危重病人营养课件

1、危重病人营养第一页，共六十四页。危重病人营养临床临床(ln chun)营养支持的目的营养支持的目的维护细胞正常代谢支持组织器官(qgun)功能调节免疫系统功能参与机体生理功能修复组织器官机构维持机体内环境的稳定（内稳态）第二页，共六十四页。危重病人营养第三页，共六十四页。危重病人营养 作用作用 内源性蛋白内源性蛋白(dnbi)合成合成 synthetizing of endogenous protein 氧化分解氧化分解 oxygenolysis: 合成含氮合成含氮 代谢产物代谢产物 synthetizing of metabolites:第四页，共六十四页。危重病人营养 Fat: 20% 2

2、5%BW 最大的能源最大的能源 EFA: 亚油酸, 亚麻酸, 花生四烯酸 细胞膜的重要细胞膜的重要(zhngyo)组分组分 磷脂 + 游离胆固醇 甾体和性激素的前体甾体和性激素的前体 - 胆固醇 人体内转运人体内转运 - 各种脂蛋白(CM, VLDL, LDL, HDL)第五页，共六十四页。危重病人营养 Glucose 肝糖原肝糖原 (hepatic glycogen) 200g , 肌糖原肌糖原(muscle glycogen) 300g 24小时饥饿即可把肝糖原耗尽小时饥饿即可把肝糖原耗尽 正常时正常时 脑、肾髓质和一些血细胞直接利用血中葡萄糖，肌肉和脑、肾髓质和一些血细胞直接利用血中葡萄

3、糖，肌肉和其他许多组织可以其他许多组织可以(ky)从脂肪酸代谢获得能量从脂肪酸代谢获得能量 最低需要量最低需要量: 100 150 g/d第六页，共六十四页。危重病人营养v基础能量代谢消耗基础能量代谢消耗v食物的特殊动力作用食物的特殊动力作用v静息代谢静息代谢(dixi)能量消耗能量消耗v体力活动能量消耗体力活动能量消耗v总能量消耗总能量消耗v呼吸商呼吸商第七页，共六十四页。危重病人营养基础基础(jch)能量代谢消耗能量代谢消耗Basal Metabolic Energy Expenditure, BMEE定义定义(dngy) 清醒、极度安静。不受肌肉活动、环境温度、食物、精神紧张等因素的清醒

4、、极度安静。不受肌肉活动、环境温度、食物、精神紧张等因素的影响影响与个体的体细胞群（体细胞总量）直接相关与个体的体细胞群（体细胞总量）直接相关测量测量Harris-Benedict公式公式 BEE = 66.5 + 13.8W + 5.0H - 6.8A male BEE = 655 + 9.5W + 1.8H - 4.7A female BEE = 22.1 + 31W + 1.16A 婴儿婴儿 能量测定仪（代谢车能量测定仪（代谢车 ）第八页，共六十四页。危重病人营养食物的特殊食物的特殊(tsh)动力作用动力作用 Specific dynamic action ,SDA定义定义 摄食之后额外

5、增加的热量需要（摄食之后额外增加的热量需要（caloric requirement）因素因素 1 食物的性质食物的性质cibarian nature 混合膳食混合膳食(shnsh)时占总热量的时占总热量的10% 2 体力活动体力活动physical work第九页，共六十四页。危重病人营养静息静息(jn x)代谢能量消耗代谢能量消耗 Resting Metabolic Energy Expenditure, BMEE 定义定义 餐后餐后2h以上、合适温度、平卧以上、合适温度、平卧30min后的能量消后的能量消耗耗 因素因素 体细胞总量体细胞总量 total body cell 食物的性质食物的

6、性质(xngzh) 体力活动体力活动食物食物(shw)的特殊动力作用的特殊动力作用 基础能量代谢消耗基础能量代谢消耗第十页，共六十四页。危重病人营养静息静息(jn x)代谢能量消耗代谢能量消耗 REE=BEE应激因素应激因素(yn s) 无并发症的大手术无并发症的大手术 1.0 1.1 中等创伤中等创伤(中等腹膜炎中等腹膜炎) 1.25 严重损伤严重损伤.感染感染.器官衰竭器官衰竭 1.3 1.6 烧伤面积烧伤面积体表面积的体表面积的40% 2.0第十一页，共六十四页。危重病人营养体力体力(tl)活动能量消耗活动能量消耗 Active Metabolic Energy Expenditure,

7、 AMEE 某活动持续时间某活动持续时间 （分钟）（分钟）每分钟的能量消耗每分钟的能量消耗 总能量消耗总能量消耗 Total Metabolic Energy Expenditure, TMEE =静息代谢能量消耗静息代谢能量消耗 + 体力体力(tl)活动能量消活动能量消耗耗第十二页，共六十四页。危重病人营养呼吸呼吸(hx)商商Respiratory Quotient , RQRQ = VCO2 / VO2： 营养成分营养成分 脂肪脂肪0.71 糖糖1.0 混合食物混合食物0.85： 分析三大营养物质一定时间内氧化分解量和分析三大营养物质一定时间内氧化分解量和相对相对(xingdu)比例比例第

8、十三页，共六十四页。危重病人营养v目的 营养不良的诊断；营养不良的诊断； 营养支持营养支持(zhch)的效果；的效果； 代谢的改变；代谢的改变； 营养支持的预后营养支持的预后v方法 主观主观 ；客观；客观 静态静态 ；动态；动态 人体测量；实验室测定人体测量；实验室测定 脂肪贮备；蛋白贮备（内脏蛋白，躯体蛋白）脂肪贮备；蛋白贮备（内脏蛋白，躯体蛋白）第十四页，共六十四页。危重病人营养营养(yngyng)评定的方法第十五页，共六十四页。危重病人营养躯体(qt)测量1 肱三头肌皮肤肱三头肌皮肤(p f)褶折厚度褶折厚度（Thickness of skin-fold,TSH）目的目的 判断脂肪存储量

9、判断脂肪存储量（能量贮备（能量贮备, energy conservation）方法方法 肩峰肩峰尺骨鹰嘴中点。特制卡尺，测尺骨鹰嘴中点。特制卡尺，测3次次正常正常 男男 12.3 mm 女女 16.5 mm第十六页，共六十四页。危重病人营养躯体(qt)测量2 上臂肌肉周径上臂肌肉周径（臂肌围，（臂肌围，mid-arm muscle circumference，MAMC）；）； 上臂周径上臂周径（ mid-arm circumference， MAC） MAMC = MAC 3.14 TSH 正常正常 男男 24.8 cm，女，女 21.0 cm 体重下降程度体重下降程度： 理想体重；近期体重；

10、平常体重理想体重；近期体重；平常体重 肥胖；水肿肥胖；水肿不精确；与总体不精确；与总体(zngt)氮相关较差；敏感性差氮相关较差；敏感性差第十七页，共六十四页。危重病人营养生化(shn hu)指标血清血清(xuqng)白蛋白（白蛋白（serum-albumin，ALB）转铁蛋白（转铁蛋白（transferrin，TFN）甲状腺结合前蛋白甲状腺结合前蛋白（thyroxine binding prealbumin，TBPA）视黄醇结合蛋白视黄醇结合蛋白retinol binding protein，RBA半衰期半衰期20天天 长长8天天2天天12h 短短敏感性敏感性低低高高意义意义 反映反映(fn

11、yng)脏器蛋白脏器蛋白第十八页，共六十四页。危重病人营养第十九页，共六十四页。危重病人营养尿肌苷（尿肌苷（carnine）排泄率）排泄率肌苷身高指数（肌苷身高指数（CHI）= 24h尿肌苷尿肌苷/预计值预计值 或或 理想值理想值3-甲基组氨酸（甲基组氨酸（3-methylhistidine，3-MT）肉毒碱肉毒碱 （carnitine）尿排泄率尿排泄率第二十页，共六十四页。危重病人营养总体总体(zngt)钾钾 total potassium 与机体细胞总数（与机体细胞总数（BCM）直线相关，也与总体氮）直线相关，也与总体氮（TBN）相关）相关 人体钾主要存在于非脂肪组织中，脂肪组织基本不人体

12、钾主要存在于非脂肪组织中，脂肪组织基本不含钾。含钾。 体脂体脂总量总量 = 体重体重 （总体钾（总体钾 /68.1） 测定测定 同位素稀释技术同位素稀释技术(jsh)；-中子激活分析技术中子激活分析技术(jsh)第二十一页，共六十四页。危重病人营养 比较日摄入氮量与排出氮量，是判定营养支持效果比较日摄入氮量与排出氮量，是判定营养支持效果(xiogu)的重要指标的重要指标 摄入摄入 与与 排出氮量排出氮量 基本相等基本相等蛋白质合成与分解代蛋白质合成与分解代谢平衡谢平衡 排出氮排出氮 摄入氮摄入氮负氮平衡，负氮平衡， pr分解多于合成分解多于合成第二十二页，共六十四页。危重病人营养 摄入氮量摄入

13、氮量 = 输入氨基酸液总量输入氨基酸液总量 + 肠道摄入氮量肠道摄入氮量 24 h 排氮量（排氮量（g） = 24 h 尿素氮尿素氮 + 2(粪、汗氮粪、汗氮) + 2 (其它其它(qt)尿氮尿氮) 氮平衡（氮平衡（g/d）= 摄入氮量（摄入氮量（g/d）-尿中尿素氮（尿中尿素氮（g/d）+3.5第二十三页，共六十四页。危重病人营养 蛋白蛋白-热量热量(rling)营养不良营养不良（消瘦型营养不良；（消瘦型营养不良；Marasmus)低蛋白血症型营养不良低蛋白血症型营养不良 恶性营养不良恶性营养不良 （kwashiorkor-like )混合型营养不良混合型营养不良（Marasmic Kwas

14、hiorkor)第二十四页，共六十四页。危重病人营养 蛋白蛋白- 热量热量(rling)营养不良营养不良 外观消瘦外观消瘦 , 体重及人体测量值体重及人体测量值 血清蛋白血清蛋白 及及 免疫功能免疫功能 基本正常基本正常 低蛋白血症型营养不良低蛋白血症型营养不良 急性应激状态下的重症患者急性应激状态下的重症患者 外观外观 及及 人体人体(rnt)测量值测量值 基本正常基本正常 低蛋白血症、低蛋白血症、免疫功能免疫功能 明显受损明显受损l混合型营养不良（混合型营养不良（Marasmic Kwashiorkor)慢性消耗性疾病合并应激慢性消耗性疾病合并应激第二十五页，共六十四页。危重病人营养 预测

15、术后并发症的发生和死亡率预测术后并发症的发生和死亡率 单项；双项；多项单项；双项；多项 预后预后(yhu)性营养指数（性营养指数（prognostic nutritional index, PNI）= 158 1.66ALB 0.78TSF 20 TEN5.8 DH(%)第二十六页，共六十四页。危重病人营养Enteral Nutrition , EN营养及代谢营养及代谢(dixi)支持的模式支持的模式第二十七页，共六十四页。危重病人营养 营养支持途径的演变60s 肠外营养占主导地位肠外营养占主导地位80 s中期中期 认识到认识到肠粘膜有屏障功能肠粘膜有屏障功能肠内营养能促进肠粘膜细胞增生修复肠

16、内营养能促进肠粘膜细胞增生修复(xif) 营养物质由小肠吸收经门静脉流入肝脏符合生理要求营养物质由小肠吸收经门静脉流入肝脏符合生理要求 TPN 营养不全，并发症较多营养不全，并发症较多 90s 肠外营养进入合理使用肠外营养进入合理使用肠内营养肠内营养(yngyng)备受关备受关注注第二十八页，共六十四页。危重病人营养目前目前(mqin)共识共识v条件允许尽可能经肠道进行营养支持条件允许尽可能经肠道进行营养支持v肠外营养支持要求的营养不高，肠外营养支持要求的营养不高， 周围静脉条件良好周围静脉条件良好时应先选择周围静脉支持时应先选择周围静脉支持v肠外营养支持的同时，应设法肠外营养支持的同时，应设

17、法(shf)恢复肠内营养恢复肠内营养v肠内与肠外营养可先后或同时进行肠内与肠外营养可先后或同时进行第二十九页，共六十四页。危重病人营养概念概念肠内营养素的成分肠内营养素的成分肠内营养配方的种类和选择肠内营养配方的种类和选择不同危重病人肠内营养配方特点不同危重病人肠内营养配方特点肠内营养配方的输入肠内营养配方的输入(shr)途径和方式途径和方式危重病人的肠内营养支持危重病人的肠内营养支持肠内营养的并发症肠内营养的并发症第三十页，共六十四页。危重病人营养 定义定义 经胃肠道或管饲含有经胃肠道或管饲含有各种营养物质成分的各种营养物质成分的液体配方饮食液体配方饮食(ynsh)的的一种营养支持方式一种营

18、养支持方式 优点优点 营养全面营养全面(qunmin) 易于消化吸收易于消化吸收 抗原性弱抗原性弱 方法简便方法简便 价格低价格低 比肠外营养并发症少比肠外营养并发症少 安全安全第三十一页，共六十四页。危重病人营养肠内营养肠内营养(yngyng)的优点的优点 营养因子经门静脉进入肝脏营养因子经门静脉进入肝脏符合符合(fh)生理生理 局部营养和促进肠上皮修复的作用局部营养和促进肠上皮修复的作用促进肠蠕动增进门静脉系统的血流促进释放胃肠道激素保护肠道生物和免疫屏障，减少肠道细菌易位减少肠道炎性介质的合成减少肠道炎性介质的合成第三十二页，共六十四页。危重病人营养肠内营养应用肠内营养应用(yngyng

19、)准则准则When the gut works, and can be used safely, use it当肠道有功能当肠道有功能(gngnng)并能安全利用时，并能安全利用时，就应当利用它就应当利用它第三十三页，共六十四页。危重病人营养肠内营养素的成分肠内营养素的成分(chng fn)来源：天然蛋白；蛋白分解产物；结晶氨基酸低渗淀粉、糊精长链/中链脂肪酸按需供给第三十四页，共六十四页。危重病人营养经肠营养经肠营养(yngyng)用膳食选择标准用膳食选择标准病人年龄病人年龄(ninlng)(ninlng) 胃肠道功能胃肠道功能 蛋白质变应性蛋白质变应性 脂肪吸收情况脂肪吸收情况 对糖耐受的

20、情况对糖耐受的情况 病人疾病状况病人疾病状况第三十五页，共六十四页。危重病人营养肠内营养肠内营养(yngyng)膳食的分类膳食的分类 要素要素(yo s)(yo s)膳膳 (Elemental diet) 由营养素、单体氨基酸或短肽、GS、脂肪乳、电解质，微量元素、Vit等组成 匀浆饮食匀浆饮食 由天然事物加工混合匀浆化而成由天然事物加工混合匀浆化而成 混合奶混合奶第三十六页，共六十四页。危重病人营养肠内营养肠内营养(yngyng)途径途径 鼻胃管鼻胃管 鼻十二指肠鼻十二指肠(sh (sh rzhchng)rzhchng) 鼻空肠管鼻空肠管 胃造口胃造口 肠造口肠造口第三十七页，共六十四页。危

21、重病人营养肠内营养肠内营养(yngyng)投给方法投给方法 一次性投入一次性投入 用注射器经胃管缓注用注射器经胃管缓注 间歇重力滴注间歇重力滴注 用吊瓶经输液管慢滴用吊瓶经输液管慢滴 持续重力滴注持续重力滴注 用吊瓶经输液管慢滴用吊瓶经输液管慢滴 连续连续(linx)(linx)机械输注机械输注（推荐方法）（推荐方法） 输注泵输注泵第三十八页，共六十四页。危重病人营养 肠内营养肠内营养(yngyng)的并发症的并发症 机械性机械性 脱出、堵塞、刺激 感染性感染性 制剂污染(wrn) ；吸入性肺炎 胃肠道胃肠道 恶心、呕吐、反流、腹胀、腹泻、胃潴留、便秘 代谢性代谢性 （少见）第三十九页，共六十

22、四页。危重病人营养不同不同(b tn)危重病人肠内营养配方危重病人肠内营养配方 减少芳香族AA含量，增加支链AA含量 只供EAA，减少尿素氮蓄积(xj) 高脂肪含量，减少糖含量 增加支链AA含量，减少蛋白质分解第四十页，共六十四页。危重病人营养危重病人肠内营养危重病人肠内营养(yngyng)的几个概念的几个概念（nutritional pharmacology），近年来多），近年来多称为称为（immunonutrition） 将某些特异性营养物添加于标准肠内营养或肠外营养中，将某些特异性营养物添加于标准肠内营养或肠外营养中，以达到增强免疫功能和调节炎性反应，保护胃肠黏膜屏以达到增强免疫功能和调

23、节炎性反应，保护胃肠黏膜屏障障(pngzhng)功能等作用。功能等作用。 第四十一页，共六十四页。危重病人营养危重病人肠内营养危重病人肠内营养(yngyng)的几个概念的几个概念在传统营养支持治疗的基础上补充肠道有益菌群，利用肠道内有在传统营养支持治疗的基础上补充肠道有益菌群，利用肠道内有意菌群的生物拮抗作用减少致病菌的过度生长，同时提高肠道细意菌群的生物拮抗作用减少致病菌的过度生长，同时提高肠道细菌菌(xjn)的酵解，改善肠道内环境，最达到维护肠道微生态及肠道的酵解，改善肠道内环境，最达到维护肠道微生态及肠道功能，改善机体营养状态，降低危重病人之目的。功能，改善机体营养状态，降低危重病人之目

24、的。第四十二页，共六十四页。危重病人营养危重病人肠内营养危重病人肠内营养(yngyng)的几个概念的几个概念在免疫营养支持治疗在免疫营养支持治疗(zhlio)的基础上，增加应用以益生合剂为主的的基础上，增加应用以益生合剂为主的生态制剂以增强营养支持的效果，减少与生态制剂以增强营养支持的效果，减少与EN有关的并发症及降低有关的并发症及降低危重病人感染率，改善病人预后。危重病人感染率，改善病人预后。与传统肠内免疫营养制剂相比，增加了以与传统肠内免疫营养制剂相比，增加了以为主的益为主的益生菌和以生菌和以为主的膳食纤维，能保证各种营养素充分利用的同为主的膳食纤维，能保证各种营养素充分利用的同时，促进应

25、激个体免疫功能的改善及肠道微生态的稳定。时，促进应激个体免疫功能的改善及肠道微生态的稳定。第四十三页，共六十四页。危重病人营养(Total Parenteral Nutrition ,TPN) 概念 适应证 TPN成分 TPN配制输注 TPN输入(shr)途径 并发症第四十四页，共六十四页。危重病人营养第四十五页，共六十四页。危重病人营养证证 肠功能障碍肠功能障碍消化道梗阻消化道梗阻(gngz)(gngz)、穿孔、大出血、其它不能行肠内营养的情况、穿孔、大出血、其它不能行肠内营养的情况 重症胰腺炎重症胰腺炎 高代谢状态的危重症人高代谢状态的危重症人 严重营养不良严重营养不良 大剂量化疗、放疗或

26、骨髓移植病人大剂量化疗、放疗或骨髓移植病人第四十六页，共六十四页。危重病人营养TPN中中适应适应(shyng)(shyng)证证 肠外瘘肠外瘘 炎性肠道疾病炎性肠道疾病 大手术创伤的围手术期营养治疗大手术创伤的围手术期营养治疗 严重营养不良的肿瘤病人严重营养不良的肿瘤病人 重要脏器重要脏器(zn q)(zn q)功能不全病人功能不全病人第四十七页，共六十四页。危重病人营养禁忌证禁忌证1.GI功能正常功能正常(zhngchng)、并可充分利用者、并可充分利用者2.预计预计TPN利处利处第四十八页，共六十四页。危重病人营养TPN应提供(tgng)29种营养素： AA Fat（） 糖糖 (葡萄糖葡萄

27、糖) 各种矿物质各种矿物质 维生素维生素 水水第四十九页，共六十四页。危重病人营养TPN脂肪乳剂脂肪乳剂(rj)的特点的特点 容量小、热量高，便于总液量和总热量调整容量小、热量高，便于总液量和总热量调整 与血液渗透压相当，可经外周静脉输注与血液渗透压相当，可经外周静脉输注 含大量的必需脂肪酸和足够的胆碱含大量的必需脂肪酸和足够的胆碱 可作为脂溶性可作为脂溶性Vit载体，有利于机体吸收利用载体，有利于机体吸收利用 不经肾排泄，不存在经肾消耗能量的问题不经肾排泄，不存在经肾消耗能量的问题 能能控制控制(kngzh)速度和总量速度和总量第五十页，共六十四页。危重病人营养第五十一页，共六十四页。危重病

28、人营养第五十二页，共六十四页。危重病人营养 输注高浓度和大剂量液体输注高浓度和大剂量液体 减少反复静脉穿刺的疼痛减少反复静脉穿刺的疼痛 需要熟练的置管技术，严格的无需要熟练的置管技术，严格的无菌条件菌条件 容易容易(rngy)(rngy)导致气胸、导管败血症等导致气胸、导管败血症等并发症并发症第五十三页，共六十四页。危重病人营养 解剖特点解剖特点 较粗（约较粗（约12cm），持续开放不易塌陷），持续开放不易塌陷 两种途径：两种途径： 锁骨上入路锁骨上入路 优点优点(yudin)：路径近，成功率高；术中麻醉医师便于操作。：路径近，成功率高；术中麻醉医师便于操作。 缺点：不易固定；不易保持局部无菌

29、。缺点：不易固定；不易保持局部无菌。 锁骨下入路锁骨下入路 优点：好固定；不易感染，胃肠外营养最常用的途径；缺优点：好固定；不易感染，胃肠外营养最常用的途径；缺点：气胸危险性较大点：气胸危险性较大第五十四页，共六十四页。危重病人营养 右侧颈内静脉更容易被接受右侧颈内静脉更容易被接受 解剖特点解剖特点与无名与无名(wmng)静脉几乎成直线；静脉几乎成直线；右侧胸膜顶较左低；右侧胸膜顶较左低；无胸无胸导管；导管；穿刺更方便。穿刺更方便。 优点优点：并发症少且相对较轻；并发症少且相对较轻；一侧失败还可在对侧穿一侧失败还可在对侧穿刺刺 缺点缺点：肥胖、颈部粗短者标志不清；肥胖、颈部粗短者标志不清；导管

30、的护理和导管的护理和固定困难；固定困难；颈部动脉瘤和出血倾向为禁忌症颈部动脉瘤和出血倾向为禁忌症 第五十五页，共六十四页。危重病人营养第五十六页，共六十四页。危重病人营养代谢支持代谢支持(metabolic support)单纯的营养支持并不能满足病人的机体代谢需要严重创伤病人的分解代谢严重紊乱，代谢支持仍不能达到实际严重创伤病人的分解代谢严重紊乱，代谢支持仍不能达到实际(shj)要求。要求。第五十七页，共六十四页。危重病人营养 代谢调理代谢调理(metabolic intervention)在严重创伤和(或)合并感染后，机体组织常出现自身相食与代谢严重紊乱(wnlun)的现象，营养支持很难达到理想的效果。用抑制分解代谢激素产生的方法，降低分解代谢，或是采用促用抑制分解代谢激素产生的方法，降低分解代谢，或是采用促进蛋白质合成的方法，以减轻负氮平衡。进蛋白质合成的方法，以减轻负氮平衡。临床上使用较多调理剂的是环氧化酶抑制剂和合成代谢促进