中国弥漫大B细胞淋巴瘤诊疗指南-ppt课件

1、 临沂市 12020/11/13近年来，弥漫大近年来，弥漫大B B细胞淋巴瘤（细胞淋巴瘤（DLBCLDLBCL）的）的基础研究、诊断标准及治疗等方面取得了巨大基础研究、诊断标准及治疗等方面取得了巨大进展。进展。 为提高我国临床医生对为提高我国临床医生对DLBCLDLBCL诊断、鉴别诊诊断、鉴别诊断及规范化治疗水平，中华医学会血液学分会断及规范化治疗水平，中华医学会血液学分会和中国抗癌学会淋巴瘤专业委员会参考和中国抗癌学会淋巴瘤专业委员会参考ESMO ESMO DLBCLDLBCL指南，结合我国实际情况制定了此指南。指南，结合我国实际情况制定了此指南。22020/11/13精品资料 你怎么称呼老

2、师？ 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你是否会认为老师的教学方法需要改进？ 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ 教师的教鞭 “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我笨，没有学问无颜见爹娘 ” “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早”DLBCL是成人淋巴瘤中最常见的一种类型，并且是一组在临床表现和预后等方面具有很大异质性的恶性肿瘤。其发病率约占NHL的31%34%，在亚洲国家一般大于40%。我国2011年一项由24个中心联合进行、共收集10002例病例样本的分析报告指出，在中国DLBCL占所有NHL的45.8%，占所有淋巴瘤的40.1%。52020/11/131、DLBCL的定义2、

3、 DLBCL的诊断、分期及预后判断3、 DLBCL的治疗推荐62020/11/13弥漫大弥漫大B B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤( (DLBCLDLBCL) )为侵袭性大为侵袭性大B B淋巴淋巴细胞肿瘤，呈弥漫性生长。肿瘤细胞核与正常细胞肿瘤，呈弥漫性生长。肿瘤细胞核与正常组织细胞核相近或大于组织细胞核，细胞体积组织细胞核相近或大于组织细胞核，细胞体积不小于正常淋巴细胞的两倍。不小于正常淋巴细胞的两倍。72020/11/13l可发生于任何年龄，高峰年龄为可发生于任何年龄，高峰年龄为50-7050-70岁，男性岁，男性 稍多见于女性稍多见于女性l淋巴结肿大淋巴结肿大l40%40%的患者病变位于结外，包括

4、胃肠道、皮肤、的患者病变位于结外，包括胃肠道、皮肤、中枢神经系统、软组织和各种脏器中枢神经系统、软组织和各种脏器l多为临床多为临床III-IVIII-IV期期82020/11/13WHO的2008年分类中，根据组织形态学改变将DLBCL分为： 中心母细胞型 免疫母细胞型 间变型 特殊的少见亚型如纵膈大B细胞淋巴瘤、血管内大B细胞淋巴瘤和富于T细胞/组织细胞型等。92020/11/13DLBCLDLBCL亚型亚型富于T细胞/组织细胞DLBCL原发性CNS DLBCL原发性皮肤DLBCL，腿型EBV阳性老年DLBCL其他其他DLBCL原发性纵隔(胸腺) DLBCL伴慢性炎症的DLBCL淋巴瘤样肉芽

5、肿病ALK阳性DLBCL浆母细胞性淋巴瘤起自HHV-8相关多中型Castleman病的DLBCL原发性渗出性淋巴瘤DLBCL DLBCL ，NOSNOS常见形态学变型常见形态学变型免疫母细胞性中心母细胞性变异性罕见形态变异型罕见形态变异型分子学亚群分子学亚群生发中心B细胞样(GCB)活化B细胞样(ABC)免疫组化亚群免疫组化亚群CD5+ DLBCL生发中心B细胞样(GCB)非生发中心B细胞样(Non-GCB)两种交界性两种交界性( (灰区灰区) )淋巴瘤：淋巴瘤：有DLBCL和伯基特淋巴瘤中间特点的B细胞淋巴瘤有DLBCL和经典霍奇金淋巴瘤中间特点的B细胞淋巴瘤102020/11/13 l不同

6、类型的DLBCL在细胞起源、遗传学及临床上均有显著差异，这些差异不仅能被病理医生识别，而且与临床预后相关。l分子学或免疫组化亚型与预后相关：GCB亚型的预后好于非GCB。l表明病毒、慢性炎症及免疫功能异常参与了DLBCL的发生。l列出两种交界性淋巴瘤，有助于病理和临床医生进一步研究。112020/11/13DLBCLDLBCL简要介绍简要介绍DLBCLDLBCL的诊断、分期及预后判断的诊断、分期及预后判断DLBCLDLBCL的治疗推荐的治疗推荐122020/11/13干细胞前B细胞B1细胞活化的淋巴样母细胞免疫母细胞浆细胞边缘带细胞生发中心生发中心淋巴结淋巴结抗原刺激滤泡母细胞中心母细胞中心细

7、胞生发中心生发中心DLBCLDLBCL非生发中心非生发中心DLBCLDLBCL132020/11/13生发中心生发中心B B细胞细胞记忆细胞记忆细胞浆细胞浆细胞“童贞细胞童贞细胞”142020/11/13典型的免疫表型：典型的免疫表型：泛泛B B细胞表型：细胞表型：CD45+CD45+、CD20+CD20+、PAX5+PAX5+、CD3-CD3-生发中心型生发中心型DLBCLLBCL：CD10+CD10+或或BCL-6+BCL-6+，IRF4/MUM1-IRF4/MUM1-非生发中心型非生发中心型DLBCLDLBCL：CD10-CD10-、IRF4/MUM1+IRF4/MUM1+；或或BCL-

8、6-BCL-6-、IRF4/MUM1-IRF4/MUM1-诊断有赖于病理检查诊断有赖于病理检查l初次诊断推荐切除或部分切除活检l粗针或细针穿刺活检仅限于无法进行切除活检时，且需要联合其他辅助技术，如免疫组化、流式细胞计数、PCR技术等l应用免疫组化进行病理分型对临床预后的指导意义逐渐被重视152020/11/13Ann Arbor/CotswordsAnn Arbor/Cotswords分期系统分期系统I期侵犯单个淋巴结区域 (I)侵犯单个结外部位 (IE)II期侵犯2个或2个以上淋巴结区域，但均在膈肌的同侧 (II)，可伴有同侧的局限性结外器官侵犯 (IIE)III期膈肌上下淋巴结区域均有侵

9、犯 (III)，可伴有结外器官侵犯(IIIE)或脾侵犯 (IIIS)或两者均侵犯 (IIIES)IV期在淋巴结、脾脏和咽淋巴环之外，一个或多个器官或组织广受侵犯，伴有或不伴有淋巴结肿大等Lister TA et al. J of Clin Onc 1989;7(11): 1630-6162020/11/13ECOGECOG ( (美国东部肿瘤协作组美国东部肿瘤协作组) )评分评分0正常生活1有症状，但不需要卧床，生活能自理250%以上时间不需要卧床，偶尔需要照顾350%以上时间需要卧床，需要特殊照顾4卧床不起172020/11/13国际预后指数国际预后指数(IPI)(IPI)风险分组风险分组风

10、险数风险数5年年低危0或170%-80%70%-80%低-中危250%-60%50%-60%高-中危340%-50%40%-50%高危4或520%-30%20%-30%年龄调整的国际预后指数年龄调整的国际预后指数(aaIPI)(aaIPI)年龄： 60岁体能状态评分： 2分LDH： 正常值结外受累部位： 2个疾病分期： III或IV期 适用于年龄60岁的患者体能状态评分： 2-4LDH： 正常值疾病分期： III或IV期 The International Non-Hodgkins Lymphoma Prognostic Factors Project. N Engl J Med. 1993;

11、 29:98794182020/11/13DLBCLDLBCL简要介绍简要介绍DLBCLDLBCL的诊断、分期及预后判断的诊断、分期及预后判断DLBCLDLBCL的治疗推荐的治疗推荐192020/11/13l病史l体格检查：一般状况、行为状态评分、全身浅表淋巴结、韦氏环、心肺、肝脾、腹部肿块、全身皮肤l体能状态l实验室检查：三大常规、肝肾功能、ECG、LDH、2-微球蛋白l骨髓活检或穿刺，以明确是否存在骨髓受侵l乙肝相关检查，丙肝检查只需在高危患者中检测l影像学检查胸部正侧位，纵隔肺门受侵时查胸部CT肝、脾、腹膜后、盆腔B超或CT原发于鼻腔和韦氏环时做头颈部CT胃肠道受侵时做胃肠镜中枢神经受侵

12、时做腰穿以及颅脑MRI有条件者可以PET-CT替代CT202020/11/13治疗反应治疗反应体查体查淋巴结淋巴结淋巴结肿块淋巴结肿块骨髓骨髓*完全缓解正常正常正常正常不确定的完全缓解正常正常正常不确定正常正常缩小75%以上正常或不确定部分缓解正常正常正常阳性正常缩小50%以上缩小50%以上无关肝脾缩小缩小50%以上缩小50%以上无关复发或进展肝/脾增大，新病灶新发或增大新发或增大复发*骨髓穿刺及活检仅在治疗前阳性患者需要确定CR疗效或治疗随访中有异常血象等临床指征时才需要进行。Cheson BD et al. J Clin Oncol 1999; 17:1244212020/11/13疗效疗

13、效定义定义结内肿块结内肿块肝、脾肝、脾骨髓骨髓完全缓解所有病灶的证据均消失1. 治疗前FDG高亲和性或PET阳性；PET转为阴性的任何大小淋巴结；2. FDG亲和性不定或PET阴性，CT显示病灶缩小至正常大小不能触及，结节消失重复活检结果阴性；如果形态学不能确诊，需要免疫组化结果阴性部分缓解可测量病灶缩小，没有新病灶6个最大病灶SPD缩小50%；其他结节大小未增加1. 治疗前FDG高亲和性或PET阳性；原受累部位有1或多个PET阳性病灶2. FDG亲和性不定或PET阴性；CT显示病灶缩小结节SPD（或单个结节最大横径）缩小50%；肝脾没有增大如果治疗前阳性，则不作为疗效判断标准；细胞类型应该明

14、确SPD，最大垂直径乘积之和Cheson BD et al. J Clin Oncol 2007;25(5):579-86222020/11/13疗效疗效定义定义结内肿块结内肿块肝、脾肝、脾骨髓骨髓疾病稳定未达完全缓解、部分缓解或进展1. 治疗前FDG高亲和性或PET阳性；治疗后原病灶仍为PET阳性；CT或PET显示没有新病灶；2. FDG亲和性不定或PET阴性；CT显示原病灶大小没有改变-复发或进展任何新增加的病灶或原病灶，直径增大50%出现任何径线1.5 cm的新病灶；多个病灶SPD增大50%或治疗前短径1cm的单病灶的最大径增大50%；治疗前FDG高亲和性或PET阳性病灶在治疗后PET阳

15、性任何病灶SPD增大50%新发或复发SPD，最大垂直径乘积之和Cheson BD et al. J Clin Oncol 2007;25(5):579-86232020/11/13 Fisher RI, et al. N Engl J Med 1993; 328:10026 美罗华问世前，DLBCL的标准方案为6-8周期CHOP，约1/3的患者可获得5年生存。随后出现的更强烈的化疗方案却未能进一步提高患者的生存率，而毒性显著增加。 20002000年以后，随着美罗华的引入，年以后，随着美罗华的引入，R-CHOPR-CHOP极大提高了极大提高了DLBCLDLBCL的生的生存率，成为了存率，成为了

16、DLBCLDLBCL的治疗金标准。的治疗金标准。242020/11/13预后较差预后较差aaIPI=1和和/或伴大包块或伴大包块13%13%预后良好预后良好aaIPI=0且无大包块且无大包块9%年轻年轻 (60 岁岁)老年老年 (60岁岁)高危高危aaIPI218%18% 预后不良预后不良60%60%252020/11/13 老年老年DLBCL患者的一线治疗推荐：患者的一线治疗推荐：8R+6CHOP14/CHOP21年轻（年轻（60岁） 考虑6-8R-CHOP治疗。 对于其中超高龄（80岁） 若无心功能不全，则推荐6R-miniCHOP21 若存在心功能不全，则慎用阿霉素。如为睾丸弥漫大B细胞

17、淋巴瘤，在接受化疗后建议行对侧睾丸放疗272020/11/13高中危患者，特别是对于一个以上部位结外累及或LDH升高的患者，有CNS复发的危险。 睾丸和乳腺淋巴瘤患者应接受CNS预防治疗。282020/11/13l 30%的的DBLCL患者最终复发患者最终复发l 大部分在治疗后早期复发大部分在治疗后早期复发l 一部分患者在治疗后一部分患者在治疗后5年甚至更长时间复发年甚至更长时间复发l 晚期复发患者即使初治时临床特征较好，复晚期复发患者即使初治时临床特征较好，复 发后仍然预后较差发后仍然预后较差292020/11/13二线化疗方案二线化疗方案美罗华美罗华完全或部分缓解完全或部分缓解干细胞移植支

18、持下干细胞移植支持下的大剂量化疗的大剂量化疗局局部放疗部放疗 (30-40Gy)(30-40Gy)病情稳定或进展病情稳定或进展临床试验临床试验最佳支持治疗最佳支持治疗拟行干细胞移植的患者拟行干细胞移植的患者302020/11/13R-CHOP:利妥昔单抗+环磷酰胺+阿霉素+长春新碱+泼尼松R-剂量调整EPOCH:利妥昔单抗+依托泊苷+泼尼松+长春新碱+环磷酰胺+阿霉素miniCHOP:利妥昔单抗+减剂量的CHOP(1/2_1/3)左心功能不全的患者一线方案R-CEOP(利妥昔单抗+环磷酰胺+依托泊苷+长春新碱+泼尼松)R-CDOP(利妥昔单抗+环磷酰胺+脂质体阿霉素+长春新碱+泼尼松)一线巩固

19、治疗：治疗后达CR的高危患者可以考虑进行大剂量化疗+自体造血干细胞移植。312020/11/13l拟行干细胞移植的患者拟行干细胞移植的患者DHAP 美罗华ESHAP 美罗华GDP 美罗华 ORR53%; CR22%Gem OX 美罗华 ORR78%; CR50%ICE 美罗华MINE 美罗华l不计划干细胞移植的患者不计划干细胞移植的患者临床试验来那度胺美罗华+苯达莫司汀CEPP +美罗华EPOCH +美罗华322020/11/131、中枢神经系统侵犯的防治： 存在鼻旁窦、睾丸和骨髓受累、或是LDH升高且由2个或以上结外位点受累的患者可能存在较高的淋巴瘤中枢神经系统侵犯风险，可考虑4-8次鞘内注射MTX+_Ara-C或33.