危重病人肠内营养课件

1、危重病人肠内营养危重病人肠内营养危重病人肠内营养(yngyng) 厦门大学(sh mn d xu)附属中山医院GICU谢久东第一页，共五十二页。危重病人肠内营养危重病人肠内营养肠内营养(yngyng)的定议 通过口服或管饲等方式经肠道提供代谢所需要的能量及营养物质。EN改善和维持营养代谢最符合(fh)生理，最经济的方式，只胃肠道功能允许，应首选肠内营养第二页，共五十二页。危重病人肠内营养危重病人肠内营养肠内营养(yngyng)制剂的特性 热量密度：热量密度决定热量摄入，与其他营养素亦有关，与制剂水分含成反比。热量来源主要为碳水化合物和脂肪。 蛋白质：来源包括(boku)整蛋白、蛋白水解物和氨基

2、酸，以整蛋白为氮源的制剂适用于胃肠道功能正常的病人。高氮制剂的蛋白质热量大于20%（2224%），标准制剂的蛋白质热量低于20%第三页，共五十二页。危重病人肠内营养危重病人肠内营养 脂肪(zhfng)：来源包括长链脂肪(zhfng)酸（LCT）或中链脂肪(zhfng)酸（MCT）或LCT+ MCT混合物。 吸收不良或有LCT代谢异常的病人以MCT或LCT+ MCT混合物供热为宜。第四页，共五十二页。危重病人肠内营养危重病人肠内营养 碳水化合物：是主要的能量来源，通常(tngchng)采用低渗的淀粉、糊精，乳糖不耐受者应避免选用含乳糖的制剂 电解质、矿物质及维生素含量应每日供给。多数完全肠内制剂

3、每提供2000kcal热量的溶液所含维生素可达到每日需要量。当病人有维生素缺乏或需要量增加，或电解质不平衡，或微量无素不足时，应另行补充。第五页，共五十二页。危重病人肠内营养危重病人肠内营养 膳食纤维：膳食纤维的肠内营养制剂包括两类：添加水果及蔬菜泥的匀浆制剂和含大豆(ddu)多糖纤维的非要素制剂，这对于长期接受肠内营养而易便秘者是重要的。要素制剂为无渣制剂，长期使用要素制剂应考虑补充膳食纤维。第六页，共五十二页。危重病人肠内营养危重病人肠内营养 渗透浓度及酸碱度（PH值）选择肠内营养制剂时，应考虑其渗透浓度及酸碱度（PH值）。当渗透浓度进入肠道时，胃肠道将分泌大量的水以稀释溶液浓度，肠道蠕动

4、加快，病人可以出现腹部不适、恶心、呕吐、腹泻等症状。肠内营养液大多呈微酸性(sun xn)至中性， PH值范围为4-7。若低于3.5，可延缓胃排空及降低胃蠕动。第七页，共五十二页。危重病人肠内营养危重病人肠内营养肠内营养(yngyng)配方的种类及选择 配方种类： 根据肠内营养制剂的组成，可将其分为要素制剂、非要素制剂、组件制剂和特殊治疗(zhlio)用制剂四类第八页，共五十二页。危重病人肠内营养危重病人肠内营养要素(yo s)制剂 要素制剂又称要素饮食，由人工制成，包含自然食物中各种营养素，它是单体物质（要素形式）-氨基酸（或蛋白质水解物质）葡萄糖、脂肪、矿物质和维生素的混合物，并经胃肠道供

5、给。它既能为人体提供必需的热量及营养素，又无需消化可直接或接近直接吸收和利用(lyng)。 组成：氮源：氨基酸、蛋白质完全水解物或蛋白质部分水解物提供。第九页，共五十二页。危重病人肠内营养危重病人肠内营养 脂肪：由红花油、葵花籽油、玉米油、大豆油和花生油提供。 糖类：葡萄糖、双糖(shun tn)、葡萄糖低聚糖或糊精 维生素和矿物质第十页，共五十二页。危重病人肠内营养危重病人肠内营养要素制剂(zhj)的特点 营养全面 无需消化可直接或接近直接吸收和利用 成分明确 不含渣或残渣极少 不含乳糖(r tn) 可口性差第十一页，共五十二页。危重病人肠内营养危重病人肠内营养非要素(yo s)制剂 非要素

6、制剂：以整蛋白或蛋白质游离(yul)物为氮源，渗透浓度接近等渗（300-450mOsm/L),口感好，适于口服，亦可管饲。具有使用方便、病人耐受性好的优点。适用于胃肠功能较好的患者第十二页，共五十二页。危重病人肠内营养危重病人肠内营养 匀浆制剂：采用天然食物（肉、蛋、奶、油、淀粉、蔬菜、水果等），经捣碎器捣碎并搅拌后制成。其分必需经肠胃消化后才能被人体吸收和利用，且残渣量较大，故适用于胃肠功能正常的病人。由于固体成分易于沉降及粘度较高，使用(shyng)时宜采用口径较大的输注管第十三页，共五十二页。危重病人肠内营养危重病人肠内营养 整蛋白配方的非要素制剂：这类制剂按人体需要营养物质的比例制成液

7、体或粉剂，其中的蛋白质并非经预先水解消化，仍是完整的蛋白质如大豆蛋白、酪蛋白。添加的营养要素较全面，使用方便，适合(shh)于胃肠功能完好的危重病人，或逐渐康复的病人，补充口服量不足。有不同的配方制剂，如含牛奶的配方、不含乳糖的配方，含膳食纤维配方等制剂，根不同情况酌情选用。第十四页，共五十二页。危重病人肠内营养危重病人肠内营养组件(z jin)制剂 营养素组件是仅以某种或某类营养素为主的肠内营养制剂。它可以对其他肠内制剂进行补充或强化，以补充其他肠内制剂在适应个体差异方面不足；亦可采用(ciyng)两种或两种以上的组件制成组件配方，以适合病的特殊需要。组件制剂主要包括蛋白质、脂肪、糖类、维生

8、素、和矿物质组件，以供选择。第十五页，共五十二页。危重病人肠内营养危重病人肠内营养特殊应用(yngyng)制剂 为特殊病人(bngrn)专门提供的制剂，如婴儿应用制剂、肝功能衰竭用制剂、肾功能用制剂、肺疾病患者用制剂、创伤用制剂。第十六页，共五十二页。危重病人肠内营养危重病人肠内营养肠内营养(yngyng)配方的选择 选择因素： 评定病人的营养状况，确定营养需要量； 根据病人的消化吸收能力和可能的吸收部位(bwi)，确定肠内营养配方中营养物质的组成 考虑EN喂养途径，直接输入小肠的营养液应尽可能选用等渗配方 病人是否对某些食品过敏或不能耐受 肠内营养配方种类第十七页，共五十二页。危重病人肠内营

9、养危重病人肠内营养肠内营养的输入(shr)途径 鼻胃插管喂养途径：适用于胃肠道完整、代谢需要量增加以及昏迷病人的短期应用(yngyng)。缺点是有反流与吸入气管的危险。 鼻十二指肠/鼻空肠置管或空肠造口途径。其优点不易产生反流误吸，适合于需较长时间肠内营养的病人。第十八页，共五十二页。危重病人肠内营养危重病人肠内营养肠内营养(yngyng)的投给方法 有口服和管饲 管饲可分为： 一次投给：将配制的或即用的肠内营养液置于注射器中，于5-10min骨缓慢注入鼻胃喂养管内，每次300ml左右，每日6-8次。有的病人初期不易耐受，常发生恶心、呕吐、腹胀、腹泻和腹痛。但长期应用(yngyng)后，可逐渐

10、适应。第十九页，共五十二页。危重病人肠内营养危重病人肠内营养 间歇重力滴注：将肠内营养液置于塑料袋或其他容器中，经输注管与喂养管缓慢滴注，每次250-500ml，每日4-6次，速度约30ml/min。如感不适，可减低速率。多数病人可耐受这种喂养。这种方法较为常用，病人有较多的下床活动时间及类似(li s)于正常肠内营养的餐次。第二十页，共五十二页。危重病人肠内营养危重病人肠内营养 连续输注：与间歇重力滴注的装置相同，通过重力滴注或输注泵连续16-24输注。适用(shyng)于 危重症十二指肠或空肠近端喂养的病人。注入的体积、速度和浓度应随病人的耐受情况调整，一般需要3-4天启动期。在开始肠内营

11、养以前，如接受PN两周以上，该启动期更应延长。在启动期内，不足的营养素由静脉补足。第二十一页，共五十二页。危重病人肠内营养危重病人肠内营养肠内营养(yngyng)的并发症 肠内营养的并发症主要包括(boku)胃肠道、机械性、感染性及代谢性并发症四个方面第二十二页，共五十二页。危重病人肠内营养危重病人肠内营养胃肠道并发症 恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻等；这与营养制剂选择不恰当，或输注浓度与速度不当(b dn)有关。这在危重病人行肠内营养开始阶段时较易发生，特别是当病人存在腹腔及全身感染时，肠吸收与运动功能往往较差，此外，在营养液渗透浓度较高、滴注速度过快、温度较低或被细菌污染时均可发生第二十三页

12、，共五十二页。危重病人肠内营养危重病人肠内营养机械性并发症 包括导管(dogun)过粗、材料过硬等造成鼻咽喉部及胃肠粘膜损伤、营养管堵塞及导管(dogun)异位等第二十四页，共五十二页。危重病人肠内营养危重病人肠内营养感染性并发症 有肠内营养制剂封装前的污染，肠内营养制剂在稀释(xsh)、混合配制及放置时被细菌污染，或者因为反流误吸引起吸入性肺炎第二十五页，共五十二页。危重病人肠内营养危重病人肠内营养代谢性并发症 包括葡萄糖不耐受，电解质失衡及某些营养素缺乏或过剩。这对于危重病人、老年病人、糖尿病病人、意识障碍病人或小儿则有可能发生，但发生率较肠外营养的并发症明显(mngxin)要低，且较易控

13、制与治疗。第二十六页，共五十二页。危重病人肠内营养危重病人肠内营养代谢(dixi)特点 高代谢 由于创伤、感染、出血、缺氧等应激反应，致机体处于一种高代谢状态（高代谢是指BEE在正常值的110以上），增加对蛋白质、脂肪、水等营养素的需求。 高血糖现象 血糖升高是应激后的主要表现之一，伤后数小时内发生，可持续(chx)数日。主要与机体肾上腺素、糖皮质激素增加有关。第二十七页，共五十二页。危重病人肠内营养危重病人肠内营养 负氮平衡 在创伤、感染情况下，机体呈现负氮平衡状态，一方面组织蛋白质尤其是骨骼肌蛋白质分解(fnji)增加，另一方面蛋白质由外周组织向重要内脏转移，出现蛋白质重新分布现象，主要供

14、给肝脏合成急性期蛋白、糖异生等。 氨基酸比例改变 血浆氨基酸水平显著降低，其中赖氨酸降低，可能是蛋白质合成的一个限制性氨基酸。 支链氨基酸（BCAA）降低，主要是创伤/感染后BCAA在肌肉组织中分解加速，在为肌肉提供能量的同时，其分解的氨基大量用于Gln的合成。第二十八页，共五十二页。危重病人肠内营养危重病人肠内营养苯丙氨酸/酪氨酸（Phe/Tyr）比值增加,Phe在肝脏中转化成Tyr，在应激状态下，肝Phe羟化酶活性降低，导致(dozh)Tyr合成减少，可作为分解代谢的指标。但3甲基组氨酸（3MHis）作为衡量肌肉蛋白质分解率的指标更准确。因其是肌肉蛋白分解产物，在尿中排泄，不能被再利用。

15、谷氨酰胺（Gln）降低（24小时后）。第二十九页，共五十二页。危重病人肠内营养危重病人肠内营养 脂肪分解 机体的脂质主要分为组织脂质和贮存脂质两大部分，组织脂质主要是类脂质，包括胆固醇、磷脂，是组织细胞的组成成分，在饥饿等条件下不减少，不能成为能源。贮存脂质主要是中性脂肪，是能量的主要来源之一。 应激状态下，机体糖原数小时耗尽(ho jn)，脂肪被动员功能，通常，约30的热量由脂肪提供，在创伤、感染下，即使供给足量的糖，仍有25的二氧化碳来自脂肪的氧化。第三十页，共五十二页。危重病人肠内营养危重病人肠内营养营养(yngyng)需求 能量（非蛋白热能3035kcal/kgd） 能量需要=BEE活

16、动系数(xsh) 体温系数(xsh)应激系数(xsh) BEE多采用Harris-Benedict公式： 男性BEE66.473013.751W5.0033H 6.7550A 女性BEE655.09559.463W1.8496H 4.6756A第三十一页，共五十二页。危重病人肠内营养危重病人肠内营养 活动(hu dng)系数 卧床1.2；轻度活动1.3；中度活动1.5；恢复期 1.75以上； 体温系数 38取1.1；39 取1.2；40 取1.3； 应激系数 无并发症1.0；术后1.1；肿瘤1.1；脓毒血症 1.3；腹膜炎1.4；第三十二页，共五十二页。危重病人肠内营养危重病人肠内营养理论计算

17、要高于实际需要量1015（代谢车） 对于应激期患者一般从2025kcal/d开始给予，为“允许的摄入不足”（permissive under feeding）,这是因为在热量供给量（3035kcal/kg）时，常常出现显著的高葡萄糖血症，这跟系统性炎症反应中的中央型和周围型胰岛素拮抗有关。 一方面糖异生增加(zngji)，胰岛素拮抗导致抑制肝产生葡萄糖的能力下降，而肾上腺素、皮质激素、胰高血糖素、生长激素等增加(zngji)糖异生； 另一方面作为葡萄糖摄取代谢能源的主要场所肌肉，由于周围胰岛素抵抗导致对葡萄糖摄取能力减低；第三十三页，共五十二页。危重病人肠内营养危重病人肠内营养 蛋白质 非蛋白

18、热能：氮100150kcal1g 大量研究表明，企图增加体内蛋白质含量是极其困难的。Streat等研究表明，对脓毒血症患者每日给予2716kcal和141g氨基酸，结果(ji gu)10天后患者平均体重下降6.2kg，尽管脂肪增加了2.2kg。但机体蛋白质丧失1.5kg。表明在分解代谢期强化营养支持并不能阻止机体蛋白质的大量丧失。 营养支持的目的是补充机体蛋白质，减缓机体蛋白的丧失。第三十四页，共五十二页。危重病人肠内营养危重病人肠内营养 碳水化物和脂肪 二者主要供给能量，糖脂比最好在6：4，也有建议(jiny)2：1或1：1，因人而异。第三十五页，共五十二页。危重病人肠内营养危重病人肠内营养

19、营养(yngyng)支持方法 当你决定给予NS，主要看胃肠功能和支持时间 。 肠内营养（EN）与肠外营养（PN） 适应症 肠外营养 胃肠道梗阻 重症急性胰腺炎 胃肠道吸收(xshu)障碍 严重的分解代谢状态 肠内营养 第三十六页，共五十二页。危重病人肠内营养危重病人肠内营养营养(yngyng)支持途径 口服法 胃内管饲法（胃管、十二指肠管） 一次投给 间歇重力滴注 连续滴注 肠内管饲法 原则上适应于一切(yqi)具备肠内营养指征的病人，但在临床上主要用于胃内喂养有误吸危险及胃排空不佳者，第三十七页，共五十二页。危重病人肠内营养危重病人肠内营养 胃肠耐受性的监测(jin c) 注意患者胃肠情况

20、监测胃残留量第三十八页，共五十二页。危重病人肠内营养危重病人肠内营养EN并发症 机械性并发症 误吸和吸入性肺炎 是肠内营养常见且严重 的并发症，文献报告吸入性肺炎发生率为 295（误吸诊断(zhndun)标准不一致）。误 吸一旦发生，死亡率很高。病人吸入营养 液后，其反应取决于吸入的营养液性质和 量。第三十九页，共五十二页。危重病人肠内营养危重病人肠内营养大量误吸：数分钟内发生急性肺水肿，68h 后胸片可见肺下叶呈绒毛状浸润(jnrn) 中量误吸：24h后才可能有临床表现，呼吸道 损害进行性加重， 少量误吸：不易发现，有时可表现发热、肺不 张及支气管炎。第四十页，共五十二页。危重病人肠内营养危

21、重病人肠内营养 误吸诊断误吸诊断 1、突发肺水肿，经喂养管抽吸，测胃残留量较多或之前病人有恶心、呕吐发生。 2、行肠内营养时，病人突然(trn)发热，胸片提示肺内有不明原因的浸润病灶。 3、向营养液加入美蓝或向舌表面滴少量美蓝，观察病人痰中有无美蓝存在。第四十一页，共五十二页。危重病人肠内营养危重病人肠内营养 膳食固化 体外试验发现含有酪蛋白的膳食在PH5时均可发生固化。可引起消化道梗阻，可加胃蛋白酶和胰蛋白酶使之液化，可加用抑酸药。 喂养管堵塞 膳食残渣、粉碎(fn su)不全的药片、药物和膳食不相容造成混合液凝固（酸性药片和含整蛋白膳食）。 喂养管周围瘘或感染、脱出等第四十二页，共五十二页

22、。危重病人肠内营养危重病人肠内营养胃肠道并发症 恶心、呕吐 腹泻（倾倒(qngdo)综合征）、腹胀、便秘 肠粘膜萎缩、坏死 代谢性并发症 高糖血症：高热卡糖、糖尿病、高代谢、 皮质激素治疗期间 高渗性高糖血症非酮症昏迷 低糖血症 高碳酸血症 电解质紊乱 再进食综合症等第四十三页，共五十二页。危重病人肠内营养危重病人肠内营养 肠外营养(yngyng) 静脉炎 气胸、血胸、皮下血气肿等 高血糖 肝胆系统异常 肠屏障受损等第四十四页，共五十二页。危重病人肠内营养危重病人肠内营养呼吸衰竭病人(bngrn) 营养目的 减轻呼吸负荷，减少(jinsho)蛋白组织分解。 营养原则 低糖 糖脂比可达1：1 高

23、蛋白 1.21.5g/kg.d 高维生素 维生素A 1500ug 维生素C 100mg 矿物质 钙1000mg、铁、铜、硒第四十五页，共五十二页。危重病人肠内营养危重病人肠内营养高脂肪 静脉滴注脂肪乳也可以对肺部气体交换产生一定影响，正常人静脉应用脂肪乳后，在静息(jn x)状态和较大运动量的情况下，常伴有肺弥散容量的下降。这种效应可能影响机体的氧合作用并加重病情，故在使用中许注意静脉滴注的速度。静脉滴注脂肪乳加重低氧血症的机制，可能与肺前列腺素调节水平有关。 但总体来说，脂肪乳静脉输注对气体交换的影响相当轻微，一般无明显临床意义，如果以缓慢的速度注入（48小时）则可消除这种影响。口服或经胃肠道应用脂肪溶剂对气体交换无影响。第四十六页，共五十二页。危重病人肠内营养危重病人肠内营养心力衰竭(xn l shui ji) 营养原则(yunz) 低能量、低脂、低胆固醇、限盐饮食 缓慢输注第四十七页，共五十二页。危重病人肠内营养危重病人肠内营养肾脏(shnzng)衰竭 营养原则(yunz) 低蛋白 高热能饮食 限钠、钾、磷，补钙、铁 高维生素第四十八页，共五十二页。危重病人肠内营养危重病人肠内营养能量：每日在