AB-2016年-2017年不良事件数据分析

1、2016-2017年不良事件数据分析及持续改进、不良事件分类年份医疗（例）护理（例）器械（例）院感（例）药品（例）总数（例）2016年030110142017年216771143合计2197821572016年-2017年不良事件数据统计（数据）2119医疗护理器械院感药品医疗不良事件2例，II级不良事件1例，III级不良事件1例。护理不良事件共19例，针刺伤2例，错执行医嘱4例,漏执行医嘱2例，未转抄医嘱10例，其他（烫伤）1例，III级不良事件1例。药品不良事件共21例，抗生素相关12例，活血化瘀药品5例，其余为单发病例。院感不良事件8例，针刺伤5例，手术室职业暴露事件3例。器械不良事件7

2、例，III级不良事件1例。级别例数构成比（%I级事件（警告事件）00n级事件（不良事件）12田级事件（未造成后果的事件）35w级事件（隐患事件）5393不良事件分类0%_2%e93%I级事件II级事件III级事件IV级事件二、不良事件原因分析1、医疗不良事件原因：1）、患者病情复杂，2）、医患沟通有欠缺。2、护理不良事件原因:1）、责任护士责任心不强，器械操作不规范；2）、因操作不规范及不小心至针刺伤；3）、因查对制度执行不到位，导致医嘱错执行及漏执行；4）、出入院病人较多时，主班护士责任心不强，造成未及时转抄医嘱。3、药品不良事件原因：1）、抗菌药物和活血化瘀药品不按规定使用；2）、充分向患

3、者及家属说明药品使用可能发生的不良反应。4、院感不良事件原因：1）、治疗、有创操作、手术的操作不规范；2）、职业暴露的防范意识不强。5、器械不良事件原因：1）、可能存在个别器械由现质量问题；2）、器械生产厂家在生产、包装、配送等环节由现器械损坏至无法使用；3）、使用前缺少检查。2016-“医安不事发原分20年疗全良件生因析整改措施：1、加强医患沟通，对疗效和非计划再次手术的情况与患者及家属加强沟通，并记录在案；2、各科室按照科室特点做好操作规范化培训；3、加强护理核心制度的学习，严格执行查对制度及交接班制度，加强责任心，护士长每周参加医嘱大查对；4、实行弹性排班，病人多时合理调配各班人员，减少

4、护理不良事件的发生；5、加强抗菌药物和活血化瘀药品的使用环节监管；6、加强抗菌药物使用的规范化培训；加强器械采购、使用环节监管；7、加强培训，使用器械之前需细心检查；8、再次进行防范职业暴露的培训和操作规范化培训。针对2016、2017年多发的两大不良事件（护理、药品）提由整改措施。护理不良事件共19例，针刺伤2例，错执行医嘱4例，漏执行医嘱2例，未转抄医嘱10例，其他（烫伤）1例，III级不良事件1例。执行医嘱相关的不良事件有16例，药品不良事件共21例，抗生素相关12例，活血化瘀药品5例,其余为单发病例。执行医嘱相关的不良事件原因分析人员因素制度因素工作态度不严谨、不细心未严格落实三查八对

5、对相关行为无考核机制查对人员未固定责任心不强警示教育、培训不够缺乏监管、考核机制工作较多，病人催促查对方式有误*一临床人员缺乏对医疗行为的安全不理解人员编制得不到解决人员引进机制僵化欠缺相互协作、相互补台的意识护理的交接班制度、查对制度落实不到位执医相的良件因析行嘱关不事原分流程因素环境因素药品不良事件改进措施职能部门和科室加强业务、制度培训加强医患沟通避免事件激化药不事改措品良件进施使用中（特别是第一次使用时）注意观察，沟通医务科、药剂科对临床医师实行抗菌药物分级授权管理医务科、药剂科组织临床医师进行抗菌药物规范使用培训并考核使用后注意评价效果使用前严格把握药品适应症科室进行抗菌药物规范培训发生药品不良反应及时上报药剂科和医务科发生不良事件后及时与患者及家属沟通安抚患方情绪使用药物（抗菌药物