病案集合等中医病例介绍

1、2021/3/141课件病案集合等2021/3/142时行疫毒正气不足卫表不和肺系肺痈初期喘证（实证）外感咳嗽邪实感冒虚证感冒肺失宣肃外感六淫（风为主）鼻、皮毛鼻、皮毛2021/3/143肺痈初期肺痈初期成痈期成痈期溃脓期溃脓期慢性迁延慢性迁延邪入营血邪入营血恢复期恢复期邪热郁肺，肺卫同病邪热郁肺，肺卫同病邪热蒸液成痰邪热蒸液成痰热壅血瘀热壅血瘀蕴酿成痈蕴酿成痈痰热、瘀血壅阻肺络痰热、瘀血壅阻肺络肉腐血败化脓肉腐血败化脓脓疡内脓疡内溃外泄溃外泄气阴耗伤气阴耗伤肺叶腐败、神昏、肺叶腐败、神昏、血证血证邪恋正虚邪恋正虚脓毒不尽脓毒不尽2021/3/144饮食不常肺肾气虚情志失调虚火灼津为痰肝火犯肺

2、内伤咳嗽喘证脾运失司,痰湿内生肺失润降,肺气上逆,肾不纳气痰湿湿热蕴肺肺气上逆久病肺脾肾虚肺痈初期2021/3/1452021/3/146外感咳嗽外感咳嗽内伤咳嗽内伤咳嗽2021/3/1472021/3/1482021/3/1492021/3/14102021/3/14112021/3/14122021/3/14132021/3/14142021/3/14152021/3/1416癃闭病例 1汪,男,72岁,1995年8月。 退休后继续在外发挥余热,宝山某单位任职。因劳累不慎感冒,发热38.6度,自服抗感冒药物,两天后突然小便闭塞,点滴皆无。诉下腹部胀满疼痛难忍晚上急诊,插导尿管,治疗,两天后

3、拔管,一周后排石2021/3/1417癃闭病例 2罗晓春,男,28岁,1039床,172975,2003.8 03.3感冒后出现眼睑及双下肢浮肿,查尿蛋白+,入院后诊为肾病综合证,经中药治疗水肿消退后出院。近来又起面目浮肿及双下肢水肿,再次入院查24h尿蛋白4.8g,血浆白蛋白13.0g,血肌酐282.6umlo/L,Tch15.6mmol/L,TG11.1mmol/L,诊为肾病综合征型。於2003.9.5上午9时行肾穿刺术。穿刺后无排小便,但觉下腹部胀满难受,热敷,按摩,针灸,直至晚上10点2021/3/1418癃闭病例 3茅,男,43岁,1995.2 无尿两天伴黄疸。 自延边来沪过春节,住

4、其友南汇家,午餐时生食青鱼胆二枚,一小时后恶心呕吐,吐出胃内容物,当晚开始发热头痛,不欲进食,中下腹胀满不适,自觉尿量减少,第二天上午至当地卫生院就诊,予环丙沙星口服,症情无改善,尿量进一步减少,无食欲,渐渐出现面目黄染,第三天上午来我院急诊,即收入病房,先予血液透析治疗,再配合激素及中药。 pE:可行走,两目明显黄染,双下肢水肿。 主诉:无小便,不欲进食。 治疗: 2021/3/1419 淋证淋证 病案一病案一 刘某刘某,女女,24岁岁,新婚外出旅游新婚外出旅游,回家后即感尿频尿急尿痛回家后即感尿频尿急尿痛,约约15到到20分钟小便一次分钟小便一次,量少量少,滴沥不尽滴沥不尽,涩痛难忍涩痛难

5、忍,尿色呈酱油样尿色呈酱油样,伴发热伴发热,腰酸乏腰酸乏力力,苔薄黄脉弦数。苔薄黄脉弦数。2021/3/1420淋证病案二淋证病案二 张某张某,男男,45岁岁,平时无明显不适平时无明显不适,体体检行检行B超检查发现左肾强光团超检查发现左肾强光团1.20.8一枚一枚,米粒样米粒样2-3枚伴声影枚伴声影,左肾轻度积水左肾轻度积水,右肾无右肾无异常发现异常发现,B超诊断超诊断:左肾结石左肾结石,轻度积水轻度积水,右肾无异常。查血右肾无异常。查血Rt、肝肾功能等正常。体、肝肾功能等正常。体检无异常发现检无异常发现,双肾叩痛阴性双肾叩痛阴性,下肢压迹阴下肢压迹阴性性,苔薄黄脉弦。苔薄黄脉弦。2021/3

6、/1421淋证病案三淋证病案三 陈某陈某,女女,54岁岁,主诉尿急频痛反复发作主诉尿急频痛反复发作四年。患者四年。患者44岁起尿路感染岁起尿路感染,小便涩痛小便涩痛,尿频尿频尿急尿急,尿意不尽尿意不尽,有时尿呈红色有时尿呈红色,每年一至数每年一至数次发作次发作,多与劳累有关多与劳累有关,多次查中段尿培养示多次查中段尿培养示大肠杆菌大肠杆菌 10万万/ml,均以抗菌素治疗。退休均以抗菌素治疗。退休几年来症情稳定几年来症情稳定,平时轻度尿频尿急平时轻度尿频尿急,涩痛不涩痛不显显,惟觉腰酸不减惟觉腰酸不减,时有神疲乏力时有神疲乏力,苔白舌胖苔白舌胖边有齿印。此次因乔迁新居边有齿印。此次因乔迁新居,忙

7、于整理忙于整理,数日数日后即感排尿涩痛后即感排尿涩痛,尿频短数尿频短数,伴腰酸痛伴腰酸痛,发热发热纳差纳差,即去急诊室就诊。即去急诊室就诊。2021/3/1422辨证分型辨证分型 主症主症+ +分型症状分型症状p主症决定主症决定“证证”（如咳嗽、肺胀、痹证、（如咳嗽、肺胀、痹证、痿证、腰痛等）痿证、腰痛等）p分型症状决定分型症状决定“型型”（如风寒袭肺、痰蒙（如风寒袭肺、痰蒙神窍、肝肾虚损、瘀血内阻）神窍、肝肾虚损、瘀血内阻）2021/3/1423痹证痹证主症主症分型症状分型症状方药方药加减加减肢体肢体关节关节疼痛疼痛行痹（关节游走性疼痛）行痹（关节游走性疼痛）风寒表证风寒表证防风汤防风汤桂枝

8、芍药知母汤主之桂枝芍药知母汤主之痛痹（关节痛剧痛痹（关节痛剧, ,痛有定痛有定处）处）寒证寒证乌头汤乌头汤 着痹（关节肿胀重着而痛）着痹（关节肿胀重着而痛）湿证湿证薏苡仁汤加减薏苡仁汤加减 热痹（关节红肿灼痛）热痹（关节红肿灼痛）热证热证白虎加桂枝汤白虎加桂枝汤五味消毒饮合犀黄丸、麻五味消毒饮合犀黄丸、麻黄连翘赤小豆汤黄连翘赤小豆汤痰瘀痹阻（关节刺痛痰瘀痹阻（关节刺痛, ,固定不固定不移移, ,甚则强直畸形）甚则强直畸形）痰瘀症痰瘀症桃红饮加味桃红饮加味 气血亏虚（关节可畸形）气血亏虚（关节可畸形）气血亏虚症气血亏虚症黄芪桂枝五物汤黄芪桂枝五物汤 肝肾两虚肝肾两虚（关节可畸形）（关节可畸形）肝

9、肾亏虚肝肾亏虚独活寄生汤独活寄生汤偏阴虚偏阴虚: :合用河车大造丸合用河车大造丸偏阳虚偏阳虚: :合用阳和汤合用阳和汤2021/3/1424痿证痿证主症主症分型症状分型症状方药方药加减加减筋脉筋脉弛缓弛缓软弱软弱无力无力肌肉肌肉萎缩萎缩肺热伤津肺热伤津肺热证肺热证清燥救肺汤加清燥救肺汤加减减益胃汤益胃汤犀角桔梗汤犀角桔梗汤湿热浸淫湿热浸淫湿热证湿热证加味二妙散加加味二妙散加减减脾胃亏虚脾胃亏虚脾气虚证脾气虚证参苓白术散合参苓白术散合补中益气汤补中益气汤热伤胃阴用玉女热伤胃阴用玉女煎煎肝肾亏损肝肾亏损肝肾阴虚证肝肾阴虚证虎潜丸加减虎潜丸加减阳虚用鹿角胶丸阳虚用鹿角胶丸瘀阻脉络瘀阻脉络瘀血证瘀血证

10、补阳还五汤合补阳还五汤合圣愈汤圣愈汤肌肤甲错明显加肌肤甲错明显加大黄蛰虫丸大黄蛰虫丸2021/3/1425腰痛腰痛主症主症分型症状分型症状方药方药加减加减腰痛腰痛寒湿腰痛（外感腰痛）寒湿腰痛（外感腰痛）（肾着）（肾着）寒湿证寒湿证甘姜苓术汤甘姜苓术汤（肾着汤）加（肾着汤）加减减寒重于湿加用乌头汤寒重于湿加用乌头汤肾气亏虚独活寄生汤肾气亏虚独活寄生汤兼感风寒用人参败毒散兼感风寒用人参败毒散兼手足厥寒用当归四逆汤兼手足厥寒用当归四逆汤湿热腰痛（外感腰痛）湿热腰痛（外感腰痛）湿热证湿热证四妙丸加减四妙丸加减伴关节红肿热痛当归拈痛汤和伴关节红肿热痛当归拈痛汤和苍术丸苍术丸湿热留恋湿热留恋, ,兼肾亏七

11、味苍柏散兼肾亏七味苍柏散瘀血腰痛（内伤腰痛）瘀血腰痛（内伤腰痛）瘀血证瘀血证身痛逐瘀汤加身痛逐瘀汤加减减肾虚腰痛（内伤腰痛）肾虚腰痛（内伤腰痛）肾虚证肾虚证（阴、阳虚）（阴、阳虚）偏阳虚右归丸偏阳虚右归丸偏阴虚左归偏阴虚左归丸丸腰痛日久腰痛日久, ,无明显阴阳偏虚者无明显阴阳偏虚者, ,可服用青娥丸可服用青娥丸2021/3/1426肢体经络病证常见辨证分型肢体经络病证常见辨证分型p 湿热湿热: : 痹证、痿证、腰痛痹证、痿证、腰痛p 寒湿寒湿: : 痹证、痹证、 腰痛腰痛 p 瘀血瘀血: : 痹证、痿证、腰痛痹证、痿证、腰痛p 肝肾虚损肝肾虚损: : 痹证、痿证、腰痛痹证、痿证、腰痛p 气血亏

12、虚气血亏虚: : 痹证、痿证痹证、痿证2021/3/1427医案（一）医案（一） 张某张某, ,男男, ,2828岁岁, ,19611961年年1010月月2323日就诊。日就诊。 久患失眠久患失眠, ,现每晚仅睡现每晚仅睡2 23 3小时小时, ,少寐多梦少寐多梦, ,气气短清瘦短清瘦, ,饮食欠佳饮食欠佳, ,四肢酸软四肢酸软, ,体倦乏力体倦乏力, ,面色面色少华少华, ,大便稀薄大便稀薄, ,日日2 23 3次次, ,小便清小便清, ,舌质淡红舌质淡红, ,苔薄白苔薄白, ,脉沉细缓脉沉细缓, ,两寸细弱。两寸细弱。2021/3/1428辨证思维程序辨证思维程序 第一步第一步: :首先

13、明确该病人是何证首先明确该病人是何证根据患者久患失眠根据患者久患失眠, ,现每晚仅睡现每晚仅睡2 23 3小时小时, ,少少寐多梦寐多梦, ,气短清瘦气短清瘦, ,饮食欠佳饮食欠佳, ,四肢酸软四肢酸软, ,体倦体倦乏力乏力, ,面色少华面色少华, ,大便稀薄。大便稀薄。可诊为不寐。可诊为不寐。2021/3/1429第二步第二步:诊断为不寐后应分清虚实诊断为不寐后应分清虚实 根据患者根据患者失眠失眠,病程较长病程较长,且伴有气短清且伴有气短清瘦瘦,四肢酸软四肢酸软,体倦乏力体倦乏力,面色少华面色少华,纳少便溏纳少便溏,舌舌淡脉沉细缓淡脉沉细缓,两寸细弱等症两寸细弱等症,诊断为诊断为: 虚证不寐

14、。虚证不寐。2021/3/1430第三步第三步:明确不寐（虚证）后辨属何脏腑。明确不寐（虚证）后辨属何脏腑。 根据患者在常年少寐多梦的同时根据患者在常年少寐多梦的同时,伴有伴有饮食欠饮食欠佳佳, ,大便稀薄大便稀薄, ,日日2 23 3次次,面色少华面色少华,舌淡脉细弱。舌淡脉细弱。 考虑为脾虚气血生化乏源考虑为脾虚气血生化乏源,心神失养所致。心神失养所致。2021/3/1431第四步第四步:治疗治疗 因辨证属心脾两虚因辨证属心脾两虚, ,气血不足气血不足, ,心神失养心神失养, ,故治疗予补故治疗予补益心脾益心脾, ,养心安神养心安神, ,拟归脾汤加减。拟归脾汤加减。处方处方: :黄芪黄芪9

15、g 9g 茯苓茯苓9g 9g 沙参沙参9g 9g 炒白术炒白术9g 9g 远志远志4.5g 4.5g 龙眼肉龙眼肉6g 6g 炒枣仁炒枣仁9g 9g 丹参丹参9g 9g 炒谷芽炒谷芽6g 6g 合欢花合欢花6g 6g 炙甘草炙甘草4.5g 4.5g 山药山药15g15g 用法用法: :7 7剂剂, ,水煎服水煎服, ,日日1 1剂剂, ,分分2 2次服。次服。 中医内科医案精选中医内科医案精选吴少怀医案吴少怀医案2021/3/1432医医 案（二）案（二） 谢某谢某, ,女女, ,3434岁岁, ,工人。工人。 素体虚弱素体虚弱, ,形体消瘦形体消瘦, ,面色不华面色不华, ,经常头眩神疲经常

16、头眩神疲, ,心心悸气短悸气短, ,声音低微声音低微, ,怯冷倍于常人怯冷倍于常人, ,纳谷欠香纳谷欠香, ,腰酸腰酸腿软腿软, ,经行量多经行量多, ,有时淋漓多日始尽有时淋漓多日始尽, ,带下绵注带下绵注, ,质质稀。苔薄质淡稀。苔薄质淡, ,脉细软。脉细软。2021/3/1433辨证思维程序辨证思维程序 第一步第一步: : 首先明确该病人是何证首先明确该病人是何证 根据患者虽为中青年妇女根据患者虽为中青年妇女, ,但病程漫长但病程漫长, ,常见乏力常见乏力, ,气短声低气短声低, ,头眩神疲头眩神疲, ,心悸心悸, ,怯冷倍于常人怯冷倍于常人, ,腰酸腿软。腰酸腿软。苔薄质淡苔薄质淡,

17、,脉细软等一派虚象。脉细软等一派虚象。 因无内科特定疾病的倾向因无内科特定疾病的倾向, ,可诊断为虚劳。可诊断为虚劳。2021/3/1434 第二步第二步: 诊断为虚劳后应分清所属脏腑诊断为虚劳后应分清所属脏腑 根据患者素体虚弱根据患者素体虚弱, ,腰酸腿软腰酸腿软, ,经行量多经行量多, ,有时有时淋漓多日始尽淋漓多日始尽, ,带下绵注带下绵注, ,质稀。心悸气短质稀。心悸气短, ,声声音低微音低微, ,纳谷欠香等纳谷欠香等 可诊为可诊为肾肾虚虚, ,冲任不固为主冲任不固为主, ,因伴有心悸气短因伴有心悸气短, ,纳谷欠香故还累及纳谷欠香故还累及心脾心脾两脏。两脏。 2021/3/1435

18、第三步第三步: 辨明病变脏腑的气血阴阳亏虚的不同。辨明病变脏腑的气血阴阳亏虚的不同。 根据患者怯冷倍于常人根据患者怯冷倍于常人,带下绵注带下绵注,质稀。苔质稀。苔薄质淡薄质淡,脉细软等表现脉细软等表现 当属阳虚失于温运固摄。当属阳虚失于温运固摄。2021/3/1436 第四步第四步:治疗治疗 因为辨证属于属肾阳虚因为辨证属于属肾阳虚,冲任不固为主冲任不固为主,并累并累 及心阳及脾阳及心阳及脾阳,故治疗当温补肾阳故治疗当温补肾阳,统摄下元。统摄下元。 处方处方: 紫石英紫石英20 仙灵脾仙灵脾15 赤石脂赤石脂15 煅乌贼骨煅乌贼骨12 茜草炭茜草炭10 鹿角霜鹿角霜10 炒白术炒白术15 炙蜂

19、房炙蜂房10 甘草甘草6 （摘自（摘自朱良春用药经验朱良春用药经验第第70页）页）2021/3/1437黄XX,女,36岁 半年前颈前右侧发现一鸽蛋大小肿块,按之质地偏硬,表面光滑,边缘清楚,经过CT 等检查,诊断为“甲状腺腺瘤”,T 3T 4等稍增高,因顾虑手术治疗,要求中药治疗。刻下患者 低热不退,精神疲惫,心情不宁,动辄烦躁易怒,颧红,手舌颤动,胃纳不佳,月经不调,经来腹胀痛,腰际酸楚。苔白腻,脉细弦小数。2021/3/1438 患者颈前右侧发现一鸽蛋大小肿块,按之质地偏硬,表面光滑,边缘清楚。可以诊断为瘿病2021/3/1439 根据低热不退,精神疲惫,心情不宁,动辄烦躁易怒,颧红,手

20、舌颤动,胃纳不佳,月经不调,经来腹胀痛,腰际酸楚。苔腻,脉细弦小数。证属痰郁化火,心肝阴虚。2021/3/1440 可以做甲状腺同位素、激素释放激素(TRH)兴奋试验、血清促甲状腺激素释放试验(TSH)、CEA、CH50等。2021/3/1441 先予化痰消瘿,清肝泻火, 待标实稍去后再加大滋阴之力。2021/3/1442 方以栀子清肝汤合藻药散加减,再后可酌加一贯煎出入。 柴胡9 白芍12 山栀9 黄芩12 海藻15 茯苓12 当归9 川芎9 莪术9 丹参19 半枝莲12 露蜂房9 天葵子92021/3/1443病例讨论病例讨论病案一病案一: 陈,女,62岁。年6月5日初诊。 患者近2月来,

21、不明原因经常出现口渴多饮,易饥多食,小便量多,曾去某诊所就诊,服中药（不详）后,症状有所减轻,3天前,因口渴饮大量糖水后,上述症状加重,遂来医院就诊,就诊时自述口渴多饮,体重近2月减轻10kg,伴多尿、神疲乏力,口干舌燥,舌红苔黄,脉数,查空腹血糖12mmol/L,餐后2小时血糖16mmol/L,尿糖+。 2021/3/1444第一步第一步:首先明确诊断首先明确诊断,分清是否是消渴分清是否是消渴 患者近2月经常出现口渴多饮,易饥多食,小便量多,并伴有身体消瘦,就诊时查空腹血糖,餐后血糖升高,尿糖阳性,从病史及目前症状来看,具有典型的三多一少症状,符合消渴病的诊断。 2021/3/1445第二步

22、第二步:辨别类型及证型辨别类型及证型 患者就诊时口渴多饮症状突出,按消渴病的三消分类,当属上消,结合患者口干舌燥、多尿、舌红苔黄,脉数等症,当为肺热津伤之证,患者就诊时还有神疲乏力症状,应还兼有气虚之证,综合患者的临床表现,应辨为上消肺热津伤兼气虚证。 2021/3/1446第三步第三步:尚须做哪些相关检查尚须做哪些相关检查 患者为老年之人,多饮多尿、多食易饥、且伴消瘦,应进下做以下检查,以排除其它疾病,并确定其类型。 2021/3/1447 1、为排除甲状腺功能亢进（瘿病）所至的多食易饥及消瘦,需给患者做T3、T4、TSH、FT3、FT4的检查。 2、进一步明确糖尿病的类型,需给患者做OGT

23、T及胰岛素释放试验,以确诊是1型还是2型糖尿病。 3、查肝功、肾功、心电图、脑血流图、肌电图等及做眼部的相关检查,以了解是否有并发症的存在。2021/3/1448第四步第四步:确定治疗方案确定治疗方案 辨证为肺热津伤兼气虚,当以清热润肺、生津止渴为主,兼以益气之法,并嘱患者控制饮食及施以适当的体育锻练。 2021/3/1449 第五步第五步:处方分析处方分析 处方:天花粉20克 黄连15克 生地15克 葛根15克 麦冬15克 生石膏30克 玄参15克 知母15克 黄芪20克 山药15克 方取消渴方清热生津,润肺止渴,复加葛根、麦冬、生石膏、玄参、知母清热生津止渴,黄芪、山药补益肺脾之气。 20

24、21/3/1450 病案二病案二: 方,男,52岁,经理。 无力消瘦3月余,纳食增多,大便溏薄,口渴,目糊,小便量多,曾多次去外院中药调理,收效不佳。3月内体重减轻8Kg,查空腹血糖为14.3mmol/L,餐后2小时血糖19mmol/L,眼科检查:糖尿病眼底、白内障。舌质的淡胖,边有齿痕,苔薄腻,脉濡细。2021/3/1451（1）试述此病案的中医诊断、分型;（2）分析此病案的中医辨证依据;（3）请为此患者制定一个中医治法、并处方;（4）1日前本患者突发右侧肢体麻木,活动不利,言语不清,口眼歪斜。检查:神清,血压:13085mmHg,舌质胖而暗,边有齿痕,有瘀斑,苔薄腻,脉细涩。此时患者的中医

25、诊断及分型是什么?试分析其中医病机的演变。2021/3/1452（1）消渴 脾胃气虚夹湿（2）患者饮食劳倦,伤及脾胃,以致脾胃虚弱,既不能消谷,又不能运化,后见乏力,便溏;饮食中水谷精微直趋于下,随小便而出,以致全身肌肉失于濡养而日见消瘦;脾胃气虚,不能为胃行其津液,则口渴欲饮;胃热内盛,则消谷善饥;舌质淡胖,边有齿痕,脉濡细均为脾胃气虚,湿浊中阻之象。2021/3/1453（3）健脾益气,生津止渴。方取七味白术散。 党参15克 生白术12克 茯苓12克 葛根15克 广木香10克 藿香10克 陈皮9克 姜半夏10克砂仁6克（后下） （4）中风 中经络 气虚瘀血阻络 患者消渴日久不愈,脾胃气虚,

26、血行不畅,瘀阻脑络,故中风偏瘫、言语不利、口眼歪斜。2021/3/1454陈某陈某, ,男男, ,4848岁岁 1979 1979年年3 3月月1010日初诊。持续发热已日初诊。持续发热已1 1年。患者因在某农场年。患者因在某农场劳累过度而引起低热劳累过度而引起低热, ,热势时高时低热势时高时低, ,最高体温达最高体温达38.238.2C C , ,经经常持续在常持续在37.837.8C C左右左右, ,发热不恶寒发热不恶寒, ,遇劳则症加遇劳则症加, ,以午前为甚以午前为甚, ,动则汗出不止动则汗出不止, ,头目眩晕头目眩晕, , 倦怠乏力倦怠乏力, ,食欲不振食欲不振, ,食后腹胀食后腹胀

27、, ,入入暮胀甚暮胀甚, ,大便时硬时溏大便时硬时溏, ,易于感冒易于感冒, ,身体日趋瘦弱。检查身体日趋瘦弱。检查: :面色面色少华少华, ,形体消瘦形体消瘦, ,面容憔悴面容憔悴, ,皮肤不泽皮肤不泽, ,气短懒言。体温气短懒言。体温37378 8C C, ,舌淡胖、边有齿痕舌淡胖、边有齿痕, ,苔白滑苔白滑, ,六脉虚大六脉虚大, ,按之极软无力。按之极软无力。2021/3/1455第一步第一步 首先分清该患者是内伤发热还是外感发热首先分清该患者是内伤发热还是外感发热 根据患者因劳累过度而引起发热根据患者因劳累过度而引起发热, ,且多且多为低热为低热, ,起病缓慢起病缓慢, ,持续发热已持续发热已1 1年。发热不年。发热不 恶寒恶寒, ,无鼻塞头痛等表证无鼻塞头痛等表证, ,而有头目眩晕而有头目眩晕, , 倦怠乏力倦怠乏力, ,气短懒言等气短懒言等, ,可诊断为内伤发热