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1、妊娠合并外科疾病妊娠合并外科疾病熊钰熊钰复旦大学附属妇产科医院复旦大学附属妇产科医院急急 性性 腹腹 痛痛p 腹腔器官急性炎症腹腔器官急性炎症p 空腔脏器阻塞或扩张空腔脏器阻塞或扩张p 脏器扭转或破裂脏器扭转或破裂p 腹膜炎症腹膜炎症p 腹腔内血管阻塞腹腔内血管阻塞p 腹壁疾病腹壁疾病p 胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛p 全身性疾病所致的腹痛全身性疾病所致的腹痛特点特点p妊娠期的生理变化以及子宫增大引起的解剖学改妊娠期的生理变化以及子宫增大引起的解剖学改变，增加了外科疾病的诊断与处理的难度变，增加了外科疾病的诊断与处理的难度p妊娠期外科疾病发展的病程及预后个体差异更为妊娠

2、期外科疾病发展的病程及预后个体差异更为明显明显p此期外科疾病的处理须兼顾母婴的安危，对妊娠此期外科疾病的处理须兼顾母婴的安危，对妊娠的结局影响较大的结局影响较大p疾病的处理需多个科室的共同协作疾病的处理需多个科室的共同协作内容内容p妊娠合并急性阑尾炎妊娠合并急性阑尾炎p妊娠合并胆石症妊娠合并胆石症p妊娠合并急性胰腺炎妊娠合并急性胰腺炎p妊娠合并肠梗阻妊娠合并肠梗阻p妊娠合并消化道溃疡妊娠合并消化道溃疡急性阑尾炎急性阑尾炎是妊娠期最常见的外科合并症是妊娠期最常见的外科合并症占妊娠期外科急腹症手术的占妊娠期外科急腹症手术的2/3妊娠阑尾位置早期麦氏点3月末髂嵴下2F5月末髂嵴水平8月末髂嵴上2F足

3、月胆囊区产后1012d麦氏点p8080发生于妊娠中晚期发生于妊娠中晚期p误诊率高：临床体征不典型误诊率高：临床体征不典型p孕产妇死亡率、胎儿死亡率、流产率孕产妇死亡率、胎儿死亡率、流产率妊娠期阑尾炎的特点妊娠期阑尾炎的特点p 妊娠不诱发阑尾炎妊娠不诱发阑尾炎p 阑尾炎体征不典型阑尾炎体征不典型p 炎症不易包裹与局限炎症不易包裹与局限p 易发生穿孔易发生穿孔u 盆腔血液淋巴循环旺盛，组织蛋白溶解能力加强u 子宫妨碍大网膜的防卫功能u 增大的子宫减弱腹壁的防卫能力u 阑尾位置的变化、子宫的掩盖临床表现与诊断临床表现与诊断p妊娠早期妊娠早期 与非孕期基本相同与非孕期基本相同 7080 转移性右下腹痛

4、转移性右下腹痛p妊娠中晚期妊娠中晚期 临床表现不典型临床表现不典型 腹痛、腹膜刺激征不典型或不明显腹痛、腹膜刺激征不典型或不明显 右侧腰痛右侧腰痛 WBC 15109/L鉴别诊断鉴别诊断妊娠早期妊娠中期妊娠晚期产褥期卵巢囊肿蒂扭转妊娠黄体破裂右侧输卵管妊娠破裂卵巢囊肿蒂扭转右侧肾盂积水急性肾盂肾炎右输尿管结石急性胆囊炎分娩先兆胎盘早剥妊娠期急性脂肪肝子宫肌瘤红色变性产褥感染处理处理不主张保守治疗不主张保守治疗p确诊确诊抗炎手术抗炎手术p高度怀疑高度怀疑剖腹探查剖腹探查麻醉麻醉 EPI/SA切口切口 早中期麦氏点切口早中期麦氏点切口 中晚期压痛最明显处中晚期压痛最明显处 剖腹探查正中或旁正中剖腹

5、探查正中或旁正中术后术后p腹腔引流腹腔引流p剖宫产剖宫产 阑尾穿孔并发腹膜炎，盆腔感染严重阑尾穿孔并发腹膜炎，盆腔感染严重 近预产期或胎儿基本成熟近预产期或胎儿基本成熟 病情严重，阑尾暴露困难病情严重，阑尾暴露困难G 继续抗炎继续抗炎 甲硝唑甲硝唑G 保胎治疗保胎治疗急性胆囊炎和胆石病急性胆囊炎和胆石病70急性胆囊炎合并胆石病急性胆囊炎合并胆石病胆汁排出不畅继发细菌感染胆汁排出不畅继发细菌感染相互影响相互影响孕激素孕激素血液及胆汁内血液及胆汁内胆固醇胆固醇胆道平滑肌松弛胆道平滑肌松弛胆囊运动能力胆囊运动能力胆汁淤积胆汁淤积胆固醇沉积胆固醇沉积结石结石急性胆囊炎漏诊漏诊误诊误诊坏死、穿孔，坏死、

6、穿孔，胆汁性腹膜胆汁性腹膜炎炎发热、疼痛发热、疼痛胎儿胎儿窘迫窘迫诱发诱发宫缩宫缩流产流产早产早产临床表现与诊断临床表现与诊断与非孕期基本相同与非孕期基本相同p上腹阵发性绞痛，向右肩放射上腹阵发性绞痛，向右肩放射p恶心、呕吐、发热恶心、呕吐、发热pMurphy 征阳性征阳性pB超超重要依据治疗治疗保守治疗为主保守治疗为主p控制饮食控制饮食 禁食、胃肠减压 高糖、高蛋白、低脂肪流质u 抗生素抗生素u解痉、止痛解痉、止痛保守失败保守失败手术手术妊娠合并急性胰腺炎妊娠合并急性胰腺炎p 发病率发病率p 1/1000-1/10000,与非孕期相同。与非孕期相同。p 多发生在妊娠末期与产后。多发生在妊娠末

7、期与产后。 死亡率死亡率p孕妇的死亡率为孕妇的死亡率为37% ；p胎儿的死亡率为胎儿的死亡率为37.9%；p国内报道其死亡率始终占妊娠合并急腹症孕妇死国内报道其死亡率始终占妊娠合并急腹症孕妇死亡率的首位亡率的首位( 54.6% ) , 误诊率达误诊率达72.7%。病因病因p 胆石症和高脂血症胆石症和高脂血症 薛平，黄宗文等分析妊娠合并急性胰腺炎薛平，黄宗文等分析妊娠合并急性胰腺炎6161例发现：妊例发现：妊娠期急性胰腺炎患者的胆道疾病患病率娠期急性胰腺炎患者的胆道疾病患病率(47. 4% );(47. 4% );其次是其次是高脂血症高脂血症(39.8%) (39.8%) 。 妊娠期急性胰腺炎的

8、特点妊娠期急性胰腺炎的特点p妊娠期急性胰腺炎中重症急性胰腺炎的比例高于妊娠期急性胰腺炎中重症急性胰腺炎的比例高于非妊娠期非妊娠期,而且并发症多而且并发症多,病死率高。病死率高。其机制可能是其机制可能是: p妊娠加重营养代谢障碍妊娠加重营养代谢障碍: p妊娠期体内激素对平滑肌的抑制作用，致使肠道妊娠期体内激素对平滑肌的抑制作用，致使肠道菌群移位和肠源性内毒素的吸收菌群移位和肠源性内毒素的吸收,加重多脏器功能加重多脏器功能紊乱综合征紊乱综合征,导致病死率增高。导致病死率增高。p妊娠期各个脏器的负荷增加妊娠期各个脏器的负荷增加,对损伤的耐受能力降对损伤的耐受能力降低。低。 妊娠期急性胰腺炎的特点妊娠

9、期急性胰腺炎的特点p易误诊。易误诊。原因：原因：p妊娠期胰腺的位置相对较深妊娠期胰腺的位置相对较深,体征不典型体征不典型,炎症刺炎症刺激子宫收缩掩盖腹痛表现激子宫收缩掩盖腹痛表现,如果产科医生缺乏对本如果产科医生缺乏对本病的认识病的认识,可误认为临产。可误认为临产。p急性坏死性胰腺炎时急性坏死性胰腺炎时, 出现腹肌紧张出现腹肌紧张,呈板样强直呈板样强直,有压痛有压痛,体温升高或出现休克体温升高或出现休克,误认为胎盘早剥。误认为胎盘早剥。诊断（与非孕期相同诊断（与非孕期相同 ）临床表现临床表现症状：症状：1. 腹痛：腹痛： 为本病的主要表现和首发症状，常在饮酒和饱餐后为本病的主要表现和首发症状，

10、常在饮酒和饱餐后突然发生，疼痛可向左肩或背部放射；突然发生，疼痛可向左肩或背部放射；2. 恶心呕吐及腹胀：恶心呕吐及腹胀： 呕吐后腹痛不减轻；呕吐后腹痛不减轻；3. 发热：发热： 初期常呈中度发热；初期常呈中度发热；4. 低血压和休克：低血压和休克： 仅见于出血坏死性胰腺炎；仅见于出血坏死性胰腺炎；5. 水电解质及酸碱平衡紊乱：水电解质及酸碱平衡紊乱：脱水，代酸，低钾、镁、钙；脱水，代酸，低钾、镁、钙；6. 黄疸：黄疸：胆石症或胰头水肿压迫胆总管。胆石症或胰头水肿压迫胆总管。诊断（与非孕期相同诊断（与非孕期相同 ）临床表现临床表现体征：体征：1. 水肿型水肿型 上腹部压痛，无肌紧张和反跳痛；上

11、腹部压痛，无肌紧张和反跳痛； 2. 出血坏死型出血坏死型 p 肌紧张，全腹有显著压痛和反跳痛。肌紧张，全腹有显著压痛和反跳痛。少数重症患者可出现少数重症患者可出现p GreyTurner征：两侧协腹部皮肤呈暗灰蓝色；征：两侧协腹部皮肤呈暗灰蓝色；p Gullen征：脐周皮肤青紫。征：脐周皮肤青紫。诊断诊断实验室检查实验室检查 1. 淀粉酶测定：淀粉酶测定：p血淀粉酶在血淀粉酶在起病后起病后612h开始升高开始升高,48h开始下降，开始下降，持续持续35天；天；p尿淀粉酶在发病后尿淀粉酶在发病后1214h开始上升，下降较慢，开始上升，下降较慢，持续持续1周；周；p常测定血清胰淀粉同工酶（常测定血

12、清胰淀粉同工酶（AMY-P）200u/l；p淀粉酶的高低与病情轻重无关。淀粉酶的高低与病情轻重无关。诊断诊断实验室检查实验室检查2. 血脂肪酶测定：血脂肪酶测定：p血脂肪酶常在血脂肪酶常在发病后发病后2472h开始上升，持续开始上升，持续710天；天；p对就诊较晚的急性胰腺炎患者意义较大；对就诊较晚的急性胰腺炎患者意义较大；p特异性较高。特异性较高。诊断诊断实验室检查实验室检查3. 其它其它:p白细胞计数、红细胞压积、血糖、血清胆红素、白细胞计数、红细胞压积、血糖、血清胆红素、碱性磷酸酶、血脂均可升高，碱性磷酸酶、血脂均可升高，血钙降低。血钙降低。诊断诊断辅助检查辅助检查B 超和超和CT 检查

13、检查pB 超检查见胰腺弥漫性增大超检查见胰腺弥漫性增大,还可除外胆囊炎、胰还可除外胆囊炎、胰腺囊肿及脓肿。腺囊肿及脓肿。pCT 检查多用于产后，但必要时仍需要，对鉴别检查多用于产后，但必要时仍需要，对鉴别水肿型和出血坏死型有帮助。水肿型和出血坏死型有帮助。鉴别诊断鉴别诊断p消化性溃疡穿孔消化性溃疡穿孔p急性胆囊炎急性胆囊炎p急性肝炎急性肝炎p肠梗阻肠梗阻p重度子痫前期并重度子痫前期并HELLP综合征综合征治疗治疗1治疗原则治疗原则 p妊娠期急性胰腺炎水肿型占妊娠期急性胰腺炎水肿型占90%，主要是保守治疗。，主要是保守治疗。治疗治疗2 一般治疗一般治疗1. 禁食：禁食：2. 胃肠减压：胃肠减压：

14、3. 静脉输液，纠正水、电解质平衡紊乱，补充维生素。静脉输液，纠正水、电解质平衡紊乱，补充维生素。4. 抗炎治疗：抗炎治疗：5. 解痉止痛：首选哌替啶，但同时宜加用解痉药（山莨解痉止痛：首选哌替啶，但同时宜加用解痉药（山莨菪碱、阿托品），禁用吗啡（因其可引起菪碱、阿托品），禁用吗啡（因其可引起Oddi括约括约肌痉挛）。肌痉挛）。可减少胰液的分泌可减少胰液的分泌治疗治疗3特殊治疗特殊治疗1.抑制胰腺外分泌：抑制胰腺外分泌：pH2受体阻滞剂（如奥美拉唑，西米替丁，雷尼受体阻滞剂（如奥美拉唑，西米替丁，雷尼替丁）替丁）p抗胆碱能药（如山莨菪碱、阿托品）抗胆碱能药（如山莨菪碱、阿托品）p生长抑素（如施

15、他宁）生长抑素（如施他宁）2. 胰酶抑制剂：如抑肽素、加贝酯。胰酶抑制剂：如抑肽素、加贝酯。 治疗治疗4手术指征：手术指征：p术前难以排除其它原因所致的急腹症患者。术前难以排除其它原因所致的急腹症患者。p积极内科治疗后病情仍在加重积极内科治疗后病情仍在加重,且且B 超、超、CT 显示显示胰腺外浸润范围仍在扩大者。胰腺外浸润范围仍在扩大者。p合并胃、肠穿孔者合并胃、肠穿孔者,出现腹膜刺激症状者应考虑手出现腹膜刺激症状者应考虑手术治疗。术治疗。 产科处理产科处理 p预防早产：预防早产： 孕妇并发急性胰腺炎约孕妇并发急性胰腺炎约75 %发生在晚发生在晚期妊娠期妊娠,其早产发生率高达其早产发生率高达6

16、0 % 。 产科处理产科处理p终止妊娠指征：终止妊娠指征： 1. 孕妇已临产者可自然分娩孕妇已临产者可自然分娩,胎心胎动消失者可引胎心胎动消失者可引产分娩。产分娩。 2.胎儿窘迫者估计胎儿娩出后有生存能力胎儿窘迫者估计胎儿娩出后有生存能力,应及时应及时剖宫产分娩剖宫产分娩,因为剖宫产可抢救胎儿因为剖宫产可抢救胎儿; 3.孕妇急诊入院行剖宫产时孕妇急诊入院行剖宫产时,若术中发现腹膜增厚若术中发现腹膜增厚,腹腔内有乳糜样脓液或血性浅绿色液体腹腔内有乳糜样脓液或血性浅绿色液体,大网膜及大网膜及肠壁表面充血有点状脓苔表现肠壁表面充血有点状脓苔表现,要考虑到胰腺炎要考虑到胰腺炎,请外科协助治疗。请外科协

17、助治疗。晚期妊娠并发高血脂性重症急性胰腺炎（晚期妊娠并发高血脂性重症急性胰腺炎（HLSAP）p是一种特殊类型的重症急性胰腺炎是一种特殊类型的重症急性胰腺炎(SAP), 诊断难，诊断难，容易漏诊误诊。容易漏诊误诊。 原因：原因： 1. 由于炎症刺激由于炎症刺激,孕妇出现不典型的宫缩掩盖了孕妇出现不典型的宫缩掩盖了胰腺炎的上腹疼痛。胰腺炎的上腹疼痛。 2.血甘油三酯显著高使血清混浊血甘油三酯显著高使血清混浊,影响淀粉酶和其影响淀粉酶和其他实验项目的检测。他实验项目的检测。 治疗治疗 文献报道：文献报道：p晚期妊娠并发晚期妊娠并发HLSAP临床救治难度远远大于非妊临床救治难度远远大于非妊娠期。娠期。

18、p临床处理应按暴发性急性胰腺炎临床处理应按暴发性急性胰腺炎(FAP) 处理方案处理方案实施实施, 终止妊娠才有利于终止妊娠才有利于SAP 的救治的救治,才能阻止才能阻止SAP 出现多器官功能障碍。出现多器官功能障碍。治疗治疗因此：因此：p产科和普外科医师应密切配合产科和普外科医师应密切配合,在积极综合基础疗在积极综合基础疗法的支持下法的支持下,先行急诊剖宫产先行急诊剖宫产,再行外科探查。再行外科探查。p对高甘油三酯血症伴肺、肾急性功能不全者对高甘油三酯血症伴肺、肾急性功能不全者,果断果断行血滤治疗效果肯定行血滤治疗效果肯定,也能为手术后恢复创造条件。也能为手术后恢复创造条件。我们的经验我们的经验上腹痛伴恶心呕吐，血标本呈严重脂肪样；或上腹痛伴恶心呕吐，血标本呈严重脂肪样；或腹水呈乳糜样提示可能是高血脂性急性胰腹水呈乳糜样提示可能是高血脂性