QC活动程序(护理部)

1、20162016年年8 8月月2323日日QCQC小组的小组的特点特点自愿参加自愿参加民主活动民主活动人人参与人人参与严密严密的的科学性科学性-遵循遵循PDCAPDCA循环，分析问题、解决问题。循环，分析问题、解决问题。1 1. .阶梯式阶梯式上升，循序渐进；上升，循序渐进；2.2.大环套小环大环套小环 ，在，在不同阶不同阶段不同层次中存在各自的段不同层次中存在各自的PDCAPDCA循环。循环。遵循遵循PDCAPDCA程序，程序有两个程序，程序有两个特点：特点：P P：策划、计划 选择课题 现状调查/ /目标可行性分析 设定目标 原因分析 确定要因 制定对策D D：执行 按照对策实施C C：检

2、查 效果检查A A：处置、处理、总结 制定巩固措施 总结及今后打算现场型 管理型 攻关型 服务型 创新型课题问问题题解解决决型型课课题题一、如何一、如何选择课题选择课题指令性：指令性：上级主管部门以指令形式向小组下达的课题上级主管部门以指令形式向小组下达的课题 小组将目标值直接选定为上级考核指标小组将目标值直接选定为上级考核指标指导性指导性：主管部门推荐主管部门推荐并公布的一批可供小组选择的课题并公布的一批可供小组选择的课题自选：自选： 由小组根据本部门情况自行选择的课题由小组根据本部门情况自行选择的课题 针对现场及小组本身存在的问题针对现场及小组本身存在的问题 针对对象的针对对象的投诉和抱怨

3、投诉和抱怨 针对上级方针目标在本部门落实的关键点针对上级方针目标在本部门落实的关键点1 1. .课题易小不易大，小课题的好处；课题易小不易大，小课题的好处；易于易于弄清现状，活动周期短，易于出结果弄清现状，活动周期短，易于出结果短小短小精干、目标精干、目标单一、针对性单一、针对性强，大部分对策自己能完成强，大部分对策自己能完成解决解决自己身边的问题，易于调动积极性。自己身边的问题，易于调动积极性。2 2. .选题理由要选题理由要充分：充分：说明说明上级或部门要求上级或部门要求指出指出问题与要求间的距离问题与要求间的距离用用数据对比清晰看出选题的目的性和必要性数据对比清晰看出选题的目的性和必要性

4、二、选题二、选题应注意的事项应注意的事项为确定目标值为确定目标值提供依据提供依据以便针对以便针对问题症结问题症结进行原因分析。进行原因分析。一、现状一、现状调查目的调查目的常用的方法：有常用的方法：有分层法、排列图、调查表、直方图、控制分层法、排列图、调查表、直方图、控制图、散布图和亲和图图、散布图和亲和图。二、二、需要注意的问题需要注意的问题 用用数据说话数据说话 数据要数据要客观客观 数据要有数据要有可比性可比性 收集数据的收集数据的时间要有约束时间要有约束 收集数据要收集数据要全面全面三、三、现状调查的步骤现状调查的步骤1. 1. 到到现场进行实地调查现场进行实地调查2 2. . 从从医

5、院统计报表、病历、检验报告及相关资料中进行医院统计报表、病历、检验报告及相关资料中进行调查调查现场现场现实现实现现物物一、一、目标的分类目标的分类1.1.自定目标自定目标： 小组小组针对现场及小组本身存在的问题针对现场及小组本身存在的问题 小组小组根据本部门情况自行选择的课题根据本部门情况自行选择的课题 针对服务对象的针对服务对象的投诉和投诉和抱怨抱怨2 2. .指令性目标指令性目标： 上级上级主管部门以指令形式向小组下达的主管部门以指令形式向小组下达的课题课题 小组小组将目标值直接选定为上级考核将目标值直接选定为上级考核指标指标二、目标值的设定二、目标值的设定1.1.目标目标 = = 什么时

6、间什么时间 + + 做做什么什么事情事情 + + 达到达到什么什么程度程度2.2.用数据对目标值用数据对目标值进行进行量化量化例：六月份例：六月份实现病人满意度达到实现病人满意度达到95%95%例：医疗文书书写合格率从例：医疗文书书写合格率从94.8%94.8%提高到提高到99.2%99.2%三三、确定目标值注意的确定目标值注意的问题问题1.1.目标值要与问题相目标值要与问题相对应对应 围绕围绕课题制定目标，明确把问题解决到什么程度。课课题制定目标，明确把问题解决到什么程度。课题与目标必须一致。题与目标必须一致。2.2.目标值设定不宜多，一个为宜目标值设定不宜多，一个为宜例：课题例：课题“降低

7、抗菌素使用率降低抗菌素使用率” 目标目标：使用率由使用率由94.8%94.8%降为降为9090% %四、目标值设定方法四、目标值设定方法1 1. .横向比较；横向比较；与同行业先进水平与同行业先进水平2.2.纵向比较；纵向比较；与与本单位历史本单位历史水平水平3.3.分析预测小组对症结的分析预测小组对症结的解决程度解决程度4.4.标准、规范标准、规范5 5. .对象对象提出提出的的要求要求6.6.上级下达上级下达目标、考核指标目标、考核指标五、目标值测算五、目标值测算1.1.首先首先计算计算主要症结占总数主要症结占总数比重比重：也就是说：也就是说把前面现状调把前面现状调查的每一层的数据相乘；然

8、后乘解决问题查的每一层的数据相乘；然后乘解决问题百分数。百分数。例例：46% 46% 68.84% = 31.67 68.84% = 31.67% % 现状调查每层数据相乘解决问题百分比2.2.计算目标值：计算目标值：例例：目标值：目标值 = 3.88 = 3.88 (1(1 31.67% 31.67% 90% )= 90% )= 2.772.77现状值主要症结比重小组解决主要问题能力一、目的一、目的分析问题症结产生的原因。通过对问题症结产生原因的分分析问题症结产生的原因。通过对问题症结产生原因的分析，找出析，找出影响问题的关键影响问题的关键所在。所在。 原因分析要一层一层展开到原因分析要一层

9、一层展开到末端原因末端原因。 末端原因必须是：末端原因必须是：非常具体的、不是抽象的、非常具体的、不是抽象的、 可以确认的、能够直接采取对策的。可以确认的、能够直接采取对策的。二、二、注意注意针对针对所存在问题分析原因所存在问题分析原因展示问题的展示问题的全貌全貌分析原因要彻底分析原因要彻底正确运用正确运用统计方法统计方法要考虑的所有可以影响症结的因素（5M1E5M1E原因类别）1 1. .人（ManMan）2.2.机器（MachineMachine）3.3.材料(Materiel)(Materiel)4.4.方法(Method)(Method)5.5.环境(Environment)(Envi

10、ronment)6.6.测量(Measure(Measure) )因果图、树图、关联图三、示例三、示例人员培训少人员培训少监督考核制度未监督考核制度未规范执行规范执行科室出院流程不科室出院流程不合理合理宣传不到位宣传不到位错误的例子！制度不健全制度不健全质量意识淡薄质量意识淡薄技术水平低技术水平低一、确定要因的主要步骤一、确定要因的主要步骤1.1.将末端因素全部将末端因素全部收集收集; ;2.2.排除不可抗拒排除不可抗拒因素因素; ;3.3.对末端因素逐条确认，找出真正的主要原因，用数据对末端因素逐条确认，找出真正的主要原因，用数据说说话话; ;4.4.制定要因确认计划表。制定要因确认计划表。

11、二、二、确定主要原因的主要方法确定主要原因的主要方法1.1.现场验证：现场验证：是到现场通过试验取得数据来是到现场通过试验取得数据来证明证明。2.2.现场测试、测量：现场测试、测量：是到现场通过亲自测试测量，取得数是到现场通过亲自测试测量，取得数据，与标准进行比较，看其符合程度来证明。据，与标准进行比较，看其符合程度来证明。3.3.调查调查分析分析: : 对对人的因素可以用调查表到现场进行调查、人的因素可以用调查表到现场进行调查、分析取得数据来分析取得数据来确认确认。三、需要三、需要注意的注意的问题问题1.1.小组成员要到现场，亲自观察、调查、测量和实验，不小组成员要到现场，亲自观察、调查、测

12、量和实验，不宜做宜做理论分析理论分析，也不能采用，也不能采用打分法打分法或或加权评分法加权评分法来来确定确定; ;2.2.应根据应根据末端原因末端原因对目标的对目标的影响程度影响程度来判断是否为要因，来判断是否为要因，而不能依据而不能依据是否容易解决是否容易解决判定判定; ;3.3.对末端因素要对末端因素要逐条逐条进行进行确认确认; ;4.4.当末端因素较多时，可制定当末端因素较多时，可制定要因确认要因确认计划表计划表。序号序号末端因素末端因素 确认方法确认方法判别标准判别标准确认时间确认时间确认人确认人1 1人员培训人员培训少少1.1.调查科室工作人员的标调查科室工作人员的标本用途知识培训情

13、况。本用途知识培训情况。2.2.考评工作人员手术标本考评工作人员手术标本用途知识掌握情况。用途知识掌握情况。 1.1.手术标本用途知识培训每人不手术标本用途知识培训每人不小于小于2 2次次/ /月。月。2.2.手术标本的用途考核合格率达手术标本的用途考核合格率达100% 100% 。 （得分（得分9595分）分）2013.8.102013.8.10成妙燕成妙燕2 2护士工作护士工作年限低年限低1.1.查看新入职护士岗前培查看新入职护士岗前培训情况。训情况。2.2.查阅低年资护士培训考查阅低年资护士培训考核情况。核情况。1.1.手术标本相关知识培训每人不手术标本相关知识培训每人不小于小于4 4次

14、次/ /月及考核合格率月及考核合格率100%100%（得分（得分9595分）分）2.2.低年资护士带教率达低年资护士带教率达100%100%3.3.护士工作年限与手术标本登记护士工作年限与手术标本登记不合格率相关性。不合格率相关性。2013.8.122013.8.12李洁李洁3 3监督考核监督考核制度未规制度未规范执行范执行 1.1.对手术室工作人员手术对手术室工作人员手术标本登记现场检查标本登记现场检查2.2.对不合格的手术标本登对不合格的手术标本登记现场改正。记现场改正。1.1.手术标本信息及时登记监管率手术标本信息及时登记监管率达达100%100%2.2.不合格纠正措施完成率达不合格纠正

15、措施完成率达100%100%。 2013.8.132013.8.13王心磊王心磊例四、确定要因的一般程序四、确定要因的一般程序非要因要因不符合 符合 要因非要因一、制定对策的步骤一、制定对策的步骤1 1. .提出对策提出对策 做到做到集思广益，对策提的越具体越好。集思广益，对策提的越具体越好。2.2.评价和选择对策评价和选择对策 评价评价时可通过实验、分析等方法时可通过实验、分析等方法 评价评价得分最高者为首选对策方案得分最高者为首选对策方案二、二、制定对策的原则制定对策的原则1.1.对策对策的有效性的有效性 对对策应能彻底解决问题，策应能彻底解决问题，否则不宜采用否则不宜采用2.2.对策对策

16、的可实施性的可实施性 依靠依靠小组自身力量可以实施，违反国家法规法律或影小组自身力量可以实施，违反国家法规法律或影响环境的对策不宜采用响环境的对策不宜采用3.3.对策对策的经济性的经济性 用用小组智慧解决问题，不需太多经济投入小组智慧解决问题，不需太多经济投入三、三、制定对策制定对策表表按照按照5W1H5W1H原则进行原则进行What-What-对策：对策： 针对要因制定对策针对要因制定对策Way-Way-目标目标： 对对策应达到的目标要用策应达到的目标要用量化量化值表示值表示Where-Where-地点地点： 明确明确对策执行在哪儿对策执行在哪儿Wen-Wen-时间：时间： 何时完成何时完成

17、Who-Who-负责人：谁负责做负责人：谁负责做How-How-措施：措施： 实现对策的具体做法实现对策的具体做法序号序号要因要因对策对策措施措施地点地点时间时间负责人负责人例序号序号要因要因对策对策目标目标措施措施执行执行时间时间责任人责任人检查人检查人1科室医科室医保培训保培训考核不考核不到位到位加强医加强医保知识保知识培训培训1.医务人员接受医医务人员接受医保相关知识培训保相关知识培训时间时间2小时小时/月月。2.医务人员医保相医务人员医保相关知识考评分关知识考评分95分。分。3.医务人员与患者医务人员与患者进行医保沟通率进行医保沟通率95。每周对医保知每周对医保知识培训考核。识培训考核

18、。每周对患者医每周对患者医保沟通情况抽查。保沟通情况抽查。2013-8-10张林爱张林爱李新燕李新燕赵玉娟赵玉娟李新燕李新燕赵玉娟赵玉娟2科室对科室对患者出患者出院流程院流程培训不培训不到位到位加强患加强患者出院者出院流程知流程知识培训识培训1.出院流程相关知出院流程相关知识培训时间识培训时间2小小时时/月月。2.医务人员对出院医务人员对出院流程相关知识掌流程相关知识掌握考评分握考评分95分。分。3.考评医护对出院考评医护对出院患者进行出院流患者进行出院流程告知率程告知率95。每周对出院流每周对出院流程培训并考核。程培训并考核。每周对患者出每周对患者出院流程告知情况抽院流程告知情况抽查。查。完

19、善流程细则。完善流程细则。2013-8-12张林爱张林爱赵玉娟赵玉娟曹婷婷曹婷婷续雯续雯魏琳魏琳曹婷婷曹婷婷续雯续雯魏琳魏琳四、制定四、制定对策常出现的错误对策常出现的错误1.1.“对策对策”与与“措施措施”混淆混淆-对策对策是针对主要原因采取是针对主要原因采取的改进方案的改进方案，措施，措施是实现改进的具体是实现改进的具体做法做法2.2.目标值目标值未量化也不能未量化也不能检查检查-例例：避免损坏、加强学习、：避免损坏、加强学习、提高质量意识、掌握基本礼仪提高质量意识、掌握基本礼仪知识等。知识等。3 3. .抽象抽象用语用语-避免使用避免使用“加强加强”、“争取争取”等模糊等模糊词语词语4

20、4. . 避免避免采用临时性的应急对策。采用临时性的应急对策。5. 5. 尽量尽量采用依靠小组力量实施的对策。采用依靠小组力量实施的对策。五五、制定对策常用的方法制定对策常用的方法简易图表、矩阵图、树图、矢线图、优选法、正交试验设计法、头脑风暴法等。一、一、对策实施的目的对策实施的目的目的：对课题症结进行实质性目的：对课题症结进行实质性改进。改进。实施过程要做到图表化、数据化、标题化。使人耳实施过程要做到图表化、数据化、标题化。使人耳目一新目一新。一般一般有图表展示、也有文字介绍有图表展示、也有文字介绍。避免。避免通篇文通篇文字。字。二、二、对策实施需要关注的对策实施需要关注的要点要点1.1.

21、按对策实施确保对按对策实施确保对要因的改进要因的改进，达到，达到受控受控状态状态。2.2.按照对策表中的改进措施计划按照对策表中的改进措施计划逐项逐项实施实施。3 3. . 每条对策实施完后，收集数据，与对策目标进行比较，每条对策实施完后，收集数据，与对策目标进行比较，确认对策的确认对策的有效性有效性。4 4. .确认结果，用数据表明此项对策实施后是否达到预期确认结果，用数据表明此项对策实施后是否达到预期效果。效果。三、对策实施常见的问题三、对策实施常见的问题1 1. .文字多、图表数据文字多、图表数据少。少。2 2. .每项措施实施完后，没有检查对策目标是否实现。每项措施实施完后，没有检查对

22、策目标是否实现。3.3.如果对策目标没有实现，那么又将进行一如果对策目标没有实现，那么又将进行一次次PDCAPDCA循环，使循环，使简单问题简单问题复杂化。复杂化。四、对策实施常用工具四、对策实施常用工具调查表、直方图、控制图、过程能力指数、散布图、矩阵图、PDPCPDPC法、箭条图、头脑风暴法、流程图、优选法、正交试验设计法等。一、效果一、效果检查目的检查目的目的：检查目标值完成目的：检查目标值完成情况。情况。1.1.要求：要求：与设定的课题目标值对比，检查目标值完成情况。与设定的课题目标值对比，检查目标值完成情况。2.2.达到达到目标：目标：问题问题已经解决，进入下一步。已经解决，进入下一

23、步。3.3.未达到未达到目标：目标：问题问题没有全部解决，可能原因未全部找到，没有全部解决，可能原因未全部找到，也可能对策制定不完善，不能有效解决问题，需要重新进行也可能对策制定不完善，不能有效解决问题，需要重新进行原因原因分析，分析，进入进入下一个下一个PDCAPDCA。一、效果一、效果检查目的检查目的4.4.与对策实施前的现状与对策实施前的现状对比：对比：和和现状调查做到前呼后应现状调查做到前呼后应, ,检检查主要问题症结改进的查主要问题症结改进的程度。程度。 5.5.最后计算活动期所带来的效益最后计算活动期所带来的效益（1 1）只计算活动期（包括巩固期）只计算活动期（包括巩固期）内）内所

24、产生的效益所产生的效益（2 2）计算实际产生的）计算实际产生的效益：效益： 实际实际效益效益= =产生的效益产生的效益投入的费用投入的费用一、制定巩固措施目的：一、制定巩固措施目的：有效措施标准化有效措施标准化二、二、需要注意的问题需要注意的问题1.1.纳入纳入的标准要正确的标准要正确执行；执行；2.2.用用数据说明巩固期的数据说明巩固期的状况；状况；3.3.巩固巩固期的长短应依据趋势判断期的长短应依据趋势判断稳定性；稳定性；4.4.至少至少有三个统计周期的有三个统计周期的数据。数据。例序号序号有效措施有效措施标准化形式标准化形式文件名称文件名称文件编号文件编号实施时间实施时间1增加病理科技增加病理科技术人员术人员将病理技术人员档案将病理技术人员档案录入医院人力资源管录入医院人力资源管理文件中理文件中人力资源管人力资源管理程序文件理程序文件RSK-PF