陈素芳慢性肾功能衰竭

1、姓名：陈素芳 出生地：甘肃42355性别：女 单位地址：甘肃省酒泉市肃州区西峰乡中深沟村8组28号年龄：38岁 常住地址：甘肃省酒泉市肃州区西峰乡中深沟村8组28号民族：汉族 入院时间：2010年8月10日09：30am婚况：已婚 病史采集时间：2010年8月10日09：30pm职业：退休 病史陈述者：患者本人发病节气：立秋后三天主诉：肾功异常5月，加重伴腰困、疲乏半月。现病史：患者于5月前无诱因出现右侧胸部疼痛，遂就诊于酒泉市中医院，诊断为“右肺炎症”、“左侧陈旧性胸膜炎，少量积液，胸膜粘连”，住院予以抗感染等治疗18天后症状无明显好转出院（具体治疗不详），为求近一步治疗，4月初就诊于兰大一

2、院，辅助检查尿常规示：BLD1+、PRO2+、红细胞50个/ul、白细胞12个/ul、正常红细胞50%、异常红细胞50%。肾功示：BUN8.52mmol/L、CERA200.8umol/L、尿酸428umol/L,双肾彩超示：1.双肾弥漫性病变，2.双肾囊性占位性病变（肾囊肿）。诊断为“慢性肾能衰竭”，予以门诊保肾等治疗，定期监测肾功，血肌酐逐渐升高，8月3日酒泉市人民医院化验肾功示：BUN8.76mmol/L、CERA372.4umol/L、尿酸391.6umol/L，为求近一步中西结合治疗，遂于今日就诊于我院。门诊遂以“慢性肾衰竭”收住。入院症见：疲乏，双侧腰困，双下肢畏寒，怕冷，纳眠可，

3、口干，无呕吐，无尿频、尿急及尿痛，无尿滴沥及尿不尽感，大便便稀，一日三次。自本次发病以来无皮肤紫癜及黑便，无多饮消瘦，无头晕头痛等症。既往史：既往体健，否认肝炎，结核等传染病史。否认循环、呼吸、血液、内分泌等系统疾病史，否认中毒，输血史。否认地方病，职业病史。过敏史：否认药物、食物、粉尘等过敏史。个人史：生于甘肃酒泉，长期居住于此，否认疫源地、地方病区居住史，居住条件可，无寒湿之弊。饮食无偏嗜，性格平和，无烟酒等不良嗜好。否认毒物，粉尘，放射性物质及传染病患者接触史。婚育史：适龄结婚，婚后育有一子，其子及配偶均体健。月经14，6-7/25-26，2010年8月9日，月经量可，色暗，夹血块，有痛

4、经史，白带量多、色黄，有异味。家族史：否认家族性遗传病史，家庭成员中无传染病史。 体 格 检 查T:36.0 P:80次/分 R:20次/分 BP:120/90mmHg神志清楚，精神一般，面色萎黄，步入病房，查体合作，对答切题，发育正常，营养中等。舌质淡红，边齿痕，中裂纹，苔薄白，脉沉细。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官端正，眼睑浮肿，睑结膜无充血及苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无异常。咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大，肝颈静脉回流征（-），无颈静脉怒张。胸廓对称无畸形，两侧呼吸动度一致，肋间隙无增宽，触觉语颤无增减

5、，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。肝浊音界位于第5肋间，心尖搏动无弥散，心界正常，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，未见肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，胃脘部无压痛，肝脾肋下未触及，未触及腹部包块，莫菲氏征（），移动性浊音（）。肠鸣音正常，双肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形，双下肢轻度浮肿。前后二阴未查，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查: 1.2010年4月19日兰大一院尿常规示：BLD1+、PRO2+、红细胞50个/ul、白细胞12个/ul、正常红细胞50%、异常红细胞50%。2.2010年4月19日兰大一院双肾彩超示：1.双肾弥漫性病变，2.双肾囊性占位性

6、病变（肾囊肿）。3.2010年8月3日酒泉市人民医院化验肾功示：BUN8.76mmol/L、CERA372.4umol/L、尿酸391.6umol/L。入院有关辅助检查结果待回报。入院诊断： 中医诊断：虚劳 脾肾阳虚兼湿浊内壅 西医诊断：1.慢性肾功能衰竭 2.双肾囊性占位性病变（肾囊肿） 住院医师： 主治医师：2010-8-10 首次病程记录患者陈素芳，女性，38岁，个体，主因“肾功异常5月，加重伴腰困、疲乏半月。”门诊于2010年08月10日9：30AM以“慢性肾衰竭”收住入院。患者于5月前无诱因出现右侧胸部疼痛，遂就诊于酒泉市中医院，诊断为“右肺炎症”、“左侧陈旧性胸膜炎，少量积液，胸膜

7、粘连”，住院予以抗感染等治疗18天后症状无明显好转出院（具体治疗不详），为求近一步治疗，4月初就诊于兰大一院，辅助检查尿常规示：BLD1+、PRO2+、红细胞50个/ul、白细胞12个/ul、正常红细胞50%、异常红细胞50%。肾功示：BUN8.52mmol/L、CERA200.8umol/L、尿酸428umol/L,双肾彩超示：1.双肾弥漫性病变，2.双肾囊性占位性病变（肾囊肿）。诊断为“慢性肾能衰竭”，予以门诊保肾等治疗，定期监测肾功，血肌酐逐渐升高，8月3日酒泉市人民医院化验肾功示：BUN8.76mmol/L、CERA372.4umol/L、尿酸391.6umol/L，为求近一步中西结合

8、治疗，遂于今日就诊于我院。门诊遂以“慢性肾衰竭”收住。入院症见：疲乏，双侧腰困，双下肢畏寒，怕冷，纳眠可，口干，无呕吐，无尿频、尿急及尿痛，无尿滴沥及尿不尽感，大便便稀，一日三次。自本次发病以来无皮肤紫癜及黑便，无多饮消瘦，无头晕头痛等症。既往体健。否认肝炎、结核等急慢性传染病史。否认药物及食物过敏史。 体 格 检 查 T:36.0 P:80次/分 R:20次/分 BP:120/90mmHg神志清楚，精神一般，面色萎黄，步入病房，查体合作，对答切题，发育正常，营养中等。舌质淡红，边齿痕，中裂纹，苔薄白，脉沉细。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官端正，眼睑浮肿，睑结膜无充血及苍白

9、，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无异常。咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大，肝颈静脉回流征（-），无颈静脉怒张。胸廓对称无畸形，两侧呼吸动度一致，肋间隙无增宽，触觉语颤无增减，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。肝浊音界位于第5肋间，心尖搏动无弥散，心界正常，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，未见肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，胃脘部无压痛，肝脾肋下未触及，未触及腹部包块，莫菲氏征（），移动性浊音（）。肠鸣音正常，双肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形，双下肢轻度浮肿。前后二阴未查，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查:

10、 1.2010年4月19日兰大一院尿常规示：BLD1+、PRO2+、红细胞50个/ul、白细胞12个/ul、正常红细胞50%、异常红细胞50%。2.2010年4月19日兰大一院双肾彩超示：1.双肾弥漫性病变，2.双肾囊性占位性病变（肾囊肿）。3.2010年8月3日酒泉市人民医院化验肾功示：BUN8.76mmol/L、CERA372.4umol/L、尿酸391.6umol/L。入院有关辅助检查结果待回报。中医辨病辨证依据与鉴别诊断：患者女性，38岁，主因“肾功异常5月，加重伴腰困、疲乏半月”入院。入院症见：疲乏，双侧腰困，双下肢畏寒，怕冷，纳眠可，口干，无呕吐，无尿频、尿急及尿痛，无尿滴沥及尿不

11、尽感，大便便稀，一日三次。舌质淡红，边齿痕，中裂纹，苔薄白，脉沉细。四诊合参，本病当属中医“虚劳”范畴，证属“脾肾阳虚，湿浊内壅”。患者素体脾肾亏虚，日久伤及脾肾阳气，肾阳虚则火不生土，脾阳虚则运化无力，气血生成不足，气血虚则外不能濡养肌肉关节，内不能滋养脏腑，故见双侧腰部酸困不适、疲乏。“清气在下，则生飧泻”则大便稀，一日三次。双下肢畏寒，怕冷均为脾肾阳虚的表现。本病病位在脾肾，病属本虚。本病中医当与肺痨相鉴别：肺痨系正气不足而被痨虫侵袭所致，主要病位在肺，具有传染性，以阴虚火旺为其病理特点，以咳嗽、咯痰、咯血、潮热、盗汗、消瘦为主要临床症状，治疗以养阴清热、补肺杀虫（抗结核）为主要治则；而

12、虚劳则由多种原因所导致，久虚不复，病程较长，无传染性，以脏腑气、血、阴、阳亏虚为其基本病机，分别出现五脏气、血、阴、阳亏虚的多种症状，以补虚扶正为基本治则，根据病情的不同而采用益气、养血、滋阴、温阳等法。当可鉴别。西医诊断依据与鉴别诊断：1.病史：因“肾功异常5月，加重伴腰困、疲乏半月”入院。2.症状：疲乏，双侧腰困，双下肢畏寒，怕冷，纳眠可，口干，无呕吐，无尿频、尿急及尿痛，无尿滴沥及尿不尽感，大便便稀，一日三次。查体：BP:120/90mmHg，神志清楚，精神一般，面色萎黄。眼睑无浮肿，睑结膜无充血及苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。肝颈静脉回

13、流征（-），无颈静脉怒张。双肺呼吸音略粗，未闻及干湿性啰音。心尖搏动无弥散，心界正常，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，双肾区无叩击痛。双下肢无浮肿。3.辅助检查：2010年4月19日兰大一院尿常规示：BLD1+、PRO2+、红细胞50个/ul、白细胞12个/ul、正常红细胞50%、异常红细胞50%。双肾彩超示：1.双肾弥漫性病变，2.双肾囊性占位性病变（肾囊肿）。2010年8月3日酒泉市人民医院化验肾功示：BUN8.76mmol/L、CERA372.4umol/L、尿酸391.6umol/L。入院有关辅助检查结果待回报。4.鉴别诊断：本病应与急性肾衰竭相鉴别：急性肾衰

14、竭指肾功能在短时间内（几小时或几天）突然下降的临床综合征。主要表现在氮质废物、血肌酐和血尿素氮升高，水、电解质和酸碱平衡紊乱及全身各系统并发症，常伴有少尿或无尿表现。当可鉴别。入院诊断： 中医诊断：虚劳 脾肾阳虚兼湿浊内壅 西医诊断：1.慢性肾功能衰竭 2.双肾囊性占位性病变（肾囊肿）诊疗计划：1.内科护理常规，二级护理。2.低盐低脂优质低蛋白饮食。3.中药汤剂以济生肾气丸合实脾饮加减，温运脾阳，温肾助阳，化气行水利湿为主，具体处方明日开取。4.中成药活血通络，益气补阳，通腑泄浊,保肾。金水宝胶囊 6粒 3次/日尿毒清颗粒 5g 4次/日5.完善相关检查，明确诊断。7.嘱患者畅情志，避风寒，节

15、饮食。2010-8-11 王庆苗主治医师查房记录患者入院第二天，症状体征同前。患者入院后辅助检查血常规示：血红蛋白105g/L、红细胞压积30.4%，余正常。血凝四项：FIB5.4g/L,余正常。生化示：P1.85mmol/L、BUN15.09mmol/L、CERA352.6umol/L、UA461umol/L、TG3.14mmol/L、HDL-C2.20mmol/L、A-AMY148U/L，余正常。彩超示：1、双肾弥漫性病变，肾脏萎缩（左肾85x36mm,肾盂分离（-）；右肾85x32mm,肾盂分离（-），双肾实质回声增强，皮质变薄，肾窦部散乱。2.肝、胆、脾、胰、输尿管、膀胱声像图未见异常

16、。心电图示：窦性心律，心电轴不偏，大致正常心电图。余入院检查待回报。王庆苗主治医师查房后指示：1.病史采集全面，病历书写合格规范，质量好。2.入院症见：疲乏，双侧腰困，双下肢畏寒，怕冷，纳眠可，口干，无呕吐，无尿频、尿急及尿痛，无尿滴沥及尿不尽感，大便便稀，一日三次。舌质淡红，边齿痕，中裂纹，苔薄白，脉沉细。四诊合参，本病当属中医“虚劳”范畴，证属“脾肾阳虚，湿浊内壅”。患者素体脾肾亏虚，日久伤及脾肾阳气，肾阳虚则火不生土，脾阳虚则运化无力，气血生成不足，气血虚则外不能濡养肌肉关节，内不能滋养脏腑，故见双侧腰部酸困不适、疲乏。“清气在下，则生飧泻”则大便稀，一日三次。双下肢畏寒，怕冷均为脾肾阳

17、虚的表现。本病病位在脾肾，病属本虚。本病当与肺痨相鉴别3.西医诊断依据：. 患者陈素芳，女性，38岁，主因“肾功异常5月，加重伴腰困、疲乏半月”入院。.入院症见：疲乏，双侧腰困，双下肢畏寒，怕冷，纳眠可，口干，无呕吐，无尿频、尿急及尿痛，无尿滴沥及尿不尽感，大便便稀，一日三次。.体征：T:36.0、P:80次/分、R: 20次/分、BP:120/90mmHg神清，神可，神志清楚，精神一般，面色萎黄。眼睑无浮肿，睑结膜无充血及苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。肝颈静脉回流征（-），无颈静脉怒张。双肺呼吸音略粗，未闻及干湿性啰音。心尖搏动无弥散，心界正

18、常，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，双肾区无叩击痛。双下肢无浮肿。.辅助检查：2010年4月19日兰大一院尿常规示：BLD1+、PRO2+、红细胞50个/ul、白细胞12个/ul、正常红细胞50%、异常红细胞50%。双肾彩超示：1.双肾弥漫性病变，2.双肾囊性占位性病变（肾囊肿）。2010年8月3日酒泉市人民医院化验肾功示：BUN8.76mmol/L、CERA372.4umol/L、尿酸391.6umol/L。入院后辅助检查血常规示：血红蛋白105g/L、红细胞压积30.4%，余正常。血凝四项：FIB5.4g/L,余正常。生化示：P1.85mmol/L、BUN15.0

19、9mmol/L、CERA352.6umol/L、UA461umol/L、TG3.14mmol/L、HDL-C2.20mmol/L、A-AMY148U/L，余正常。彩超示：1、双肾弥漫性病变，肾脏萎缩（左肾85x36mm,肾盂分离（-）；右肾85x32mm,肾盂分离（-），双肾实质回声增强，皮质变薄，肾窦部散乱。2.肝、胆、脾、胰、输尿管、膀胱声像图未见异常。心电图示：窦性心律，心电轴不偏，大致正常心电图。余入院检查待回报。结合入院前辅助检查及查体，考虑患者原发病为慢性肾小球肾炎，故补充诊断：“慢性肾小球肾炎”、“肾性贫血”，“肾性高血压”，修正取消双肾囊性占位性病变（肾囊肿）诊断。故目前诊断为

20、：慢性肾小球肾炎，慢性肾功能衰竭，肾性贫血，肾性高血压。慢性肾功能衰竭应与急性肾衰竭相鉴别。4.治疗上故治疗上予以积极降压、降低蛋白尿，通过选择性扩张肾小球出球小动脉，从而降低肾小球毛细血管跨膜压，抑制系膜细胞和基质蛋白产生，防止肾间质纤维化；并予以纠正脂代谢异常，减轻系膜细胞和肾小管上皮细胞增生，减少ECM合成并促进其降解，从而延缓肾脏损害。暂予以缬沙坦 80mg qd,阿托伐他汀钙10mg qd。骨化三醇胶丸 0.25ug qd,维D钙1片 qd以纠正钙磷失调。 中成药益肾一号胶囊 6粒 tid以活血通络，减少尿蛋白及潜血，补阳健肾胶囊 6粒 Tid,降氮胶囊 5粒 tid。患者不接受中药

21、灌肠治疗，故停用，并尿毒清颗粒。5% GS 150ml+黄芪注射液30ml/ivgtt qd益气，5% GS 150ml+丹参粉 0.8/ivgtt qd活血止血改善微循环，纠正血液粘滞性过高，以延缓肾脏损害。中药汤剂辨证施治，以益气健脾补肾温阳化浊为原则，具体方药如下：黄芪30g 当归15g 川芎10g 穿山龙30g丹参15g 生山药30g 石韦30g水煎服,一日一剂,分两次口服以上已遵嘱执行，继观。2010-8-12 马鸿斌主任医师查房记录今日查房，患者仍感疲乏，双侧腰困，伴双下肢畏寒，怕冷，纳眠可，口干，大便便稀，一日三次。晨起血压为120/70mmHg。患者入院后辅助检查血常规示：血红

22、蛋白105g/L、红细胞压积30.4%，余正常。血凝四项：FIB5.4g/L,余正常。生化示：P1.85mmol/L、BUN15.09mmol/L、CERA352.6umol/L、UA461umol/L、TG3.14mmol/L、HDL-C2.20mmol/L、A-AMY148U/L，余正常。彩超示：1、双肾弥漫性病变，肾脏萎缩（左肾85x36mm,肾盂分离（-）；右肾85x32mm,肾盂分离（-），双肾实质回声增强，皮质变薄，肾窦部散乱。2.肝、胆、脾、胰、输尿管、膀胱声像图未见异常。心电图示：窦性心律，心电轴不偏，大致正常心电图。胸部正位片示：左侧胸膜增厚粘连。乙肝三系统+丙抗均为阴性。余

23、入院检查待回报。马鸿斌主任医师查房后指示：1.病史采集全面，病历书写合格规范，质量好。2.入院症见：疲乏，双侧腰困，双下肢畏寒，怕冷，纳眠可，口干，无呕吐，无尿频、尿急及尿痛，无尿滴沥及尿不尽感，大便便稀，一日三次。舌质淡红，边齿痕，中裂纹，苔薄白，脉沉细。四诊合参，本病当属中医"虚劳"范畴，证属"脾肾阳虚，湿浊内壅"。患者素体脾肾亏虚，日久伤及脾肾阳气，肾阳虚则火不生土，脾阳虚则运化无力，气血生成不足，气血虚则外不能濡养肌肉关节，内不能滋养脏腑，故见双侧腰部酸困不适、疲乏。"清气在下，则生飧泻"则大便稀，一日三次。双下肢畏寒，怕冷均

24、为脾肾阳虚的表现。本病病位在脾肾，病属本虚。本病当与肺痨相鉴别3.西医诊断依据：. 患者陈素芳，女性，38岁，主因"肾功异常5月，加重伴腰困、疲乏半月"入院。.入院症见：疲乏，双侧腰困，双下肢畏寒，怕冷，纳眠可，口干，无呕吐，无尿频、尿急及尿痛，无尿滴沥及尿不尽感，大便便稀，一日三次。.体征：T:36.0、P:80次/分、R: 20次/分、BP:120/90mmHg神清，神可，神志清楚，精神一般，面色萎黄。眼睑无浮肿，睑结膜无充血及苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。肝颈静脉回流征（-），无颈静脉怒张。双肺呼吸音略粗，未闻及干湿性

25、啰音。心尖搏动无弥散，心界正常，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，双肾区无叩击痛。双下肢无浮肿。.辅助检查：2010年4月19日兰大一院尿常规示：BLD1+、PRO2+、红细胞50个/ul、白细胞12个/ul、正常红细胞50%、异常红细胞50%。双肾彩超示：1.双肾弥漫性病变，2.双肾囊性占位性病变（肾囊肿）。2010年8月3日酒泉市人民医院化验肾功示：BUN8.76mmol/L、CERA372.4umol/L、尿酸391.6umol/L。入院后辅助检查血常规示：血红蛋白105g/L、红细胞压积30.4%，余正常。血凝四项：FIB5.4g/L,余正常。生化示：P1.85

26、mmol/L、BUN15.09mmol/L、CERA352.6umol/L、UA461umol/L、TG3.14mmol/L、HDL-C2.20mmol/L、A-AMY148U/L，余正常。彩超示：1、双肾弥漫性病变，肾脏萎缩（左肾85x36mm,肾盂分离（-）；右肾85x32mm,肾盂分离（-），双肾实质回声增强，皮质变薄，肾窦部散乱。2.肝、胆、脾、胰、输尿管、膀胱声像图未见异常。心电图示：窦性心律，心电轴不偏，大致正常心电图。胸部正位片示：左侧胸膜增厚粘连。乙肝三系统+丙抗均为阴性。余入院检查待回报。结合入院前辅助检查及查体，目前诊断为：慢性肾小球肾炎，慢性肾功能衰竭，肾性贫血，肾性高血

27、压。慢性肾功能衰竭应与急性肾衰竭相鉴别。4.治疗上予以中西医结合治疗，西药予以积极降压、降低蛋白尿，通过选择性扩张肾小球出球小动脉，从而降低肾小球毛细血管跨膜压，抑制系膜细胞和基质蛋白产生，防止肾间质纤维化；并予以纠正脂代谢异常，减轻系膜细胞和肾小管上皮细胞增生，减少ECM合成并促进其降解，从而延缓肾脏损害。暂予以缬沙坦 80mg qd,阿托伐他汀钙10mg qd。骨化三醇胶丸 0.25ug qd,维D钙1片 qd以纠正钙磷失调。 中成药益肾一号胶囊 6粒 tid以活血通络，减少尿蛋白及潜血，补阳健肾胶囊 6粒 Tid,降氮胶囊 5粒 tid。患者不接受中药灌肠治疗，故停用，并尿毒清颗粒。5%

28、 GS 150ml+黄芪注射液30ml/ivgtt qd益气，5% GS 150ml+丹参粉 0.8/ivgtt qd活血止血改善微循环，纠正血液粘滞性过高，以延缓肾脏损害。中药汤剂辨证施治，以益气健脾补肾温阳化浊为原则。以上已遵嘱执行，密观。2010-8-13今日查房，患者精神尚可，疲乏、双侧腰困、口干症状较入院前有所缓解，双下肢畏寒，怕冷等症状同前，纳眠可，大便便稀，一日三次。晨起血压为120/80mmHg。昨日尿常规示：LEU±、PRO±、MA100mg/L、白细胞0-2/HPF，余正常。尿红细胞形态示：尿蛋白定性±、尿红细胞总数未见。24小时尿蛋白定量0.

29、9g/24h。粪常规未见异常。内生肌酐清除率10.7522，根据目前患者内生肌酐清除率水平，补充诊断慢性肾功能衰竭（CKD5期），再次与患者及其家属交代病情，治疗上仍予以中西结合治疗，积极消除引起肾损害的危险因素，积极保肾，延缓肾脏损害，建议患者及其家属积极准备血液透析治疗，中药汤剂调整为参苓白术散加减辨证施治，具体方药如下：太子参15g 茯苓15g 生白术9g 生山药15g白扁豆9g 玉米须15g 生黄芪15g 砂仁6g（后下） 当归9g 车前子15g（包煎）水煎服，一日一剂 分次口服余治疗继前。密切观察病情变化，随病情变化及时调整治疗。2010-8-14今日查房患者精神尚可，疲乏，双侧腰困

30、及双下肢畏寒、怕冷症状均较入院时明显好转，纳眠可，大便便稀，一日三次。自诉小便量可，24小时尿量平均在1500-2500ml，晨起血压110/70mmHg，今日辅助检查贫血三项未见异常，尿常规示：PRO±、MA100mg/L、白细胞0-2/HPF，余正常。故治疗上仍予以积极降压、降低蛋白尿，通过选择性扩张肾小球出球小动脉，从而降低肾小球毛细血管跨膜压，抑制系膜细胞和基质蛋白产生，防止肾间质纤维化积极保护残余肾功能；并予以纠正脂代谢异常，减轻系膜细胞和肾小管上皮细胞增生，减少ECM合成并促进其降解，从而延缓肾脏损害。纠正钙磷失调；中成药以活血通络，减少尿蛋白及潜血,降浊；活血改善微循环

31、，纠正血液粘滞性过高，以延缓肾脏损害。中药汤剂辨证施治，余治疗继前，继观。2010-8-18 王庆苗主治医师查房记录今日查房，患者自诉感疲乏，双侧腰困，下肢畏寒，怕冷症状均明显好转，纳眠可，口干，大便仍便稀，一日三次。晨起血压100/60mmHg。昨日复查血常规示：红细胞数目3.14x10*12/L、血红蛋白94g/L、红细胞压积27.2%、单核细胞百分比11.9%，余正常。部分生化示：BUN22.24mmol/L、CERA333.8umol/L、UA409umol/L、HDL-C0.8mmol/L、载脂蛋白A-11.04g/l、B2微球蛋白7.09mg/l，余正常。王庆苗主治医师查房后指示：

32、目前患者入院症状均有明显好转，辅助检查提示，血肌酐及尿酸均有所下降，P及血脂均恢复正常，但患者目前红细胞数目及血红蛋白均有所低，故治疗上加强纠正贫血，故调整为促红细胞生长素注射液2500iu iH 2次/周，维生素B12 50mg im 2次/周；并予以硫酸亚铁 0.3 tid,叶酸10mg tid。患者目前血压控制较低，故换用缬沙坦为坎地沙坦酯片 4mg qd降压，余治疗继前，继观，随病情变化及时调整治疗。2010-8-19 今日查房，患者自诉昨日因饮食不节，出现大便次数偏多，一日4次，质稀，大便颜色褐色，偶有腹部不适，余症状同前。晨起血压100/80mmHg。腹部查体未见明显阳性体征。昨日

33、内生肌酐清除率示：12.5463、CREA329.7umol/l，从临床症状及辅助检查示：经中西结合治疗后，肾功能有所恢复，故保肾治疗有效，故治疗上继续以上治疗，患者因饮食不节出现腹部不适，大便形质改变，故治疗上加用藿香正气丸10丸 tid以对症治疗。并安排复查粪常规，以了解是否存在感染及隐血，以便及时调整治疗。继观。2010-8-20 马鸿斌主任医师查房记录今日查房，患者自诉大便次数仍偏多，一日3次，质稀，大便颜色呈褐色，腹部不适明显减轻，疲乏、双侧腰部不适，双下肢畏寒，怕冷明显缓解。小便量可，晨起血压100/70mmHg。腹部查体未见明显阳性体征。马鸿斌主任医师查房后指示：因昨日急查粪常规

34、示：褐色、稀便，潜血阴性，镜检可见真菌孢子。但考虑到患者肾功能衰竭（CKD5期），且患者目前症状明显好转，故暂时不予以抗真菌药，先予以饮食调整，嘱患者饮食清淡、干净，饮用酸奶调整肠道菌群，必要时再选用药物治疗。中药汤剂在8月17日方基础上加用莲子心9g辩证施治。余治疗继前，继续予以保肾、降压、降脂、纠正贫血及电解质紊乱等治疗。继观。以上均遵嘱执行。2010-8-23今日查房，患者自诉晨起偶感头晕，疲乏，双侧腰困，下肢畏寒，怕冷等症状均较前明显好转，纳眠可，口干，大便仍便稀，一日1次，余未诉特殊不适。晨起血压90/60mmHg。患者目前血压较低，故今日治疗上停坎地沙坦酯片，大便正常，故停藿香正气

35、丸，余治疗继前，并安排复查血常规，肾功、电解质及血脂系列，以了解近期治疗情况，便予下一步调整治疗方案，继观。2010-8-24 王庆苗主治医师查房记录今日查房，患者自诉晨起偶发头晕症状消失，余症状同前，纳眠可，口干，大便仍便稀，一日1次。晨起血压100/60mmHg。昨日复查血常规示：红细胞数目3.18x10*12/L、血红蛋白97g/L、红细胞压积27.9%、单核细胞百分比11.9%，余正常。部分生化示：BUN25.20mmol/L、CERA367.1umol/L、UA427umol/L、HDL-C0.9mmol/L、载脂蛋白A-11.10g/l、B2微球蛋白8.27mg/l，余正常。王庆苗

36、主治医师查房后指示：目前患者入院症状均有明显好转，辅助检查提示，血肌酐及尿酸均维持稳定水平，红细胞数目及血红蛋白有所上升，故治疗上仍予以中西结合治疗，停黄芪组，换用为5%葡萄糖150ml+参麦注射液30ml ivgtt qd益气养阴，中药汤剂调整为清心莲子饮加减清心火，益气养阴。具体方药如下：太子参15g 黄芩9g 黄芪15g 地骨皮15g麦冬9g 茯苓30g 车前草15g 甘草6g莲子心12g 茜草15g 秦艽9g水煎服，一日一剂，早晚分服。余治疗继前，继观。以上均遵嘱执行。2010-8-24 王庆苗主治医师查房记录今日查房，患者自诉晨起偶发头晕症状消失，余症状同前，纳眠可，口干，大便仍便稀

37、，一日1次。晨起血压100/60mmHg。昨日复查血常规示：红细胞数目3.18x10*12/L、血红蛋白97g/L、红细胞压积27.9%、单核细胞百分比11.9%，余正常。部分生化示：BUN25.20mmol/L、CERA367.1umol/L、UA427umol/L、HDL-C0.9mmol/L、载脂蛋白A-11.10g/l、B2微球蛋白8.27mg/l，余正常。王庆苗主治医师查房后指示：目前患者入院症状均有明显好转，辅助检查提示，血肌酐及尿酸均维持稳定水平，红细胞数目及血红蛋白有所上升，故治疗上仍予以中西结合治疗，停黄芪组，换用为5%葡萄糖150ml+参麦注射液30ml ivgtt qd益

38、气养阴，中药汤剂调整为清心莲子饮加减清心火，益气养阴。具体方药如下：太子参15g 黄芩9g 黄芪15g 地骨皮15g麦冬9g 茯苓30g 车前草15g 甘草6g莲子心12g 茜草15g 秦艽9g水煎服，一日一剂，早晚分服。余治疗继前，继观。以上均遵嘱执行。2010-8-25 马鸿斌主任医师查房记录 今日查房，患者神志清，精神尚可，自诉大便质稀，一日1次，疲乏、双侧腰部不适，双下肢畏寒，怕冷等症状均较前明显好转。小便量可，晨起血压110/70mmHg。心肺腹部查体未见明显阳性体征。马鸿斌主任医师查房后指示：患者目前症状明显好转，故今日予阿魏酸哌嗪片 200mg Tid活血改善微循环，纠正血液粘滞性过高，以延缓肾脏损害,胸腺肽肠溶片 20mg Bid以增强免疫力。余治疗继前，继续予以保肾、降压、降脂、纠正贫血及电解质紊乱等治疗。中药汤剂辩证施治，继观。以上均遵嘱执行。2010-8-27 马鸿斌主任医师查房记录 今日查房，患者精神尚可，自诉口干消失，疲乏，双侧腰困，双下肢畏寒，怕冷等入院症状均明显好转，纳眠可，小便量色正常，大便质软，一日二次。心肺腹部查体未见明显阳性体征。马鸿斌主任医师查房后指示：经中西结合治疗后，目前患者症状明显好转，血压正常，近期复查辅助检查结果也有所好转，高磷、贫血得到明显纠