急性肾损伤诊疗指南解读

1、急性肾损伤诊疗指南解读国际肾脏病和急救医学界将国际肾脏病和急救医学界将ARF 改为急性肾损伤（改为急性肾损伤（Acute Kidney Injury, AKI）。）。AKI 覆盖的肾损伤覆盖的肾损伤 Warnock DG. J Am Soc Nephrol 16:3149-3150,2006Biesen WV et al. CJASN. 2006GFR伴肾脏损伤的标志物改变GFR开始下降GFR异常ADQI：2002, RIFLEAKIN：2005, modified definition and staging systemKDIGO: 2011, First clinical guideli

2、ne for AKI Waiting for published in this summerAKI guideline for AKI :2011AKI guidlineKDIGO 2012 KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury 患病率：1%（社区） 7.1%（医院） 人群发病率：486630 pmp/y AKI需要RRT发病率：22203pmp/y 医院获得AKI死亡率：1080% 合并多脏器功能衰竭死亡率：50% 需要RRT治疗者死亡率：高达80%符合以下情况之一者即可被诊断为AKI： 48小时内Scr升高超过

3、26.5mol/L(0.3 mg/dl)； Scr 升高超过基线1.5倍确认或推测7天内发生； 尿量0.5 ml/（kgh），且持续6小时以上。单用尿量改变作为判断标准时，需要除外尿路梗阻及其它导致尿量减少的原因采用KDIGO推荐的定义和分期标准AKI分期标准指南推荐血清肌酐和尿量仍然作为AKI最好的标志物(1B)2002 2002 年急性透析质量倡议组年急性透析质量倡议组(ADQI)(ADQI)制定了制定了ARFARF的的 RIFLE RIFLE 分级诊断标准。分级诊断标准。Bellomo R, et al. Crit Care 2004;8:R204-R212Conceptual mode

4、l for AKI2.1 详细的病史采集和体格检查有助于AKI病因的判断(1A)2.2 24小时之内进行基本的检查，包括尿液分析和泌尿系超声(怀疑有尿路梗阻者)(1A)Definition and staging of AKI 符合以下任何一项 AKI, 符合AKI定义 3个月内在原来基础上，GFR下降35%或Scr上升50% GFR60ml/min/1.73m2, 3个月 肾损伤3个月肾功能改变肾功能改变肾脏结构改变肾脏结构改变AKI7天内血肌酐升高50%2天内血肌酐升高0.3mg/dl少尿CKDGFR 3个月 3个月AKDAKI3个月内在原来基础上，GFR下降35%或Scr上升50%GFR

5、60ml/min/1.73m2, 3个月75岁CKD (eGFR3周：建议用皮下隧道导管 导管仅限于RRT治疗时使用(1D)以预防感染l根据患者病情和RRT模式制定抗凝治疗方案(1C)l推荐枸橼酸局部抗凝降低出血风险(2C)l具有出血风险的患者可选择前列环素抗凝，但会引起血流动力学不稳定(2C)l具有高出血风险的患者可采取无抗凝剂、盐水冲洗的方法，但引起超滤量增加，透析效率下降及增加了透析膜破裂的风险(2C)l通过对RRT剂量的评估确保透析充分性(1A)l每次(IHD）或每日（CRRT)评估透析剂量及充分性(1A)l推荐伴有多器官功能衰竭的AKI患者行CRRT，后稀释法超滤率25ml/kg/h

6、r。前稀释法的持续性血液滤过相应的上调超滤率(1A)l伴有多器官功能衰竭的AKI患者行间歇性血液透析治疗治疗时，必须达到单次透析URR 65%或eKt/V 1.2，或者进行每日透析(1B) We recommend delivering an effluent volume of 2025 ml/kg/h for CRRT in AKI (1A) . This will usually require a higher prescription of effluent volume. (Not Graded )顽固性高钾血症顽固性高钾血症6.5mmol/L血尿素氮血尿素氮27mmol/L难以纠

7、正的代谢性酸中毒难以纠正的代谢性酸中毒PH7.15难以纠正的电解质紊乱难以纠正的电解质紊乱:低钠血症、高低钠血症、高钠血症或高钙血症钠血症或高钙血症肿瘤溶解综合症伴有的高尿酸血症和肿瘤溶解综合症伴有的高尿酸血症和高磷酸盐血症高磷酸盐血症尿素循环障碍和有机酸尿症导致的高尿素循环障碍和有机酸尿症导致的高氨血症和甲基丙二酸血症氨血症和甲基丙二酸血症尿量尿量0.3 ml/kg/h 持续持续24h或者无尿或者无尿12hAKI伴有多器官功能衰竭伴有多器官功能衰竭难以纠正的容量负荷过重难以纠正的容量负荷过重累及终末器官：心包炎，脑病，神经病变，累及终末器官：心包炎，脑病，神经病变，肌病和尿毒症出血肌病和尿毒

8、症出血需要输注血制品和静脉营养需要输注血制品和静脉营养重度中毒或药物过量重度中毒或药物过量严重的低体温或高体温严重的低体温或高体温临床适应症临床适应症生化指标适应症生化指标适应症RRTRRT开始指征开始指征 (1B)(1B)Initiate RRT emergently when life-threatening changes in fluid, electrolyte, and acid-base balanceexist. ( Not Graded) “早”：定义不统一 BUN21.5mmol/L（创伤后），或者尿量100ml/8小时（心脏手术后） 达到下列指标12小时内进行RRT： 尿

9、量30/h持续6小时 Ccr27mmol/L开始RRT，死亡风险翻倍 CRRT与IHD相比具备以下优点： 稳定的血流动力学，缓慢、连续性清除液体和溶质， 溶质清除率高; 持续稳定地控制氮质血症及电解质和水盐代谢; 清除炎症介质，能够不断清除循环中存在的毒素和中小分子物质; 改善营养支持，保障营养补充及药物治疗,维持内环境稳定。 缺点：花费大，机器昂贵，需要专业的医护团队，治疗期间不能外 出治疗、检查等。 当AKI作为多脏器功能衰竭的一部分，需要提前进入肾脏替代治疗(1C) AKI患者临床症状改善并出现肾功能恢复的早期征象应适当推迟RRT(1D) 过早行RRT带来的问题静脉血栓的形成导管相关性感染 抗凝治疗导致的出血