哮喘达不到控制原因对策课件VIP

1、哮喘达不到控制原因对策哮喘达不到临床控制哮喘达不到临床控制(kngzh) 的原因及对策的原因及对策 烟台海港烟台海港(higng)医院医院 急诊科急诊科 王功军王功军第一页，共五十六页。哮喘达不到控制原因对策哮喘控制标准哮喘控制标准( (治疗治疗(zhlio)(zhlio)目标目标) )o最少或没有症状，包括夜间症状最少或没有症状，包括夜间症状n最少的哮喘发作最少的哮喘发作n没有急诊没有急诊(jzhn)(jzhn)n最低限度的需要缓解药物最低限度的需要缓解药物n体力活动和运动不受限制体力活动和运动不受限制n肺功能接近正常肺功能接近正常oPEFPEF接近正常接近正常n最少或没有药物副作用最少或没

2、有药物副作用哮喘哮喘(xiochun)(xiochun)指指南南20062006哮喘指南哮喘指南2003 2003 o无白天症状无白天症状o 无夜间症状无夜间症状o无日常活动、及运动受限无日常活动、及运动受限o无需接受缓解药物治疗无需接受缓解药物治疗o无哮喘急性加重无哮喘急性加重o肺功能正常肺功能正常第二页，共五十六页。哮喘达不到控制原因对策要达到哮喘要达到哮喘(xiochun)控制控制第三页，共五十六页。哮喘达不到控制原因对策影响哮喘疗效影响哮喘疗效(lioxio)的因素的因素o 正确诊断正确诊断n 是否为哮喘是否为哮喘n 合并其他疾病合并其他疾病o 程度分级程度分级n 间歇状态间歇状态n

3、轻度持续轻度持续(chx)n中度持续中度持续n重度持续重度持续o 有效治疗有效治疗n性质性质n剂量剂量n吸入方法和装置吸入方法和装置n 副作用副作用o 病人顺应性病人顺应性n用药次数用药次数(csh)、操作方、操作方法法o 经济方面经济方面n费用费用第四页，共五十六页。哮喘达不到控制原因对策哮喘达不到临床哮喘达不到临床(ln chun)控制的原因控制的原因p 诊断诊断 关于哮喘关于哮喘(xiochun)的观念问题的观念问题诊断与鉴别诊断不清诊断与鉴别诊断不清 病情严重程度分级不够病情严重程度分级不够o 治疗治疗 n 对吸入激素误解对吸入激素误解n吸入装置使用存在问题吸入装置使用存在问题n接触过

4、敏原接触过敏原n对哮喘急性发作治疗方法不当对哮喘急性发作治疗方法不当o 病人的顺应性病人的顺应性 第五页，共五十六页。哮喘达不到控制原因对策哮喘达不到哮喘达不到(b do)临床控制的原因临床控制的原因o 观念观念(gunnin)问题问题o 诊断与鉴别诊断不清诊断与鉴别诊断不清o 病情严重程度分级不够病情严重程度分级不够诊诊 断断第六页，共五十六页。哮喘达不到控制原因对策o 由多种细胞，包括气道的炎性细胞和结构细胞和细胞组由多种细胞，包括气道的炎性细胞和结构细胞和细胞组分参与的分参与的气道慢性炎症性疾病气道慢性炎症性疾病o慢性炎症导致气道高反应性慢性炎症导致气道高反应性*，通常出现广泛多变的，通

5、常出现广泛多变的可逆性气流可逆性气流受限受限o引起反复发作的喘息，气急引起反复发作的喘息，气急(qj)(qj)，胸闷或咳嗽等症状，胸闷或咳嗽等症状，常在夜常在夜间和间和/ /或清晨发作、加剧。多数患者可自行缓解或经治疗后或清晨发作、加剧。多数患者可自行缓解或经治疗后缓解缓解支气管哮喘防治支气管哮喘防治(fngzh)指南指南,Chin J Tuberc Respir Dis, March 2008,Vol.31,No.3*气道高反应性指呼吸道对各种物理、化学、药物、过敏原等刺激呈过度气道高反应性指呼吸道对各种物理、化学、药物、过敏原等刺激呈过度(gud)(gud)反应状反应状态态哮喘的定义哮喘的

6、定义第七页，共五十六页。哮喘达不到控制原因对策哮喘的炎症哮喘的炎症(ynzhng)学说学说o 老观念老观念-痉挛学说痉挛学说n 反复反复(fnf)(fnf)解痉治疗解痉治疗o 新进展新进展-炎症学说炎症学说n 发作期：快速缓解气道痉挛发作期：快速缓解气道痉挛+ +抗炎抗炎n 缓解期：长期抗炎治疗，控制发作缓解期：长期抗炎治疗，控制发作第八页，共五十六页。哮喘达不到控制原因对策哮喘哮喘(xiochun)的本质的本质此此“炎炎”非那非那“炎炎”o InflammationInflammationn 非特异性变态反应炎症非特异性变态反应炎症o 嗜酸性细胞嗜酸性细胞(xbo)(xbo)浸润为浸润为主主

7、n吸入糖皮质激素为主的抗炎吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗治疗o InfectionInfectionn特异性炎症：特异性炎症：o红、肿、痛、热红、肿、痛、热o中性中性(zhngxng)(zhngxng)粒细胞浸润为粒细胞浸润为主主n 抗生素抗感染治疗为主抗生素抗感染治疗为主第九页，共五十六页。哮喘达不到控制原因对策我们我们(w men)现状现状o 在我国在我国1500万万3000万哮喘患者中，约有万哮喘患者中，约有10%患者接受哮喘规范防治知识的教育，大患者接受哮喘规范防治知识的教育，大多数患者仍处于平时不防，发作时滴注氨茶多数患者仍处于平时不防，发作时滴注氨茶碱和地塞米松那种碱和地塞米松那种5

8、0年前的治疗方法，因而年前的治疗方法，因而病情越来越重，大多数患者丧失病情越来越重，大多数患者丧失(sngsh)劳动力，劳动力，增加医疗负担，劳民伤财。增加医疗负担，劳民伤财。第十页，共五十六页。哮喘达不到控制原因对策哮喘达不到哮喘达不到(b do)临床控制的原因临床控制的原因p 观念问题观念问题p 诊断与鉴别诊断与鉴别(jinbi)诊断不清诊断不清p 病情严重程度分级不够病情严重程度分级不够诊诊 断断第十一页，共五十六页。哮喘达不到控制原因对策诊断诊断(zhndun)与鉴别诊断与鉴别诊断(zhndun)不清不清p诊断不正确诊断不正确n将哮喘将哮喘(xiochun)诊断为其他疾病：诊断为其他疾

9、病：o 哮喘的诊断不足是一个普遍存在的问题，如被诊断为喘息性支气哮喘的诊断不足是一个普遍存在的问题，如被诊断为喘息性支气管炎、慢性支气管炎、心源性哮喘、冠心病管炎、慢性支气管炎、心源性哮喘、冠心病n将其他疾病误诊为哮喘：将其他疾病误诊为哮喘：o应注意鉴别引起喘息的其他疾病如气管异物、肿瘤、结核、先天性气应注意鉴别引起喘息的其他疾病如气管异物、肿瘤、结核、先天性气道发育问题道发育问题p诊断不完全正确诊断不完全正确n不是单一的哮喘，有合并症：不是单一的哮喘，有合并症：p合并肺炎、支气管内膜结核、肿瘤、扁桃体及腺样体肥大、鼻窦炎（合并肺炎、支气管内膜结核、肿瘤、扁桃体及腺样体肥大、鼻窦炎（鼻后滴流综

10、合征鼻后滴流综合征上气道咳嗽综合征）、反复呼吸道感染、肥胖上气道咳嗽综合征）、反复呼吸道感染、肥胖p 哮喘患者合并其他疾病同时服用阿司匹林、倍他乐克等药物哮喘患者合并其他疾病同时服用阿司匹林、倍他乐克等药物第十二页，共五十六页。哮喘达不到控制原因对策病例分享病例分享-将哮喘诊断将哮喘诊断(zhndun)为支气管炎为支气管炎o患儿男，患儿男，3岁。因反复咳嗽喘息岁。因反复咳嗽喘息2月反复以月反复以“喘息性支气管炎喘息性支气管炎”住院住院3次。每次住次。每次住院经输液（抗生素）、雾化吸入治疗后咳喘缓解出院后院经输液（抗生素）、雾化吸入治疗后咳喘缓解出院后23天再次咳喘入天再次咳喘入院，已经输液院，

11、已经输液40余天余天o有湿疹史，有湿疹史，o母亲有过敏性鼻炎，外祖母有反复咳喘母亲有过敏性鼻炎，外祖母有反复咳喘o查体双肺散在哮鸣音查体双肺散在哮鸣音o雾化吸入后双肺哮鸣音明显减少雾化吸入后双肺哮鸣音明显减少oCRP1mg/Lo带药：舒利迭气雾剂带药：舒利迭气雾剂25/125 2揿每日两次，顺尔宁揿每日两次，顺尔宁4mg口服每日一次口服每日一次o一周后复诊用药当日未再出现咳喘一周后复诊用药当日未再出现咳喘o提示：反复咳喘患儿，有过敏体质及家族史，一定提示：反复咳喘患儿，有过敏体质及家族史，一定(ydng)要考虑哮喘，并且要按要考虑哮喘，并且要按照哮喘长期规范治疗，控制哮喘反复发作，不要滥用抗生

12、素照哮喘长期规范治疗，控制哮喘反复发作，不要滥用抗生素第十三页，共五十六页。哮喘达不到控制原因对策病例分享病例分享-将哮喘将哮喘(xiochun)误诊为冠心病误诊为冠心病o患者男，患者男，68岁，反复发作性胸闷憋气岁，反复发作性胸闷憋气10年。多次急诊，均被诊断为冠心年。多次急诊，均被诊断为冠心病治疗，出院后仍反复发作病治疗，出院后仍反复发作o2011年年12月到北京阜外医院经冠脉造影正常。月到北京阜外医院经冠脉造影正常。o2012年年1月来到我科。肺功能示阻塞性肺通气功能障碍，小气道通月来到我科。肺功能示阻塞性肺通气功能障碍，小气道通气功能明显气功能明显(mngxin)下降，支气管舒张试验阳

13、性。下降，支气管舒张试验阳性。o给予舒利迭给予舒利迭50/500吸入每日两次、顺尔宁吸入每日两次、顺尔宁10mg每日一次。每日一次。o一周后复诊症状明显缓解一周后复诊症状明显缓解o一月后复诊肺功能有所改善一月后复诊肺功能有所改善o现在仍然使用舒利迭现在仍然使用舒利迭50/500吸入每日两次治疗吸入每日两次治疗o提示：成人的胸闷憋气要考虑哮喘，做肺功能检查，不能只做心电提示：成人的胸闷憋气要考虑哮喘，做肺功能检查，不能只做心电图、胸片图、胸片第十四页，共五十六页。哮喘达不到控制原因对策15喘息病人治疗一个月效果喘息病人治疗一个月效果(xiogu)不佳，经过发现检查气管内占位不佳，经过发现检查气管

14、内占位提示：治疗前检查一定要全面，不要漏诊。有时需要强制病人进行检查提示：治疗前检查一定要全面，不要漏诊。有时需要强制病人进行检查病例分享病例分享(fn xin)：支气管内膜肿瘤误以哮喘治疗一个支气管内膜肿瘤误以哮喘治疗一个月月第十五页，共五十六页。哮喘达不到控制原因对策16气管气管(qgun)性支气管性支气管(qgun)伴支气管伴支气管(qgun)狭窄狭窄第十六页，共五十六页。哮喘达不到控制原因对策病例病例(bngl)分享分享-支气管异物支气管异物o 患儿，男，患儿，男，3岁。咳喘岁。咳喘2天天o 既往无咳喘史既往无咳喘史o 双肺有哮鸣音，高声调双肺有哮鸣音，高声调o 追问病史患儿咳喘始于口

15、含花生摔倒后追问病史患儿咳喘始于口含花生摔倒后o 胸透示支气管异物胸透示支气管异物o 转耳鼻喉科转耳鼻喉科o 提示：幼儿提示：幼儿(yu r)没有过敏性疾病史，突然发没有过敏性疾病史，突然发生的咳喘，要警惕气道异物生的咳喘，要警惕气道异物第十七页，共五十六页。哮喘达不到控制原因对策病例分享病例分享(fn xin)-支气管内膜结核支气管内膜结核o 患者女患者女21岁。反复咳喘胸闷憋气岁。反复咳喘胸闷憋气1月月o 幼年有反复咳喘史幼年有反复咳喘史oCRP 5mg/Lo 胸片提示胸片提示(tsh)右肺炎症右肺炎症o 给予舒利迭、顺尔宁，嘱一周复诊给予舒利迭、顺尔宁，嘱一周复诊o去外地上大学未复诊去外

16、地上大学未复诊o约约6个月回来诉已经在当地诊断为支气管内膜结核治疗个月回来诉已经在当地诊断为支气管内膜结核治疗o 教训：一定要做教训：一定要做PPD试验，有炎症表现的先不急于使用吸试验，有炎症表现的先不急于使用吸入激素治疗，抗感染治疗入激素治疗，抗感染治疗3天后，天后，PPD结果出来后再治疗结果出来后再治疗第十八页，共五十六页。哮喘达不到控制原因对策病例病例(bngl)分享分享-慢阻肺治疗中咳喘胸闷憋气加重慢阻肺治疗中咳喘胸闷憋气加重o 患者女患者女78岁岁o 反复咳喘反复咳喘30余年余年o 有吸烟史有吸烟史50余年余年o 以慢阻肺在我科使用以慢阻肺在我科使用(shyng)舒利迭、思力华治舒利

17、迭、思力华治疗后症状已经明显缓解一年余，再次咳喘胸疗后症状已经明显缓解一年余，再次咳喘胸闷加重闷加重o 肺部肺部CT示：中心型肺癌示：中心型肺癌o 提示：在规范治疗后病情发生变化要复查胸提示：在规范治疗后病情发生变化要复查胸部部CT，中老年人要警惕胸部肿瘤。，中老年人要警惕胸部肿瘤。第十九页，共五十六页。哮喘达不到控制原因对策病例分享病例分享-哮喘并发哮喘并发(bngf)支气管肺炎支气管肺炎患儿靳患儿靳x女，女，12岁岁咳喘发热咳喘发热3天于就诊天于就诊 自自10岁开始有反复咳喘史，经常鼻塞流涕打喷嚏岁开始有反复咳喘史，经常鼻塞流涕打喷嚏 查体：双肺少许哮鸣音、痰鸣音查体：双肺少许哮鸣音、痰鸣

18、音 CRP 13mg/L 肺功能示阻塞性肺通气功能障碍，小气道通气功能明显下降，支气管舒张试验阳性。肺功能示阻塞性肺通气功能障碍，小气道通气功能明显下降，支气管舒张试验阳性。 口服希舒美、舒利迭口服希舒美、舒利迭50/250、顺尔宁、顺尔宁 查体液免疫功能、查体液免疫功能、IgE、过敏原初筛（吸入、过敏原初筛（吸入+食物）食物）仍然发热、咳嗽，喘息减轻仍然发热、咳嗽，喘息减轻 查体：双肺可闻及干湿性罗音查体：双肺可闻及干湿性罗音 CRP 93mg/L 胸片：双肺纹理增粗，下野可见片状阴影胸片：双肺纹理增粗，下野可见片状阴影 IgE 683 d1100 d2 100 治疗加上阿莫西林克拉维酸钾静

19、滴治疗加上阿莫西林克拉维酸钾静滴无发热，咳嗽症状无发热，咳嗽症状 查体：无异常发现查体：无异常发现 CRP 1mg/L，胸片：双肺炎症吸收，胸片：双肺炎症吸收 肺功能示阻塞性肺通气功能障碍，小气道通气功能明显改善肺功能示阻塞性肺通气功能障碍，小气道通气功能明显改善 继续使用舒利迭继续使用舒利迭50/250、顺尔宁，建议定期复诊，择期脱敏治疗、顺尔宁，建议定期复诊，择期脱敏治疗提示：在肺炎的患者中，如果有反复咳喘史、过敏体质表现，一定要注意是否存在提示：在肺炎的患者中，如果有反复咳喘史、过敏体质表现，一定要注意是否存在(cnzi)未治疗的哮喘未治疗的哮喘 第二十页，共五十六页。哮喘达不到控制原因

20、对策病例分享病例分享-哮喘哮喘(xiochun)合并鼻合并鼻-鼻窦炎鼻窦炎o患儿高患儿高xx，4岁。反复咳嗽流涕打鼾岁。反复咳嗽流涕打鼾3个月就诊。已在当地给予抗生素，辅个月就诊。已在当地给予抗生素，辅舒酮、万托林气雾剂、顺尔宁治疗一月余舒酮、万托林气雾剂、顺尔宁治疗一月余o有湿疹史，有咳喘有湿疹史，有咳喘(k chun)史史o查体查体:鼻腔内有浓涕，咽后壁鹅卵石样，有浓涕附着，双扁桃体鼻腔内有浓涕，咽后壁鹅卵石样，有浓涕附着，双扁桃体肿大，肿大，双肺未闻及罗音双肺未闻及罗音oCRP 1mg/Lo鼻窦鼻窦CT示全组副鼻窦炎示全组副鼻窦炎o继续使用辅舒酮、顺尔宁继续使用辅舒酮、顺尔宁o加用吉诺通

21、、苍耳子鼻炎滴丸加用吉诺通、苍耳子鼻炎滴丸o鼻腔冲洗一个月鼻腔冲洗一个月 1周后症状缓解，周后症状缓解，2月后鼻窦月后鼻窦CT正常正常提示：哮喘并发鼻提示：哮喘并发鼻-鼻窦炎很常见，鼻鼻窦炎很常见，鼻-鼻窦炎不治疗，哮喘难以控制鼻窦炎不治疗，哮喘难以控制第二十一页，共五十六页。哮喘达不到控制原因对策病例病例(bngl)分享分享-哮喘合并反复呼吸道感染哮喘合并反复呼吸道感染o患儿，女患儿，女2岁反复咳喘岁反复咳喘6个月，时有发热，诊断婴幼儿哮喘。给予雾化吸入个月，时有发热，诊断婴幼儿哮喘。给予雾化吸入，带药舒利迭气雾剂、顺尔宁治疗后当日症状消失，第三天又出现咳嗽流，带药舒利迭气雾剂、顺尔宁治疗后

22、当日症状消失，第三天又出现咳嗽流涕，咳嗽逐渐加重涕，咳嗽逐渐加重o查体：咽部充血，双肺未闻及罗音查体：咽部充血，双肺未闻及罗音oCRP 1mg/Lo继用舒利迭、顺尔宁，加用小儿清热中药制剂症状好转继用舒利迭、顺尔宁，加用小儿清热中药制剂症状好转o查体液免疫功能查体液免疫功能IgA 0.21，IgE 162o继续使用舒利迭，加用玉屏风颗粒一个月后出汗少，一直用继续使用舒利迭，加用玉屏风颗粒一个月后出汗少，一直用3个月，舒利个月，舒利迭开始减量迭开始减量o提示：反复咳喘的婴幼儿，应查免疫功能，除了坚持提示：反复咳喘的婴幼儿，应查免疫功能，除了坚持ICS控制哮喘，适当给以中药控制哮喘，适当给以中药(

23、zhngyo)补气固表治疗，预防反复感染，会取得更好的效果，另外，黄芪有免补气固表治疗，预防反复感染，会取得更好的效果，另外，黄芪有免疫调节作用，在有些患者会使疫调节作用，在有些患者会使IgE降低降低第二十二页，共五十六页。哮喘达不到控制原因对策病例病例(bngl)分享分享-阿司匹林哮喘阿司匹林哮喘o患者，男，患者，男，40岁岁o因反复鼻塞在耳鼻喉科进行第二次鼻息肉手术治疗因反复鼻塞在耳鼻喉科进行第二次鼻息肉手术治疗o口服阿司匹林等解热镇痛药可以诱发哮喘口服阿司匹林等解热镇痛药可以诱发哮喘o吃橘子等黄色的食物诱发哮喘吃橘子等黄色的食物诱发哮喘o已经按照哮喘规范使用吸入激素、白三烯受体拮抗剂治疗

24、已经按照哮喘规范使用吸入激素、白三烯受体拮抗剂治疗o肺功能正常肺功能正常o提示：当哮喘患者伴有典型的有阿司匹林诱发的呼吸道症状；伴有慢性鼻提示：当哮喘患者伴有典型的有阿司匹林诱发的呼吸道症状；伴有慢性鼻炎、鼻窦炎；反复出现的鼻息肉应考虑是否为阿司匹林哮喘。应该在规范炎、鼻窦炎；反复出现的鼻息肉应考虑是否为阿司匹林哮喘。应该在规范哮喘治疗的同时注意一定哮喘治疗的同时注意一定(ydng)避免服用解热镇痛药。还可以阿司匹林脱避免服用解热镇痛药。还可以阿司匹林脱敏治疗。白三烯拮抗剂可作为敏治疗。白三烯拮抗剂可作为ICS辅助治疗长期使用辅助治疗长期使用o阿司匹林哮喘应称为阿司匹林不耐受。阿司匹林抑制花生

25、四烯酸转化成前列腺素（PG）中限速酶-环氧合酶的作用，使花生四烯酸不能转化为前列腺素，但其在5-脂氧合酶作用下生成白三烯（LT），其中LTC4、LTD和LTE为慢反应物质，可引起支气管平滑肌持久收缩第二十三页，共五十六页。哮喘达不到控制原因对策哮喘达不到临床哮喘达不到临床(ln chun)控制的原因控制的原因p 观念问题观念问题p 诊断诊断(zhndun)与鉴别诊断与鉴别诊断(zhndun)不清不清p 病情严重程度分级不够病情严重程度分级不够诊诊 断断第二十四页，共五十六页。哮喘达不到控制原因对策哮喘哮喘(xiochun)严重度分级严重度分级p 目的目的(md)：分级诊断，规范治疗用药：分级诊

26、断，规范治疗用药p 分级治疗：指导用药分级治疗：指导用药p 分级标准：症状，肺功能，目前用药情况分级标准：症状，肺功能，目前用药情况p 分级指南：分级指南：GINA，China第二十五页，共五十六页。哮喘达不到控制原因对策 病情严重程度病情严重程度(chngd)的分级的分级o病情严重程度分级主要用于初次诊断和既往虽被诊断但尚未按哮喘规范治疗病情严重程度分级主要用于初次诊断和既往虽被诊断但尚未按哮喘规范治疗(zhlio)的患儿，的患儿，作为制定起始治疗作为制定起始治疗(zhlio)方案级别的依据方案级别的依据严重程度（5岁）日间症状夜间症状/憋醒应急缓解药的使用活动受限肺功能(5岁适用)急性发作

27、(需使用全身激素治疗)间歇状态(第1级)2 d/周，发作间歇无症状2 次/月2 d/周无FEV1或PEF 正常预计值的80%，PEF或FEV1变异率2 d/周，但非每天有症状3-4 次/月2 d/周，但非每天使用轻微受限FEV1或PEF 正常预计值的80%，PEF或FEV1变异率20%-30%2次/年，根据发作的频率和严重度确定分级中度持续(第3级)每天有症状1 次/周，但非每晚有症状每天使用部分受限FEV1或PEF达正常预计值的60%-79%，PEF或FEV1变异率30%重度持续(第4级)每天持续有症状经常出现，通常每晚均有症状每天多次使用严重受限FEV1或PEF 30%注：（1）评估过去2

28、-4周日间症状、夜间症状/憋醒，应急缓解药使用和活动受限情况；（2）患儿只要具有某级严重程度的任一项特点，就将其列为该级别；（3）任何级别严重程度，包括间歇状态，都可以出现严重的急性(jxng)发作中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志,2008;46(10):745-753.第二十六页，共五十六页。哮喘达不到控制原因对策哮喘哮喘(xiochun)长期管理严重度分级长期管理严重度分级白天症状夜间症状PEF四级严重持续连续有症状体力活动受限频繁预计值60%变异率30% 三级中度持续每日有症状每日应用2激动剂发作时影响活动1次/周预计值的60%30% 二级轻度持续1次/周但2次/月预计值的8

29、0%变异率20-30%一级间歇发作1次/周间歇发作 2次/月无症状预计值的80%PEF正常变异率 2次/周任何1周内 3项的部分控制特征活动或运动受限无有夜间症状/憋醒无有需要急救/ “缓解”治疗无 (2次 /周)2次/周肺功能（PEF或FEV1）正常或接近正常80%预计值或个人最好值急性加重无1次/年任何1周内有1次哮喘(xiochun)控制水平分级中华医学会呼吸病学分会哮喘学组，支气管哮喘防治(fngzh)指南,中华结核和呼吸杂志, 2008,31(3):177-185Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma mana

30、gement and prevention. Updated 2006.第二十九页，共五十六页。哮喘达不到控制原因对策p 白天症状；夜间症状；肺功能只要有一项达到高一级即白天症状；夜间症状；肺功能只要有一项达到高一级即应将病人按高一级方案治疗应将病人按高一级方案治疗p 一年内如有因哮喘而住院治疗，则应按重度哮喘治疗一年内如有因哮喘而住院治疗，则应按重度哮喘治疗p 询问病人使用短效询问病人使用短效B2B2激动剂的次数可帮助激动剂的次数可帮助(bngzh)(bngzh)医生正医生正确分级确分级p 肺功能检测在哮喘分级中十分重要肺功能检测在哮喘分级中十分重要临床哮喘临床哮喘(xiochun)严重度分

31、级的几严重度分级的几个问题个问题第三十页，共五十六页。哮喘达不到控制原因对策p 许多医生以病人目前接受的治疗而不是以病人应需要许多医生以病人目前接受的治疗而不是以病人应需要的治疗来分级的治疗来分级p 许多许多“轻度哮喘轻度哮喘”实际比医生及病人认识的更严重实际比医生及病人认识的更严重(ynzhng)(ynzhng)p 病人主诉症状的严重程度通常较低病人主诉症状的严重程度通常较低临床临床(ln chun)哮喘严重度分级哮喘严重度分级第三十一页，共五十六页。哮喘达不到控制原因对策哮喘的诊断不足是一个普遍哮喘的诊断不足是一个普遍(pbin)问题问题o 全世界范围内都存在哮喘未能得到充分诊断的问题（是

32、哮喘没全世界范围内都存在哮喘未能得到充分诊断的问题（是哮喘没有被诊断；诊断哮喘没有被规范治疗）有被诊断；诊断哮喘没有被规范治疗）o 在儿童和成人的流行病学调查中不断提示在儿童和成人的流行病学调查中不断提示(tsh)哮喘诊断不哮喘诊断不清，其结果导致治疗的不当清，其结果导致治疗的不当GINA2002GINA2002第三十二页，共五十六页。哮喘达不到控制原因对策哮喘哮喘(xiochun)达不到临床控制的原因达不到临床控制的原因p 诊断诊断 诊断与鉴别诊断不清诊断与鉴别诊断不清 病情严重程度分级不够病情严重程度分级不够p 治疗治疗 对吸入激素误解对吸入激素误解(wji) 吸入装置使用存在问题吸入装置

33、使用存在问题 密切接触过敏原密切接触过敏原对哮喘急性发作治疗方法不当对哮喘急性发作治疗方法不当p 病人的顺应性病人的顺应性第三十三页，共五十六页。哮喘达不到控制原因对策哮喘哮喘(xiochun)达不到临床控制的原因达不到临床控制的原因p 对吸入激素的误解，担心对吸入激素的误解，担心(dn xn)激素副作用激素副作用p 对吸入方法掌握不好对吸入方法掌握不好p 给病人选用的吸入装置不对，病人吸不进药给病人选用的吸入装置不对，病人吸不进药p 没有避免接触过敏原没有避免接触过敏原p 脱敏治疗时停药吸入药物脱敏治疗时停药吸入药物治治 疗疗第三十四页，共五十六页。哮喘达不到控制原因对策哮喘达不到临床哮喘达

34、不到临床(ln chun)控制的原因控制的原因p 对吸入激素的误解，担心激素副作用对吸入激素的误解，担心激素副作用 吸入激素亲脂性强吸入激素亲脂性强局部作用强，首过代谢失活率高局部作用强，首过代谢失活率高全身副作用小全身副作用小o 部分部分(b fen)患者及医务人员对此认识不够患者及医务人员对此认识不够n 吸入激素剂量不足吸入激素剂量不足n吸入激素疗程不够，急于减量或停药吸入激素疗程不够，急于减量或停药n 只在有症状时用药只在有症状时用药 n有的病人单用沙丁胺醇气雾剂，病情越来越难以控制有的病人单用沙丁胺醇气雾剂，病情越来越难以控制治治 疗疗第三十五页，共五十六页。哮喘达不到控制原因对策Ba

35、rnes, N. Eng. J. Med.1995吸入皮质激素的代谢途径吸入皮质激素的代谢途径第三十六页，共五十六页。哮喘达不到控制原因对策糖皮质激素的抗炎活性与首过代谢糖皮质激素的抗炎活性与首过代谢(dixi)失活率失活率抗炎活性（作用强度）首过代谢失活率（安全性）1600倍70%980倍89%1200倍99%1800倍99.99%第三十七页，共五十六页。哮喘达不到控制原因对策GINA 2009GINA 2009推荐推荐(tujin)(tujin)的阶梯式治疗方的阶梯式治疗方案案治疗治疗(zhlio)级别级别控制控制治疗治疗(zhlio)方方案案低剂量低剂量ICS缓释茶碱缓释茶碱缓释茶碱缓释

36、茶碱低剂量低剂量ICS白三烯调节剂白三烯调节剂增加增加1种种 或或1种以上种以上增加增加1种种 或或1种以上种以上选择选择1种种选择选择1种种?按需使用速效按需使用速效2受体激动剂受体激动剂?13524哮喘教育哮喘教育环境控制环境控制白三烯调节剂白三烯调节剂抗抗IgE治疗治疗中等剂量或高剂量中等剂量或高剂量ICS白三烯调节剂白三烯调节剂口服糖皮质激素口服糖皮质激素?（最低剂量）（最低剂量）中等剂量或高剂量中等剂量或高剂量ICS 长效长效2激动剂激动剂低剂量低剂量ICS长效长效2激动剂激动剂低剂量低剂量ICS推荐所有哮喘患者按需使用短效推荐所有哮喘患者按需使用短效2肾上腺素受体激动剂肾上腺素受体

37、激动剂快速缓解哮喘症状，有效改善肺功能快速缓解哮喘症状，有效改善肺功能?第三十八页，共五十六页。哮喘达不到控制原因对策GINAGINA推荐推荐的治疗的治疗(zhlio)(zhlio)方案方案按需使用按需使用(shyng)(shyng)速效速效 2 2受体激动剂受体激动剂ICS+LABA吸入激素吸入激素快速快速(kui s)缓解缓解用药用药长期控长期控制用药制用药中度持续中度持续400400800800ugug轻度持续轻度持续200200400400ugug轻度间歇轻度间歇100100200200ugug重度持续重度持续50050010001000ugug控制满意的巩固控制满意的巩固3 36 6

38、个月下一个台阶个月下一个台阶控制不满意的则需要上一个台阶控制不满意的则需要上一个台阶第三十九页，共五十六页。哮喘达不到控制原因对策哮喘达不到哮喘达不到(b do)临床控制的原因临床控制的原因p 对吸入方法掌握不好对吸入方法掌握不好p 医生给病人选择的吸入装置不当医生给病人选择的吸入装置不当(b dn)n 吸入装置的不正确使用将直接影响哮喘的治疗效吸入装置的不正确使用将直接影响哮喘的治疗效果果治治 疗疗第四十页，共五十六页。哮喘达不到控制原因对策41常用常用(chn yn)(chn yn)的吸入装置的吸入装置p 定量压力气雾吸入器定量压力气雾吸入器- -pMDIpMDIp 定量压力气雾吸入器加储

39、雾罐（定量压力气雾吸入器加储雾罐（pMDI+spacerpMDI+spacer）p 干粉吸入器干粉吸入器( (DPI)DPI) 都保（普米克、信必都保（普米克、信必(xn b)(xn b)可）可） 准纳器（舒利迭）准纳器（舒利迭）p 雾化吸入器雾化吸入器第四十一页，共五十六页。哮喘达不到控制原因对策使用气雾剂使用气雾剂+ +储雾罐常存在储雾罐常存在(cnzi)(cnzi)的问的问题题o 不开盖不开盖o 不充分摇匀不充分摇匀o 不同步不同步o 不屏气不屏气o 忘漱口忘漱口o吸入空药吸入空药o 吸力吸力(xl)不足不足p 气雾剂位置上下不正气雾剂位置上下不正(b zhn)p 短而快的吸呼气短而快的

40、吸呼气p 使用粗糙干布擦洗罐体使用粗糙干布擦洗罐体p 清洗储雾罐后未晾干清洗储雾罐后未晾干p 储雾罐损坏储雾罐损坏p 储雾罐皮垫未放平整储雾罐皮垫未放平整p 按压时未压到底按压时未压到底p 喷药时说话喷药时说话第四十二页，共五十六页。哮喘达不到控制原因对策43p多剂量型多剂量型（准纳器）（准纳器） 规格规格(gug)(gug)：50/10050/100ug/ug/吸吸 50/250 50/250ug/ug/吸吸 50/500 50/500ug/ug/吸吸p储存剂量型储存剂量型（都保）（都保） 规格：规格：6.4/806.4/80ug/ug/吸吸 6.4/160 6.4/160ug/ug/吸吸干

41、粉干粉(gnfn)(gnfn)吸入器吸入器（DPIDPI）第四十三页，共五十六页。哮喘达不到控制原因对策44o PEFPEF太低，低于太低，低于120120吸不动，低于吸不动，低于150150吸不好；吸不好；o 口含的太小，药被牙或舌头挡住；口含的太小，药被牙或舌头挡住；o 没打开药囊；没打开药囊；o 吸药时用力吸药时用力(yng l)(yng l)不均匀或吸气过猛；不均匀或吸气过猛；o 吸药时低着头，药物不容易进入气道；吸药时低着头，药物不容易进入气道；o吸气时间太短，没屏气等。吸气时间太短，没屏气等。o打开药后，口含处离嘴打开药后，口含处离嘴1cm就吸药就吸药 使用准纳器时使用准纳器时常存

42、在常存在(cnzi)(cnzi)的问题的问题第四十四页，共五十六页。哮喘达不到控制原因对策45o 旋转时不垂直，取药剂量不准确；旋转时不垂直，取药剂量不准确；o含吸嘴时间过长，药物潮湿，形成硬结，以后的药吸不出；含吸嘴时间过长，药物潮湿，形成硬结，以后的药吸不出；o吸气流速要求吸气流速要求(yoqi)(yoqi)高，急性发作的病人高，急性发作的病人PEFPEF太低（太低（180180），吸不），吸不动；动；o 吸气时间太短，没屏气等吸气时间太短，没屏气等o 口含的太小。口含的太小。使用使用(shyng)都保时都保时常存在的问题常存在的问题第四十五页，共五十六页。哮喘达不到控制原因对策46雾化雾

43、化(w hu)吸入器吸入器p 优点优点(yudin)：不需要病人刻意配合给药，治疗时病人平静呼吸即可不需要病人刻意配合给药，治疗时病人平静呼吸即可 不含刺激物不含刺激物药雾沉积时间长药物在肺部的分布较均衡，疗效较佳。药雾沉积时间长药物在肺部的分布较均衡，疗效较佳。 适用于婴幼儿、成人急性发作较重适用于婴幼儿、成人急性发作较重PEF PEF 低于低于150 150 的病人的病人p 缺点：缺点：n价格昂贵价格昂贵 第四十六页，共五十六页。哮喘达不到控制原因对策47使用使用(shyng)雾化器时常存在问题雾化器时常存在问题o 配置溶液配置溶液(rngy)(rngy)过少，药物在过少，药物在5 510

44、10分钟内吸完分钟内吸完o 吸药罐拿的不垂直吸药罐拿的不垂直o使用氧气做动力流量不足使用氧气做动力流量不足6 6升升/ /分，不出雾分，不出雾o 成人成人2 2激动剂用的过多激动剂用的过多第四十七页，共五十六页。哮喘达不到控制原因对策哮喘达不到临床控制哮喘达不到临床控制(kngzh)的原因的原因p 对吸入方法掌握不好对吸入方法掌握不好p 医生给病人选择的吸入装置不当医生给病人选择的吸入装置不当n 吸入装置的不正确使用将直接影响哮喘吸入装置的不正确使用将直接影响哮喘(xiochun)的治疗效果的治疗效果治治 疗疗第四十八页，共五十六页。哮喘达不到控制原因对策病人病人(bngrn)吸入方法掌握不好解决方法吸入方法掌握不好解决方法o 针对每一位病人的情况选用适合的装置并教针对每一位病人的情况选用适合的装置并教会会(jiohu)使用方法使用方法o 对每一位就诊病人要检查吸入方法和吸入