临床科室质量考核标准及指标考评办法

1、蒲县中医医院临床科室质量考核标准及指标、考评办法（一）非手术科室医疗质量管理与持续改进（100分）项目分值考评标准及指标考评方法一、管理工作目标（30分）医疗质量组织与管理31、科内后医疗质量质控小组（3人）科主任为第一负责人；提问科室成员。无组织扣3分。42、每月一次医疗质量自查（医疗规章、工作质量、医疗安全），自查结果有记录、对存在的问题有持续改进措施和意见，后落实结果记录。查自查记录，及整改措施及结果。未开展自查工作扣3分，无记录扣2分，记录不全扣2分。医疗规章制度科室核心制度7首诊负责制度、三级医师查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度

2、、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度查制度，无制度扣5分，不完善扣3分。提问科室成员。知晓率<60,扣3分。科室管理记录首诊负责制度6落实“首诊医师负责制”，首诊医师不得以任何理由推诿或拒绝诊治患者，如患者病情属他科疾患，应介绍患者到他科就诊，在未确诊接受科室前，首诊医师要对患者全面负责。1、未执行“首诊医师负责制”，首诊医师拒绝诊治患者或推诿患者现象，每发现1人次扣分。2、对疑难、危重病例或病情涉及多学科的患者，首诊医师未按有美规定诊治或进行会诊，每发

3、现1人次扣分。3、未按规定做好登记，每发现1人次扣分。会诊制度5急会诊10分钟内到位，普通会诊根据要求按时到包，并做好相关记录。现场模拟呼叫，或根据投诉意见，/、及时到位一人一次扣2分，因会诊/、及时影响病人诊治不得分。值班及交班制度5值班人员坚守岗位，不得擅离职守，努力完成班内所有工作，并做好记录。现场抽查，未履行职责一人一次扣1分，为做好记录每班次扣1分。二、医疗质量和安全工作目标（30分）医疗质量病历急诊留观病历2急诊留观病历书写合格率方95%随机抽查留观病人病历，合格率每降低1%口分。住院病历3根据医院病历管理体系进行评分。90分为标准，每降低1%口1分。诊疗力杀51、在国家中医约管理

4、局印发的诊疗力荣基础上，科室制定至少3个以上常见病及中医优势病种中医诊疗力案，并体现医院本科室临床实际和特色，诊疗方案基本要素齐全2、医师掌握本专科诊疗方案3、每年对诊疗方案实施情况及中医优势病种的中医疗效进行分析、总结及评估，优化诊疗方案认真执行本科诊疗方案现场考察科室负责人未掌握本科优势病种扣2分；其他医师未掌握，每人扣1分；掌握不全面，每人扣分。未执行本科诊疗方案，每份病历扣2分；部分执行每份扣1分未对中医优势病种的疗效与特色进行定期分析、总结和评估，每个病种扣2分；总结、分析、评估不到位，酌情扣分（每个病种最少扣分）；未对诊疗方案进行优化，每个病种扣1分；优化不符合要求，酌情扣分（每个

5、病种最少扣分）。临床路径3每科室制定1个病种临床路径实施方案现场访谈中医类别执业医师，未掌握本科常见病及中医优势病种临床路径，每人扣分；掌握/、全面，酌情扣分，（每人最少扣1分）。3认真执行本科临床路径实_VZ_A、施力杀每个科室抽查2份运行或归档病历。无临床路径表单，每份病历扣1分；未执行临床路径或诊疗方案，每份病历扣1分。诊断5出入院诊断符合率90%每降低2%口1分。医疗安全医疗安全（不良）事件自愿报告制度3坚持“二查七对”发现差错及时登记，小差错才艮告科主任；大差错及时上报医务科，发生医疗纠纷苗头力争查差错登记本，如差错未登记或未上起扣2分；有小纠纷或纠纷苗头处理/、及时扣4分，/、配合

6、医务科处理医疗纠工作在科内及时处理；上报医院医务科，当事人要配合医务科处理；杜绝医疗事故的发生。纷T扣4分，发生大差错、医疗事故的科室扣8分。医疗技术管理制度3建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价工作制度，并建立完善医疗技术风险预警机制，与医疗技术损害处置预案，并组织实施。查制度，无制度扣3分，不完善扣1分。危急值报告制度1查危急值报告登记本登记不完善扣分。科室设备管理2科室医疗、工作仪器维护及保养、使用情况，有科室仪器登记本无科室仪器登记本扣分，仪器维护保养差扣分。三、发挥中医约特色优势和提高中医临床疗效指标（30分）中医特色5中成药辨证使用率90%每降10%扣2分。5中医证

7、候准确率90%每降10%扣2分。5中医治疗率80%住院病历每降1%扣2分。3急危重症中医参与率方30%小于30%扣1分（包括门诊及住院病例）。12开展中医特色服务项目：内科学8项、妇科学10项、儿科学9项、皮肤科学8项、针灸科学9项、急诊科学5项查看项目流程及应急预案每少一项扣1分。四、继续教育（10分）继续教育人才培养计划4科至制止本科至人才培训计划无计划不得分。科内学习资料6科内学习课件、签到表、影像资料，每月至少一次。无资料不得分，少一次扣分。蒲县中医医院临床科室质量考核标准及指标、考评办法（二）手术科室医疗质量管理与持续改进（100分）项目分值考评标准及指标考评方法、管理工作目标（30

8、分）医疗质量组织与管理31、科内后医疗质量质控小组（3人）科主任为第一负责人；提问科室成员。无组织扣3分。32、每月一次医疗质量自查（医疗规章、工作质量、医疗安全），自查结果有记录、对存在的问题有持续改进措施和意见，后落实结果记录。查自查记录，及整改措施及结果。未开展自查工作扣3分，无记录扣2分，记录不全扣2分。医疗规章制度科室核心制度5首诊负责制度、三级医师查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理

9、制度、临床用血审核制度查制度，无制度扣5分，不完善扣3分。提问科室成员。知晓率<60,扣3分。科室管理记录首诊负责制度3落实“首诊医师负责制”，首诊医师不得以任何理由推诿或拒绝诊治患者，如患者病情属他科疾患，应介绍患者到他科就诊，在未确诊接受科室前，首诊医师要对患者全面负责。1、未执行“首诊医师负责制”，首诊医师拒绝诊治患者或推诿患者现象，每发现1人次扣分。2、对疑难、危重病例或病情涉及多学科的患者，首诊医师未按有美规定诊治或进行会诊，每发现1人次扣分。3、未按规定做好登记，每发现1人次扣分。会诊制度3急会诊10分钟内到位，普通会诊根据要求按时到包，并做好相关记录。现场模拟呼叫，或根据投

10、诉意见，/、及时到位一人一次扣2分，因会诊/、及时影响病人诊治不得分。术前讨论制度3大、中型手术要有术前讨论制度及讨论记录。大、中型手术无术前讨论1例扣1分。手术管理5手术分级管理、重大手术报告、审批制度查阅住院病历，了解制度的执行情况：1、手术医师、麻醉医师资质管理制度和手术审查、批准制度、分级管理制度。2、重大手术报告、审批制度。每缺1项扣1分。查对制度2手术核查查看手术安全核查表，未核查1例扣1分。值班及交班制度3值班人员坚守岗位，不得擅离职守，努力完成班内所有工作，并做好记录。现场抽查，未履行职责一人一次扣1分，为做好记录每班次扣1分。二、医疗质量和安全工作目标（30分）医疗质量病历急

11、诊留观病历2急诊留观病历书写合格率方95%随机抽查留观病人病历，合格率每降低1%口分。住院病历3根据医院病历管理体系进行评分。90分为标准，每降低1%口1分。诊疗力杀51、在国家中医药管埋局印发的诊疗方案基础上，手术科室制定至少1个常见病种围手术期中医诊疗方案，手术病例能止确配合使用中医约治疗。为制定围手术期中医诊疗方案，不得分。手术病例未止确配合使用中医约治疗，每份病历扣1分。临床路径2每科室制定1个病种临床路径实施方案,现场访谈中医类别执业医师。未掌握本科常见病及中医优势病种临床路径，每人扣分；掌握/、全面，酌情扣分，（每人最少扣1分）。2认真执行本科临床路径实_VZ_A、施力杀每个科室抽

12、查2份运行或归档病历。无临床路径表单，每份病历扣1分；未执行临床路径或诊疗方案，每份病历扣1分。诊断5出入院诊断符合率90%每降低2%口1分。医疗安全工作医疗安全（不良）事件自愿报告制度3坚持“二查七对”发现差错及时登记，小差错才艮告科主任；大差错及时上报医务科，发生医疗纠纷苗头力争在科内及时处理；上报医院医务科，当事人要配合医务科处理；杜绝医疗事故的发生。查差错登记本，如差错未登记或未上起扣2分；有小纠纷或纠纷苗头处理/、及时扣4分，/、配合医务科处理医疗纠纷T扣4分，发生大差错、医疗事故的科室扣8分。标识2手术部位标识无手术部位标识或标识不准确不得分。医疗技术管理制度3建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价工作制度，并建立完善医疗技术风险预警机制，与医疗技术损害处置预案，并组织实施。查制度，无制度扣3分，不完善扣1分。危急值报告制度1查危急值报告登记本登记不完善扣分。科室设备管理2科室医疗、工作仪器维护及保养、使用情况，有科室仪器登记本无科室仪器登记本扣分，仪器维护保养差扣分。三、发挥中医约特色优势和提高中医临床疗效指标（30分）中医特色5中成药辨证使用率90%每降10%扣2