病理学：局部血液循环障碍

1、局部血液循环障碍局部血液循环障碍Disturbances of local blood circulation分类分类血血液液循循环环障障碍碍全身性血液循环障碍全身性血液循环障碍局部局部血液血液循环循环障碍障碍局部循环局部循环血量血量异常（充血）异常（充血）血液内出现血液内出现异常物质异常物质（血栓和栓塞）（血栓和栓塞）血管壁的改变血管壁的改变（水肿和出血）（水肿和出血）第一节第一节 充血和淤血充血和淤血（Hyperemia and Congestion）Hyperemia is active processCongestion is passive process充血和淤血充血和淤血都是指局

2、部组织血管内都是指局部组织血管内血液含量血液含量增多增多(Hyperemia and congestion both refer to an increase in blood volume within a tissue but they have different underlying mechnisms)。一、充血一、充血(hyperemia)充血充血是指器官或组织因是指器官或组织因动脉输入血量的动脉输入血量的增多增多而发生的充血。而发生的充血。（一）机制：（一）机制：生理生理或病或病理情理情况况舒血管神经舒血管神经兴奋性增高兴奋性增高缩血管神经缩血管神经兴奋性降低兴奋性降低或或细动脉

3、细动脉扩张扩张组织组织充血充血（二）分类：（二）分类：生理性充血生理性充血(physiological)炎症性充血炎症性充血(inflammatory)减压后充血减压后充血(decompress)病理性充血病理性充血(pathological)充血充血(hyperemia)（三）病变和后果（三）病变和后果(morphology and results)病变病变充血器官或组织体积大，色红，温度升高。充血器官或组织体积大，色红，温度升高。后果后果 动脉性充血为暂时性血管反应，一般对机动脉性充血为暂时性血管反应，一般对机体无重要影响。体无重要影响。二、淤血（二、淤血（congestion） 淤血淤血

4、是指是指静脉回流受阻静脉回流受阻，血液淤积于毛细血，血液淤积于毛细血管和小静脉内而发生的充血。管和小静脉内而发生的充血。（一）原因：（一）原因：1 1、静脉受压、静脉受压2 2、静脉腔阻塞、静脉腔阻塞3 3、心力衰竭、心力衰竭 （二（二）MorphologylGrossly：淤血器官肿胀，紫红，包膜紧张，重量增淤血器官肿胀，紫红，包膜紧张，重量增加，切面潮湿多血；皮肤、粘膜紫绀，局部温度降加，切面潮湿多血；皮肤、粘膜紫绀，局部温度降低。低。lMicroscopically：毛细血管、小静脉扩张淤血，可毛细血管、小静脉扩张淤血，可伴有水肿。伴有水肿。（三）（三）Result: 决定于器官或组织的

5、性质、淤血的决定于器官或组织的性质、淤血的程度和时间长短等。程度和时间长短等。（四）慢性淤血后果（继发病变）（四）慢性淤血后果（继发病变） 慢慢 性性 淤淤 血血缺氧和代谢产缺氧和代谢产物堆积物堆积实质细胞实质细胞萎缩、变萎缩、变性、坏死性、坏死间质网状纤维间质网状纤维塌陷，胶原纤塌陷，胶原纤维增生维增生组织、器官硬化组织、器官硬化血管基膜血管基膜变性内皮变性内皮间隙增大间隙增大血管血管通透通透性增性增高高静脉压升高静脉压升高淤血性水肿淤血性水肿淤血性出血淤血性出血侧枝循侧枝循环淤血环淤血 1 1、肺淤血、肺淤血(pulmonary congestion)（1）急性肺淤血（）急性肺淤血（acu

6、te pulmonary congestion） Grossly：肺体积增大、暗红色，切面流出泡沫：肺体积增大、暗红色，切面流出泡沫状红色液体。状红色液体。Microscopically：肺泡壁毛细血管扩张充血；：肺泡壁毛细血管扩张充血；肺泡腔内有大量水肿液及红细胞。肺泡腔内有大量水肿液及红细胞。（五）重要器官的淤血（五）重要器官的淤血急性肺淤血（2）慢性肺淤血（）慢性肺淤血（chronic pulmonary congestion）Grossly：肺褐色硬化（肺褐色硬化（Brown induration）Microscopically：肺泡壁肺泡壁毛细血管扩张充血，肺泡壁毛细血管扩张充血，肺

7、泡壁变厚和纤维化；变厚和纤维化；肺泡腔肺泡腔内有红细胞、水肿液及内有红细胞、水肿液及心力衰心力衰竭细胞竭细胞（Heart failure cell）心衰细胞（心衰细胞（Heart failure cell）：含有含铁血黄素颗粒：含有含铁血黄素颗粒的的巨噬细胞巨噬细胞。 chronic pulmonary congestion (brown induration)chronic pulmonary congestionchronic pulmonary congestion2、慢性肝淤血（、慢性肝淤血（Chronic hepatic congestion）（1）Causes：多见于多见于右心衰竭

8、右心衰竭（2）Morphology：nGrossly：肝肿大，包膜紧张，切面红、黄相间，称肝肿大，包膜紧张，切面红、黄相间，称为为槟榔肝槟榔肝（nutmeg liver）。nMicroscopically：肝小叶肝小叶中央区中央区除中央静脉、血窦除中央静脉、血窦扩张淤血外，肝细胞因缺氧、受压而变性、萎缩或消扩张淤血外，肝细胞因缺氧、受压而变性、萎缩或消失；失；周边区周边区血窦淤血较晚，可见脂肪变性的肝细胞。血窦淤血较晚，可见脂肪变性的肝细胞。（3）Results：长期慢性肝淤血，间质纤维组织增生，长期慢性肝淤血，间质纤维组织增生，会引起会引起淤血性肝硬变淤血性肝硬变。Chronic hepat

9、ic congestion (nutmeg liver)Chronic hepatic congestion (nutmeg liver)Chronic hepatic congestion 第二节第二节 出出 血（血（hemorrhage）血液从心血管腔溢出，称为血液从心血管腔溢出，称为出血出血（hemorrhage, defined as the extravasation of blood from vessels, occurs in a variety of settings)一、病因和发病机制一、病因和发病机制（一）破裂性出血（一）破裂性出血（二）漏出性出血（二）漏出性出血二、病理

10、变化二、病理变化（一）内出血（一）内出血（Internal）（二）外出血（二）外出血（External）三、后果三、后果第三节第三节 血栓形成血栓形成（thrombosisthrombosis） 在在活体活体的心脏和血管内血液成分形成固体质的心脏和血管内血液成分形成固体质块的过程称为块的过程称为血栓形成血栓形成，在这过程中所形成的固，在这过程中所形成的固体质块称为体质块称为血栓血栓（thrombus）。内容内容血栓形成的条件和机制血栓形成的条件和机制血栓形成的过程和血栓的形态血栓形成的过程和血栓的形态血栓的结局血栓的结局血栓对机体的影响血栓对机体的影响Normal hemostasis一、血栓

11、形成的条件和机制一、血栓形成的条件和机制3.血血 液液 凝凝 固固 性性 增增 高高(hypercoagulability)1.心血管内皮细胞的损伤心血管内皮细胞的损伤(endothelial injury)2.血血 流流 状状 态态 的的 改改 变变(abnormal blood flow)条件条件抑制抑制血栓血栓形成形成EndotheliumnormalMechanical barrierAntiplatelet effects (NO, PGI2 , ADPase)Anticoagulant properties（membrane-associated heparin like mole

12、cules、thrombomodulin、protein S）Fibrinolytic properties (tPA)Injury血栓血栓形成形成Trigger the cascade of intrinsic and extrinsic coagulationActivation and aggregation of platelet Secrete inhibitors of plasminogen activator (PAI)Destruction of the barrierPro- and anticoagulant activities of endothelium.l心血管内

13、皮细胞的损伤，心血管内皮细胞的损伤，是血栓形成最重要和最是血栓形成最重要和最常见的原因。常见的原因。l血小板活化血小板活化是血栓形成极为重要的步骤，其分为是血栓形成极为重要的步骤，其分为三步：三步： （1）粘附反应）粘附反应 (adhesion and shape change) Platelet adhesion to ECM is mediated largely via interaction with vW factor, which acts as a bridge between platelet surface receptors and exposed collagen. （2

14、）释放反应）释放反应 (release reaction) 释放纤维蛋白原、纤维连接蛋白、释放纤维蛋白原、纤维连接蛋白、V、vW、血小、血小板板IV因子、生长及转化因子；因子、生长及转化因子；Ca离子离子、ADP、TXA2（血栓素（血栓素A2）、）、 ATP、5-HT等。等。（3）粘集反应）粘集反应 (aggregation) Ca离子、离子、ADP、TXA2共同使血小板粘集成为共同使血小板粘集成为粘集堆（可逆不可逆），即纤维蛋白把血小板紧粘集堆（可逆不可逆），即纤维蛋白把血小板紧紧交织在一起。紧交织在一起。血血小小板板粘粘集集Platelet adhesion and aggregation

15、凝凝血血过过程程l心血管内膜损伤常见于：心血管内膜损伤常见于：（1）风湿性和感染性心内膜炎）风湿性和感染性心内膜炎（2）动脉粥样硬化斑块溃疡、心肌梗死区心内膜）动脉粥样硬化斑块溃疡、心肌梗死区心内膜（3）创伤性、炎症性动静脉损伤）创伤性、炎症性动静脉损伤（4）缺氧、休克、败血症等）缺氧、休克、败血症等DICAbnormal blood flow涡流涡流形成形成(turbu-lence)血流血流缓慢缓慢(stasis)1.1.血小板进入边流血小板进入边流2.2.凝血因子局部堆凝血因子局部堆 积、活化积、活化3.3.产生离心力，损伤产生离心力，损伤 内皮细胞内皮细胞1.1.血小板靠边血小板靠边2.

16、2.局部已存少量凝血局部已存少量凝血 活性物不被正常血活性物不被正常血 流稀释、运走；凝流稀释、运走；凝 血物在局部滞留血物在局部滞留3.3.缺氧，损伤内皮缺氧，损伤内皮血血栓栓形形成成lAlteration in normal blood flow：长期卧床患长期卧床患者的静脉内、心瓣膜狭窄的心脏内，动脉瘤或血者的静脉内、心瓣膜狭窄的心脏内，动脉瘤或血管分支处。管分支处。 l静脉比动脉发生血栓多静脉比动脉发生血栓多4倍倍（1）静脉瓣）静脉瓣（2）静脉无搏动、血流有时短暂停滞）静脉无搏动、血流有时短暂停滞（3）壁薄、易受压）壁薄、易受压（4）血液粘性增加）血液粘性增加hypercoagulab

17、ility肿瘤手术创伤妊肿瘤手术创伤妊娠和分娩前后娠和分娩前后DIC妊高症；高脂血，妊高症；高脂血，吸烟，肥胖吸烟，肥胖获得性高获得性高凝状态凝状态(acquired) V V因子基因突变因子基因突变抗凝血因子先天性缺乏抗凝血因子先天性缺乏遗传性高遗传性高凝状态凝状态(genetic)Virchows triad in thrombosis二、血栓形成的过程和形态二、血栓形成的过程和形态n 血栓形成的过程血栓形成的过程n 血栓的形态和组成：血栓的形态和组成：取决于血栓发生的部位和局部取决于血栓发生的部位和局部 血流状态。血流状态。 类类 型型 部部 位位 主要成分主要成分 形态特征形态特征 白

18、色血栓白色血栓 (pale )(pale )血流较快的心瓣血流较快的心瓣膜；膜；血小板和纤维血小板和纤维素素灰白小结节或赘灰白小结节或赘生物状、质实、生物状、质实、与血管壁粘着与血管壁粘着 混合血栓混合血栓 (mixed )(mixed )（心腔和主动脉）（心腔和主动脉）附壁血栓；动脉附壁血栓；动脉血栓血栓血小板、红细血小板、红细胞、纤维素、胞、纤维素、白细胞白细胞粗糙、干燥、圆粗糙、干燥、圆柱状、粘着、层柱状、粘着、层状结构状结构 红色血栓红色血栓 (red )(red )静脉血栓静脉血栓红细胞、纤维红细胞、纤维素素红、湿润、有弹红、湿润、有弹性性 透明血栓透明血栓(hyaline )(hy

19、aline )毛细血管毛细血管纤维素纤维素镜下可辨镜下可辨血栓的类型及其形态血栓的类型及其形态Pale thrombusPale thrombusAttached thrombus髂髂动动脉脉血血栓栓Mixed thrombusThrombus in veinHyaline thrombus软化、溶解、吸收软化、溶解、吸收 (dissolution)机化、再通机化、再通(Organization and recanalization)钙钙 化化(Calcification)三、三、Fate of the thrombusOrganization of thrombusOrganization

20、and recanalization阻塞血管（梗死）阻塞血管（梗死）栓栓 塞塞心瓣膜变形心瓣膜变形广泛出血（广泛出血（DIC）有利有利不利不利四、血栓对机体的影响四、血栓对机体的影响Thrombus development depends on the relative contribution of the components of Virchows triad: Endothelial injury (e.g., by toxins, hypertension, inflammation, or metabolic products)Abnormal blood flow - stasi

21、s or turbulence (e.g., due to aneurysms, atherosclerotic plaque)Hypercoagulability, which can be either primary (e.g., factor V Leiden, increased prothrombin synthesis, antithrombin III deficiency) or secondary (e.g., bedrest, tissue damage, malignancy)Thrombi may propagate, resolve, become organize

22、d, or embolize. Thrombosis causes tissue injury by local vascular occlusion or by distal embolization.Summary of thrombosis第四节第四节 栓塞栓塞（embolism） 概念：概念：循环血液中出现的循环血液中出现的不溶于血液的异常物质不溶于血液的异常物质随血流阻塞血管腔的现象，称为随血流阻塞血管腔的现象，称为栓塞栓塞；阻塞血管的；阻塞血管的异常物质称为异常物质称为栓子（栓子（embolus）。内容内容栓子的运行途径栓子的运行途径栓塞的类型和对机体的影响栓塞的类型和对机体的影响

23、一、栓子的运行途径一、栓子的运行途径u 栓子的运行途径一般与血流的方向一致。栓子的运行途径一般与血流的方向一致。顺行性栓塞顺行性栓塞交叉性栓塞交叉性栓塞逆行性栓塞逆行性栓塞运运 行行 途途 径径顺行性栓塞顺行性栓塞左心和体循环动脉左心和体循环动脉内的栓子，栓塞体内的栓子，栓塞体循环中口径与其相循环中口径与其相当的动脉分支。当的动脉分支。体循环静脉和右心体循环静脉和右心内的栓子，栓塞肺内的栓子，栓塞肺动脉主干或其分支。动脉主干或其分支。肠系膜静脉或脾静肠系膜静脉或脾静脉脉内的栓子，栓塞内的栓子，栓塞肝内门静脉分支。肝内门静脉分支。 交叉性栓塞交叉性栓塞：指房间隔或室间隔缺损时，心指房间隔或室间隔

24、缺损时，心腔内的栓子偶可由压力高的一侧通过缺损进入另腔内的栓子偶可由压力高的一侧通过缺损进入另一侧，再随动脉血流栓塞相应的分支，也称一侧，再随动脉血流栓塞相应的分支，也称反常反常栓塞。栓塞。 逆行性栓塞逆行性栓塞：指在罕见的情况下发生的，如指在罕见的情况下发生的，如下腔静脉内的栓子，在剧烈咳嗽、呕吐等胸、腹下腔静脉内的栓子，在剧烈咳嗽、呕吐等胸、腹腔内压力骤增时，可能逆血流方向运行，栓塞肝、腔内压力骤增时，可能逆血流方向运行，栓塞肝、肾、髂静脉所属分支。肾、髂静脉所属分支。交叉性/逆行性栓塞n血栓栓塞（血栓栓塞（thromboembolism）n气体栓塞（气体栓塞（air embolism）n

25、羊水栓塞羊水栓塞 （amniotic fluid embolism）n脂肪栓塞脂肪栓塞 （fat embolism）n其它（虫卵、肿瘤细胞等）栓塞其它（虫卵、肿瘤细胞等）栓塞二、栓塞的类型和对机体的影响二、栓塞的类型和对机体的影响Sources and effects of venous emboli1、Thromboembolism（1）Pulmonary thromboemnolism栓子来源：栓子来源：95%以上来自下肢深静脉以上来自下肢深静脉后果：后果：取决于栓子大小、数目和心肺功能情况取决于栓子大小、数目和心肺功能情况栓子小且少，肺动脉小分支栓塞，无明显后果栓子小且少，肺动脉小分支栓

26、塞，无明显后果栓子小，数目多，大量肺栓子小，数目多，大量肺A小分支栓塞，右心衰小分支栓塞，右心衰竭猝死竭猝死中等大小栓子栓塞叶及段肺中等大小栓子栓塞叶及段肺A，慢性肺，慢性肺淤血时，局部肺梗死淤血时，局部肺梗死大栓子栓塞主干，呼吸困难，休克，严大栓子栓塞主干，呼吸困难，休克，严重者猝死重者猝死肺动脉栓塞肺动脉栓塞n 栓子来源：栓子来源：多源于左心多源于左心n 栓塞部位：栓塞部位：多见于脑、肾、脾和下肢多见于脑、肾、脾和下肢n 后果后果栓塞较小栓塞较小A且有足够侧枝循环且有足够侧枝循环建立时，无严重后果建立时，无严重后果栓塞较大栓塞较大A无足够侧枝循环建无足够侧枝循环建立时，局部组织发生梗死立时

27、，局部组织发生梗死重要脏器梗死，后果严重重要脏器梗死，后果严重（2）systemic thromboembolism髂内动脉血栓n 概念概念：是一种由是一种由大量空气迅速进入血循环大量空气迅速进入血循环或或原溶解于血液内的气体迅速游离形成气泡原溶解于血液内的气体迅速游离形成气泡，阻塞血管所引起的栓塞。前者为阻塞血管所引起的栓塞。前者为空气栓塞空气栓塞，后，后者是在高气压环境急速转到低气压环境的减压者是在高气压环境急速转到低气压环境的减压过程中发生的气体栓塞，故又称过程中发生的气体栓塞，故又称减压病减压病（decompression sickness）。2 2、气体栓塞、气体栓塞(gas emb

28、olism)n 空气栓塞空气栓塞多发生于静脉破裂后空气进入多发生于静脉破裂后空气进入小量时，不引起严重后果，偶有脑栓塞小量时，不引起严重后果，偶有脑栓塞后果后果超过超过100毫升毫升时，猝死时，猝死机制：机制：空气随血流进入右心空气随血流进入右心聚集，因心脏跳动，空气和聚集，因心脏跳动，空气和血液经搅拌，形成可压缩的血液经搅拌，形成可压缩的泡沫血，阻塞于右心和肺动泡沫血，阻塞于右心和肺动脉出口，致血流中断。脉出口，致血流中断。n 减压病：减压病：又称沉箱病又称沉箱病(caisson disease)，或氮气栓塞，或氮气栓塞机制：机制：当气压骤减时，溶解于血液和组织液中氧、当气压骤减时，溶解于血

29、液和组织液中氧、二氧化碳和氮迅速游离，形成气泡。氧和二氧化碳二氧化碳和氮迅速游离，形成气泡。氧和二氧化碳易再溶于体液，但氮气泡溶解迟缓，遂在血液和组易再溶于体液，但氮气泡溶解迟缓，遂在血液和组织间隙内持续存在，在血管内形成气体栓塞。织间隙内持续存在，在血管内形成气体栓塞。后果后果影响心、脑、肺、肠等器官时，可影响心、脑、肺、肠等器官时，可缺血、梗死缺血、梗死, ,严重者危及生命严重者危及生命骨骼肌、关节、韧带受累明显，可骨骼肌、关节、韧带受累明显，可有肌肉和关节疼痛有肌肉和关节疼痛骨受累，缺血、坏死，引起痉挛性骨受累，缺血、坏死，引起痉挛性疼痛疼痛3 3、羊水栓塞、羊水栓塞(amniotic

30、fluid embolism)分娩过程中发生，罕见分娩过程中发生，罕见子宫强烈收缩，尤其在羊膜破裂逢胎儿头阻塞子宫强烈收缩，尤其在羊膜破裂逢胎儿头阻塞出口，可将羊水压入破裂的子宫壁静脉窦内出口，可将羊水压入破裂的子宫壁静脉窦内肺循环栓塞肺循环栓塞患者突然严重呼患者突然严重呼吸困难，紫绀、吸困难，紫绀、休克、抽搐和昏休克、抽搐和昏迷，多数死亡。迷，多数死亡。 机制：机制：1、 肺循环机械性阻塞，肺循环机械性阻塞，2、羊水引起过敏性休克，、羊水引起过敏性休克，3、羊水内凝血激活酶样物致、羊水内凝血激活酶样物致DIC羊水栓塞羊水栓塞4、脂肪栓塞、脂肪栓塞(fat embolism)u 长骨骨折，严重

31、脂肪组织挫伤和脂肪肝长骨骨折，严重脂肪组织挫伤和脂肪肝挤压伤。挤压伤。u 后果：取决于脂滴大小和量，以及全身后果：取决于脂滴大小和量，以及全身受累情况。受累情况。 机制：机制：1. 机械性阻塞；机械性阻塞； 2. 脂滴释出游离脂肪酸引脂滴释出游离脂肪酸引 起血管内皮损害。起血管内皮损害。5、其他类型栓塞、其他类型栓塞 n肿瘤、细菌、血吸虫卵、异物等。肿瘤、细菌、血吸虫卵、异物等。Summary of Embolism An embolus is any detached solid, liquid, or gaseous mass carried by the blood to a site

32、distant from its origin; the vast majority are part of a dislodged thrombus. Pulmonary emboli derive primarily from lower extremity deep vein thrombosis; their effect (sudden death, right heart failure, pulmonary hemorrhage, or infarction) depends on the size of the embolus. Systemic emboli derive p

33、rimarily from cardiac mural or valvular thrombi, aortic aneurysms, or atherosclerotic plaque; whether an embolus causes tissue infarction depends on the site of embolization and collateral circulation.第五节第五节 梗死梗死（infarction）概念：概念：由血管阻塞引起的局部组织缺血性由血管阻塞引起的局部组织缺血性坏死称为梗死。坏死称为梗死。内容内容梗死的病因和形成条件梗死的病因和形成条件梗死的病变和类型梗死的病变和类型 病因病因l 血栓形成血栓形成l 动脉栓塞动脉栓塞l 动脉痉挛动脉痉挛l 血管受压闭塞血管受压闭塞 形成条件形成条件l 供血血管类型供血血管类型双重血供双重血供吻合支丰富吻合支丰富l 组织对缺血缺氧的耐受性组织对缺血缺氧的耐受性 病变病变l 梗死灶部位、大小和形态：梗死灶部位、大小和形态：与受阻动脉供血与受阻动脉供血 范围一致范围一致l 梗死灶质地：梗死灶质地：取决于组织坏死类型取决于组织坏死类型l 梗死灶颜色：梗死灶颜色：与组织含血量多少有关与组织含血量多少有关 类