题功能测评内容功能测评内容认识和知觉功能评定认识和知觉功能评定运动和感觉功能测评运动和感觉功能测评社会心理及生活质量测评社会心理及生活质量测评日常生活活动能力测评日常生活活动能力测评BARTHEL 20-45-70语言能力测评语言能力测评神经功能缺损评定量表神经功能缺损评定量表NIHSS 0-15-30-45脑卒中的三级康复体系脑卒中的三级康复体系一级一级7 7天天二级脑血管病病

13、房脑血管病病房 康复科康复科 2020天天 三级三级80%社区康复社区康复脑血管病专科康复中心脑血管病专科康复中心 20%2 2个月个月脑卒中的三级康复体系脑卒中的三级康复体系康复任务康复任务一级一级协助临床治疗，防止继发合并症的发生协助临床治疗，防止继发合并症的发生 二级二级提高患者的肢体运动功能及日常生活能力提高患者的肢体运动功能及日常生活能力 三级三级80% 80% 进行社区康复，巩固已取得的康复效果，进一步提高运动进行社区康复，巩固已取得的康复效果，进一步提高运动功能、交流功能和日常生活能力功能、交流功能和日常生活能力 。20%20%经专科康复中心治疗患者能达到大部分日常生活能力自理经

14、专科康复中心治疗患者能达到大部分日常生活能力自理 确定康复目标确定康复目标远期目标康复治疗三个月后应达到的康复目标近期目标康复治疗一个月要求达到的康复目标康复目标康复目标如独立生活、部分如独立生活、部分独立部分介助、回独立部分介助、回归社会、回归家庭归社会、回归家庭等等。等等。康复目标必须根据病人情况作修正，对康复目标必须根据病人情况作修正，对每个病人每月举行一次评定会议，评定每个病人每月举行一次评定会议，评定是否达到目标，如果达到则制定新的目是否达到目标，如果达到则制定新的目标及计划，如果没有达到，要分析其原标及计划，如果没有达到，要分析其原因，变更目标，修正训练内容。因，变更目标，修正训练

15、内容。康复治疗原则康复治疗原则尽早进行早期康复尽早进行早期康复主动参与积极训练主动参与积极训练促进患者全面康复促进患者全面康复持之以恒坚持不懈持之以恒坚持不懈神智清楚，生命体神智清楚，生命体征平稳，病情不再征平稳，病情不再发展，发展，48小时后即小时后即可进行康复治疗。可进行康复治疗。康复实质是康复实质是“学学习、锻炼、再锻习、锻炼、再锻炼、再学习炼、再学习” 。调动剩余脑组织调动剩余脑组织的重组和再建功的重组和再建功能。要求病人理能。要求病人理解并积极投入，解并积极投入，才能取得康复成才能取得康复成效。效。康复与治疗并进，康复与治疗并进，综合应用各种治疗综合应用各种治疗方法，注重运动、方法，

16、注重运动、感觉、言语、认知、感觉、言语、认知、心理、职业与社会心理、职业与社会康复等的全面康复。康复等的全面康复。康复是一个持康复是一个持续的过程，需续的过程，需要长期坚持不要长期坚持不懈的训练康复懈的训练康复早期康复早期康复v急性期康复的基本要求是每日急性期康复的基本要求是每日1次。按流程进行：次。按流程进行：良肢位摆放良肢位摆放良肢位摆放良肢位摆放坐位训练坐位训练正确坐姿正确坐姿不良坐姿不良坐姿调整椅子调整椅子轮椅板的使用轮椅板的使用在轮椅板上前臂保持中立位在轮椅板上前臂保持中立位转移训练转移训练床上侧方转移床上侧方转移治疗师协助向患侧翻身治疗师协助向患侧翻身向患侧翻身向患侧翻身从床上坐起

17、从床上坐起转移训练转移训练从椅子移到床铺从椅子移到床铺转移训练转移训练 转移训练转移训练 转移训练转移训练 物理因子治疗物理因子治疗经颅电刺激脑循环疗法经颅电刺激脑循环疗法直流电疗法直流电疗法功能性电刺激疗法功能性电刺激疗法其他物理因子治疗其他物理因子治疗超短波、气压治疗超短波、气压治疗合并症的预防与处理合并症的预防与处理 废用综合征废用综合征 误用综合征误用综合征合并症合并症 痉挛痉挛、疼痛、疼痛 肩关节功能障碍肩关节功能障碍 吞咽障碍吞咽障碍痉挛治疗痉挛治疗治疗方法治疗方法脑卒中后痉挛脑卒中后痉挛物理疗法物理疗法支具治疗支具治疗生物反馈生物反馈注射肉毒素注射肉毒素神经阻滞神经阻滞外科治疗外

18、科治疗运动疗法运动疗法药物治疗药物治疗恢复期的全面康复恢复期的全面康复 脑卒中康复的宗旨脑卒中康复的宗旨 脑卒中患者的康复目的脑卒中患者的康复目的使脑卒中所造成的生理上、精神上、社会功能上的残疾使脑卒中所造成的生理上、精神上、社会功能上的残疾尽可能恢复和重建到较好的水平。尽可能恢复和重建到较好的水平。改善运动、言语、认知和其他受损的功能，促进患者改善运动、言语、认知和其他受损的功能，促进患者在精神、心理和社会上的再适应，恢复自主活动、社在精神、心理和社会上的再适应，恢复自主活动、社会活动和人际间的交往，尽可能恢复患者的日常生活会活动和人际间的交往，尽可能恢复患者的日常生活活动能力。活动能力。恢

19、复期全面康复恢复期全面康复 康复护理康复护理物理治疗物理治疗传统康复传统康复作业治疗作业治疗言语治疗言语治疗社区康复社区康复康复宣教康复宣教心理治疗心理治疗义肢矫形义肢矫形物理治疗物理治疗7 7、上、下台阶训练、上、下台阶训练1 1、ROMROM主、被动活动主、被动活动4 4、本体感觉训练、本体感觉训练2 2、肌痉挛的控制、肌痉挛的控制3 3、患肢功能训练、体操、患肢功能训练、体操5 5、平衡功能训练、平衡功能训练6 6、步行的训练、步行的训练8 8、物理因子治疗、物理因子治疗9 9、其他物理治疗、其他物理治疗步行的训练步行的训练步行的训练步行的训练上、下台阶训练上、下台阶训练上、下台阶训练上

20、、下台阶训练物理因子治疗物理因子治疗 刺激痉挛肢刺激痉挛肢体的拮抗肌，体的拮抗肌，每组肌群每组肌群5 57min7min，每日，每日1 1次次 刺激痉挛肢体的刺激痉挛肢体的拮抗肌，每组肌拮抗肌，每组肌群群10min10min，每日，每日1 1次次电兴奋疗法电兴奋疗法 在继续早期康复时理疗项目的同时，可以对痉挛肌进行以上理疗方法在继续早期康复时理疗项目的同时，可以对痉挛肌进行以上理疗方法直流电脊髓通电疗法直流电脊髓通电疗法调制中频电疗法调制中频电疗法颈后（）极，颈后（）极，腰骶部（）极腰骶部（）极，每次，每次20min20min，每日每日1 1次次其他物理治疗其他物理治疗减重步行训练的应用减重步

21、行训练的应用强制性诱导运动疗法强制性诱导运动疗法运动想象疗法的应用运动想象疗法的应用肌电反馈触发电刺激肌电反馈触发电刺激康复机器人治疗法康复机器人治疗法作业治疗作业治疗功能性作业治疗功能性作业治疗训练训练自助具的应用自助具的应用感知认知训练感知认知训练应用应用Bobath技术以抑制患者肢体的异常模式，技术以抑制患者肢体的异常模式，合理地合理地设计作业训练内容设计作业训练内容对患者进行翻身、进食、转移、穿脱衣物、入对患者进行翻身、进食、转移、穿脱衣物、入厕及沐浴等训练，提高患者的生活自理能力厕及沐浴等训练，提高患者的生活自理能力积极地积极地ADL训练后功能仍达不到要求，可使用自训练后功能仍达不到

22、要求，可使用自助具帮助患者完成日常生活活动，以提高自理能力助具帮助患者完成日常生活活动，以提高自理能力结合日常活动和其他训练内容对患者进行感知结合日常活动和其他训练内容对患者进行感知认知认知的训练，如知觉训练、注意训练、记忆及思维训练等的训练，如知觉训练、注意训练、记忆及思维训练等功能性作业治疗功能性作业治疗 Brunnstrom-期期Brunnstrom-期期 Brunnstrom-期期主要在于抑制痉挛和躯干的异常姿势，以及训练粗大的动作。主要在于抑制痉挛和躯干的异常姿势，以及训练粗大的动作。如利用患侧肢体伸肘支撑于体侧来抑制痉挛；双手进行转移木如利用患侧肢体伸肘支撑于体侧来抑制痉挛；双手进

23、行转移木钉、推球、推斜板等训练患侧肩肘的屈伸。钉、推球、推斜板等训练患侧肩肘的屈伸。着重于精细动作和协调性、灵巧性训练。包括伸腕、握拳、放着重于精细动作和协调性、灵巧性训练。包括伸腕、握拳、放开、对指捏、侧捏等动作，并与日常生活活动结合起来。开、对指捏、侧捏等动作，并与日常生活活动结合起来。主要在于促进分离动作的产生，多采用单手进行的作业活动。主要在于促进分离动作的产生，多采用单手进行的作业活动。如手只有轻微抓握功能时，进行九柱戏活动；手有抓握功能时如手只有轻微抓握功能时，进行九柱戏活动；手有抓握功能时进行前臂旋前旋后的练习；上肢的控制训练等等。进行前臂旋前旋后的练习；上肢的控制训练等等。恢复

24、期全面康复恢复期全面康复 康复护理康复护理物理治疗物理治疗传统康复传统康复作业治疗作业治疗言语治疗言语治疗社区康复社区康复康复宣教康复宣教心理治疗心理治疗义肢矫形义肢矫形言语治疗言语治疗失语症的康复是促进和刺激言语失语症的康复是促进和刺激言语 直接训练针对损害的言语，根据失语症评定的主要障碍直接训练针对损害的言语，根据失语症评定的主要障碍（如表达、流利性、复述、理解、执行指令、命名、阅读、书（如表达、流利性、复述、理解、执行指令、命名、阅读、书写等）针对性进行治疗，在发音练习中针对舌尖音、舌中音、写等）针对性进行治疗，在发音练习中针对舌尖音、舌中音、舌后音的缺陷进行练习等舌后音的缺陷进行练习等

25、 间接训练针对训练内容进行实用交流能力训练等间接训练针对训练内容进行实用交流能力训练等构音障碍的康复构音障碍的康复 积极训练舌肌、口面部肌肉和呼吸积极训练舌肌、口面部肌肉和呼吸言语失用症康复言语失用症康复 用暗示、提醒、放松等心理治疗，用旋律性语言先让患者用暗示、提醒、放松等心理治疗，用旋律性语言先让患者 开口，逐渐过渡到诗词和普通语言开口，逐渐过渡到诗词和普通语言言语治疗言语治疗言语治疗言语治疗言语言语治疗的治疗的形式形式集体治疗集体治疗自主训练自主训练电脑辅助训练与交流电脑辅助训练与交流家庭治疗家庭治疗心理治疗心理治疗v脑卒中的心理治疗在于早期发现问题，及时干预，脑卒中的心理治疗在于早期发

26、现问题，及时干预，否则，恶性的情绪对患者全身的状况和各方面的功否则，恶性的情绪对患者全身的状况和各方面的功能都有负面影响。能都有负面影响。v脑卒中后最常见的心理异常是脑卒中后抑郁症，治脑卒中后最常见的心理异常是脑卒中后抑郁症，治疗以心理干预和药物为主。疗以心理干预和药物为主。v治疗时要与患者建立友好的、彼此信任的融洽的医治疗时要与患者建立友好的、彼此信任的融洽的医患关系，给予言语的鼓励、精神的慰藉，以增强患患关系，给予言语的鼓励、精神的慰藉，以增强患者战胜疾病的信心。者战胜疾病的信心。v1、助行器助行器：助行架；手杖等。：助行架；手杖等。v2、自助具自助具：v3、矫形器矫形器：上肢矫形器；下肢矫形器。：上肢矫形器；下肢矫形器。义肢矫形义肢矫形助行器助行器 自助具自助具矫形器矫形器恢复期全面康复恢复期全面康复 康复护理康复护理物理治疗物理治疗传统康复传统康复作业治疗作业治疗言语治疗言语治疗社区康复社区康复康复宣教康复宣教心理治疗心理治疗义肢矫形义肢矫形传统康复传统康复传统康复传统康复功法功法体操体操中药中药推拿推拿针灸治疗针灸治疗v1、运动功能障碍、运动功能障碍v2、吞咽障碍、吞咽障碍v3、言语障碍、言语障碍v4、认知缺陷、认知缺陷康复护理康复护理床上体位处理