外科病人营养

1、1 重度颅脑损伤肠内营养支持病例2入院概况入院概况 女，62岁， 身高165cm，体重70kg，BMI 25.2 车祸外伤3小时，昏迷2014-9-3急诊入院 入院诊断： 硬膜下血肿 脑挫伤（额颞，左） 颅骨骨折（顶枕，右） 颅底骨折（前，中，右） 既往：体健。3诊疗经过诊疗经过 急诊手术： 左额颞开颅血肿清除+去骨瓣减压术 术中失血1000ml 2014-9-4 1:00 术毕，麻醉未醒，带经口气管插管转入ICU，泵入NE 0.20.3ug/kg/min T35RR 15次次/分分HR120bpmBP 130150 / 5070mmHgGCS 4分分ICP2025mmHg 查体：- 双瞳孔等

2、大等圆,D：2mm，光反射弱，双侧Babinski sign(+)。 双肺清，无啰音。腹平软，肠鸣音消失。 4诊疗经过诊疗经过 术后诊断： 颅内血肿清除，去骨瓣减压术后 低血容量休克 神经源性休克 术后24小时初期目标： 纠正休克，容量复苏 机械通气：SaPO2 100% 镇静、镇痛，减低脑耗氧 甘露醇、激素，脱水减轻水肿 抗感染 预防应激性溃疡5营养风险评估（营养风险评估（NRS2002NRS2002）年龄62病区ICU身高（m）1.65体重（kg）70体重指数（BMI）25.2 (1818)蛋白质（g/L）34 (3030)临床诊断重度颅脑损伤，去骨瓣减压术后重度颅脑损伤，去骨瓣减压术后疾

3、病状态疾病状态分数若“是”请打钩骨盆骨折 或者 慢性病患者合并有以下疾病：肝硬化、慢性阻塞性肺病、长期血液透析、糖尿病、肿瘤1腹部重大手术、中风、重症肺炎、血液系统肿瘤2颅脑损伤、骨髓抑制、加护病患（APACHE10分）3营养状况指标（单选）营养状况指标（单选）分数若“是”请打钩正常营养状态03个月内体重减轻5%或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少20%50%12个月内体重减轻5%或BMI18.520.5或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少50%75%21个月内体重减轻5%（或3个月内减轻15%）或BMI18.5（或血清白蛋白35g/L）或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少70%1

4、00%3年龄年龄70岁加算岁加算1分分1总分总分3.0：患者有营养不良的风险，需营养支持治疗患者有营养不良的风险，需营养支持治疗营养风险筛查总分营养风险筛查总分3Clin Nutrition 2003；22：415-4216AGI AGI 分级分级评估评估 创伤应激 开颅手术 休克 肠鸣音消失 AGIAGI级级（存在胃肠道功能障碍和衰竭的风险） AGIAGI级级（胃肠功能障碍） AGI AGI 级级（胃肠功能衰竭） AGI AGI 级级（胃肠功能衰竭伴有远隔器官功能障碍）7营养支持时机营养支持时机 AGIAGI级级的的处理：处理： 1、建议损伤后24-48小时尽早给予肠内营养 (1B)(1B)

5、。 2、尽可能减少损伤胃肠动力的药物（如儿茶酚胺、阿片类药物）的使用 (1C) (1C)。欧洲重症监护医学协会年会 （ESICM）2012推荐意见Intensive Care Med.2012 Mar; 38(3): 384-943、如存在休克或使用大剂量升压药等急性复苏早期阶段暂缓成年危重患者营养评估与支持治疗指南（2009）美国危重病医学会、美国肠内肠外营养学会制订Crit Care Med 2009； 37（5）：175717618术后第一天术后第一天(09-05)(09-05)09-03术前09-05术后第一天9术后第一天（术后第一天（09-0509-05） 神志：GCS 46分，IC

6、P 16-20mmHg 循环：HR 80-90bpm，BP130-140/60-70mmHg（NE 0.020.05ug/kg/min） 呼吸：PSV 10/5cmH2O，血气正常，氧合指数300mmHg10胃动力评价胃动力评价 床旁B超：改良胃窦单切面法 胃窦收缩频率（ACF）：2分钟胃窦收缩次数 胃窦收缩幅度（ACA）：S/S舒张 胃窦运动指数（MI）：ACFACA舒张期舒张期收缩期收缩期11营养支持方案营养支持方案 首选肠内营养 通路：鼻胃管 目标喂养量： 急性期：能量 2025kcal/kg/d；蛋白 1.2g/kg/d 70kg ，能量 14001750kcal/d；蛋白 84g/d

7、 营养制剂选择： 重度颅脑损伤，AGI 级 前期选用短肽配方：百普力12喂养耐受性喂养耐受性日期9-59-69-79-89-9目标喂养量kcal百普力1000kcal百普力1500kcal瑞素1500kcal瑞素1500kcal瑞素1500kcal实际喂养量kcal百普力750kcal百普力1250kcal瑞素1500kcal瑞素1500kcal瑞素1500kcal喂养达标%47.679.495.295.295.29-69-79-89-99-1047.679.495.295.295.2020406080100喂养达标喂养达标%目目标标喂喂养养量量50%13喂养效果评估喂养效果评估9-49-59

8、-69-79-89-9ALB(g/L) 20g/L37g/L39g/LPAB(g/L)16g/L19.2g/L白蛋白20g/d iv手术创伤急性期手术创伤急性期1409-09术后第五天术后术后第五天（第五天（09-0909-09）09-05术后第一天15术后第五天（术后第五天（09-0909-09） 专科拔除脑室引流，凌晨寒战、高热39， GCS 64分 次日（09-10）床旁脑室穿刺置入引流管 引流血性、混浊脑脊液16颅内感染颅内感染颅内感染颅内感染日期日期葡萄糖葡萄糖（mmol/l）总总蛋白蛋白（mg/dl）9-102.17268.19-110.4323.39-122.6875.39-13

9、1.786717细菌学细菌学脑脊液脑脊液阴性阴性泛耐药鲍曼泛耐药鲍曼不动杆菌不动杆菌痰痰外周血外周血导管血导管血尿尿CVCCVC导管尖导管尖端端18颅内感染颅内感染抗生素抗生素罗氏芬罗氏芬美平美平+万谷万谷舒普深舒普深高热细菌学颅内感染颅内感染炎症指标炎症指标持续脑室引流20颅内感染，感染性休克颅内感染，感染性休克颅内感染颅内感染多次脑脊液培养：泛耐药鲍曼不动杆菌腹胀，伴随胃肠功能下降胃残余量增加，GRV200ml21持续颅内感染持续颅内感染AGIAGI级级22 AGI AGI级级的的处理：处理： 恢复胃肠道功能，如应用胃肠动力药 (1C) 盐酸甲氧氯普胺 10mg Q8h IV 针灸刺激治疗

10、有可能促进神经外科ICU患者胃排空的恢复 (2B)。 胃轻瘫患者，当促动力药无效时，考虑给予幽门后营养 (2D)。 留置鼻肠营养管（09-15） 开始或维持肠内营养；如果发生大量胃潴留或返流，或喂养不耐受，可尝试给予少量的肠内营养 (2D) 调整喂养方案欧洲重症监护医学协会年会欧洲重症监护医学协会年会 （ESICMESICM）20122012推荐意见推荐意见Intensive Care Med.2012 Mar; 38(3): 384-9423思考思考 严重颅内感染高分解代谢，消耗增加，负氮平衡 处理：增加蛋白量 感染导致胃肠动力及消化吸收功能下降，肠内营养利用差低蛋白血症，高胃残余量 处理：

11、调整肠内营养剂型24不同营养物质的胃排空速度不同营养物质的胃排空速度 胃排空速度：碳水化合物 蛋白质 脂肪 蛋白质：短肽/氨基酸 整蛋白 脂肪：低脂肪 高脂肪 膳食纤维：无膳食纤维制剂排空快短肽型预消化配方短肽型预消化配方胃排空快，减少腹胀、反流、误吸风险胃排空快，减少腹胀、反流、误吸风险有效维护肠屏障有效维护肠屏障，降低肠源性感染发生率降低肠源性感染发生率消化吸收利用率高，补充蛋白质速度快消化吸收利用率高，补充蛋白质速度快满足满足胃肠胃肠损伤损伤患者患者对对ENEN制剂制剂的需的需求求26调整方案调整方案 通路： 鼻空肠营养管 目标喂养量：能量：20-25kcal/kg/d，14001750kcal/d蛋白质： 1.5g/kg/d 营养制剂选择： 重度颅脑损伤，颅内感染，高胃残余量，AGI 级 选用短肽配方：百普力27ENEN耐受性评估耐受性评估日期日期喂养途径喂养途径营养制剂营养制剂喂养量喂养量kcal蛋白蛋白g/kg/d残余量残余量ml9-109-15鼻胃管百普力15001.320-809-169-20鼻肠管百普力20001.5喂养达标率：喂