品质问题解决方法

1、2006.10.291目 录1. 思考的转换思考的转换2. 改善活动的顺序改善活动的顺序3. 品质解决方法品质解决方法2问题解决的核心思想问题解决的核心思想1. 客户指向客户指向 : 重视客户重视客户, 后加工后加工2. 事实指向事实指向 : 用客观事实用客观事实(Data)真实地反映事物真实地反映事物3. 源头指向源头指向 : 不良原因的原因不良原因的原因, 原因的原因原因的原因 . 找出根本原因找出根本原因4. 过程指向过程指向 : P-D-C-A 严格遵守循环周期严格遵守循环周期 P (PLAN) : 计划计划 D (DO) : 执行执行 C (CHECK) : 检查检查 A (ACTI

2、ON) : 措施措施3为解决问题的管理者的姿态为解决问题的管理者的姿态合合格格的的管管理理者者弹性弹性灵活性灵活性建设性的批判建设性的批判接受意见接受意见决断力决断力深思熟虑深思熟虑责任感责任感固执固执僵化僵化不正的批判不正的批判封闭封闭/排他排他惰性惰性, 回避问题回避问题优柔寡断优柔寡断缺乏责任感缺乏责任感轻率轻率/轻浮轻浮思考思考态度态度姿态姿态思考思考态度态度姿态姿态创意性创意性 按传统按传统(过去习惯过去习惯)分析原因分析原因,追踪追踪不不合合格格的的管管理理者者解决问题的能力是作为优秀的管理者必要不可缺的要素解决问题的能力是作为优秀的管理者必要不可缺的要素4回避问题的回避问题的4种

3、情况种情况单纯只是勤劳、有胆识、受人欢迎是不可能成为优秀管理者的，单纯只是勤劳、有胆识、受人欢迎是不可能成为优秀管理者的，以上特征是必要条件而不是充分条件。以上特征是必要条件而不是充分条件。优秀的管理者应该通过不断地解决问题的磨练优秀的管理者应该通过不断地解决问题的磨练, 掌握这门专业技术掌握这门专业技术调和第一调和第一q 强调与其他部门调和强调与其他部门调和(维持现状维持现状) 回避重要问题回避重要问题没有批判性地解决问题没有批判性地解决问题, 而按原有顺序而按原有顺序/方式去应对方式去应对q 就算出现与通常问题不一样的新问题就算出现与通常问题不一样的新问题,也忽略过去也忽略过去q 虽然可以

4、迅速处理虽然可以迅速处理, 对新的问题存在错误的可能对新的问题存在错误的可能适当主义适当主义q 对问题点没有做原因分析及跟踪对问题点没有做原因分析及跟踪, 草草了事草草了事每天太忙每天太忙q 忘却了自己最主要的业务应该是解决问题忘却了自己最主要的业务应该是解决问题q 繁忙的业务中没必要的业务占多数繁忙的业务中没必要的业务占多数5解决问题的阻碍因素解决问题的阻碍因素解决问题能力强的人不是指从这个制约里完全脱离的人，解决问题能力强的人不是指从这个制约里完全脱离的人， 而是一直思考着这些制约因素的而是一直思考着这些制约因素的(或熟悉他或熟悉他)发生类似问题的时候马上能找到一套解决方法与手段。发生类似

5、问题的时候马上能找到一套解决方法与手段。1. 不看重事实不看重事实, 而是坚持这个行业原来就这样而是坚持这个行业原来就这样2. 缺乏提出疑问的态度缺乏提出疑问的态度3. 害怕失败害怕失败4. 凭借记忆凭借记忆 (掌握的情报不能确保准确掌握的情报不能确保准确)5. 由于价值观的制约由于价值观的制约 (根据教育根据教育,经验的有色眼镜经验的有色眼镜)6. 固有东西的绝对化固有东西的绝对化7. 由于错觉造成的阻碍由于错觉造成的阻碍6克服阻碍的原则克服阻碍的原则1. 强调可以做到强调可以做到, 克服障碍克服障碍2. 不要总想着运用现有的解决方案不要总想着运用现有的解决方案, 问题点都是有差异的问题点都

6、是有差异的3. 要明确是什么问题要明确是什么问题4. 要注重分析问题点要注重分析问题点,不能一味的去考虑寻找答案不能一味的去考虑寻找答案5. 要把不满引向创造性思维要把不满引向创造性思维6. 要把提出创意的阶段，与评价此创意的阶段明确区分要把提出创意的阶段，与评价此创意的阶段明确区分7. 不要让一个人垄断整个会议不要让一个人垄断整个会议8. 比起盲目的选择答案比起盲目的选择答案, 从预想问题点中选择更有效果从预想问题点中选择更有效果9. 要明确为什么做这样的选择要明确为什么做这样的选择, 来解决问题来解决问题10. 不要夸大自己的权利不要夸大自己的权利7有效诊断的一般法则有效诊断的一般法则 对

7、事实也要心存疑心对事实也要心存疑心,进行验证进行验证 问题点的原因要不断探索问题点的原因要不断探索 有双重的因果关系时有双重的因果关系时,请提前思考请提前思考 再次思考什么是问题点再次思考什么是问题点8对解决问题有益的一般法则对解决问题有益的一般法则1. 善于思考的专家善于思考的专家2. 不急于下结论不急于下结论3. 要有魄力要有魄力4. 要成为灵活性领导者要成为灵活性领导者5. 要形成灵活性思维即水平思考要形成灵活性思维即水平思考6. 要关注他人的意见要关注他人的意见,并勇于提问并勇于提问7. 培养集中力与观察力培养集中力与观察力9我们发现了敌人我们发现了敌人, 却发现我们自身才是最大的敌人

8、却发现我们自身才是最大的敌人(福戈福戈)推测是所有失败的根源推测是所有失败的根源10问题解决流程问题解决流程 (Problem Solving Process)ActCheck Plan Do 持续改善周期持续改善周期目标目标彻底解决问题彻底解决问题11目 录1. 思考的转换思考的转换2. 改善活动的顺序改善活动的顺序3. 品质解决方法品质解决方法12改善活动顺序改善活动顺序顺序顺序1 找出问题点找出问题点顺序顺序 2 树立目标树立目标顺序顺序 3 树立推进计划树立推进计划顺序顺序 4 现况调查现况调查顺序顺序 5 树立对策树立对策顺序顺序 6 实施实施顺序顺序 7 结果调查结果调查顺序顺序

9、8 防止再发防止再发P / 计划计划D / 实施实施C / 检讨检讨A / 措施措施13顺序顺序 1 找出问题点找出问题点q 上司的方针上司的方针,目标方面目标方面 - 方针方针 : 要推进的方向要推进的方向(例例 : 品质提高品质提高) - 目标目标 : 要达到的结果要达到的结果(例例 : 工程不良率缩减工程不良率缩减 50% )q 现场的问题点搜寻方面现场的问题点搜寻方面 - 改善的一般目标改善的一般目标 : 更便利更便利, 更好更好, 更多更多, 更低廉更低廉 - 现场的五大任务现场的五大任务: 品质品质, 生产量及纳期、价格、士气、安全生产量及纳期、价格、士气、安全 - 3无无 : 无

10、理的事无理的事, 无用无用(浪费浪费)的事的事, 无秩序无秩序(不均衡不均衡)的事的事 - 4M : 作业者作业者, 机器及设备机器及设备, 原材料原材料, 作业方法作业方法q 选择优先解决的问题选择优先解决的问题 (改善课题的选定改善课题的选定) - 通过全员协商通过全员协商,整体领会的整体领会的 - 最重要的最重要的 - 效果金额最大的效果金额最大的 - 符合现有人员的能力符合现有人员的能力, 比之前的活动难度上更进一层的比之前的活动难度上更进一层的14顺序顺序 1 找出问题点找出问题点A 公司公司B 公司公司XX%目標目標實績實績XX%15顺序顺序 2 树立目标树立目标q 设定目标值设定

11、目标值 - 设定高目标是原则设定高目标是原则 (容易的目标没有发展容易的目标没有发展, 难的目标不容易达成难的目标不容易达成) - 目标要用数值表现目标要用数值表现 (例例 : 工程不良率工程不良率 30% 缩减缩减)q 目标日程的设定目标日程的设定 - 考虑现有人员的能力考虑现有人员的能力, 设定符合能力的日程设定符合能力的日程从经营的观点上看从经营的观点上看, 企业最大的危险是对不知晓问题点的存在企业最大的危险是对不知晓问题点的存在, 就算找出了问题点也无法采取任何措施就算找出了问题点也无法采取任何措施 H.J.Brightman16顺序顺序 2 树立目标树立目标 目標目標: 3% 目標目

12、標: 30%?17顺序顺序 3 树立推进计划树立推进计划q 考虑现有人员的能力考虑现有人员的能力(是否是负担是否是负担) - 固有技术的知识与技能固有技术的知识与技能 - 问题解决能力问题解决能力(想出好办法的智慧想出好办法的智慧, 解析问题能力解析问题能力)q 制作包含制作包含5WIH的推进计划书的推进计划书 1) 为什么做这样的改善为什么做这样的改善? (目的目的) 2) 以什么为对象以什么为对象? (对象对象) 3) 目标是什么目标是什么? (目标目标) 4) 怎么做怎么做? (方法方法) 5) 谁做谁做? (分担分担) 6) 什么时候做什么时候做? (期限期限) 7) 有什么成果有什么

13、成果? (期待效果期待效果) 18顺序顺序 4 现况调查现况调查/分析分析 (问题点分析问题点分析)q 收集数据收集数据 - 过去过去(最近最近 1-3个月个月)的数据与图表的活用的数据与图表的活用 - 新数据的收集新数据的收集 (但但, 点检表的制作要符合数据分析的目的点检表的制作要符合数据分析的目的)q 收集数据的解析收集数据的解析 - 合适的方法合适的方法(QC 工具工具)的活用的活用 日期别日期别, 时间段别的经过变化时间段别的经过变化 : 折线图折线图, 管理图管理图(解析用解析用) 散布调查散布调查 : 柱型图柱型图 有关联有关联2种数据的关系种数据的关系 : 散点图散点图 - 整

14、理数据时整理数据时, 尽量分类整理也很重要尽量分类整理也很重要q 通过数据解析导出重要问题点通过数据解析导出重要问题点 - 通过柏拉图导出重要问题通过柏拉图导出重要问题 - 通过特性要因图分析原因与结果通过特性要因图分析原因与结果19q 点检表点检表q 数据收集明确化数据收集明确化 - WHAT (是什么是什么) - WHEN (什么时候什么时候) - WHERE (在哪里在哪里) - HOW (怎样怎样)q 数据的图表化数据的图表化 (PLOT) - 柱型图柱型图 - 散点图散点图顺序顺序 4 现况调查现况调查/分析分析 (Data 收集收集)20q 博拉图分析博拉图分析 - 意大利经济学家

15、柏拉图第一次使用意大利经济学家柏拉图第一次使用 - 从细微之处发现重要问题从细微之处发现重要问题 - 重要问题对整体的影响分析重要问题对整体的影响分析 (占有率占有率) - 选定需要集中力量改善的项目选定需要集中力量改善的项目q 特性要因的分析特性要因的分析- 对问题的特性对问题的特性结果结果与影响特性的原因之间的相互关系的调查方法与影响特性的原因之间的相互关系的调查方法-要因也可以分为重要的和不太重要的要因也可以分为重要的和不太重要的 (临时临时) 特性特性 : 表现为作业活动的结果表现为作业活动的结果: 尺寸尺寸, 寿命寿命, 不良等不良等 要因要因 : 对特性造成影响的对特性造成影响的-

16、 重要的原因用重要的原因用 4M- 其他原因其他原因 : 测定测定,Cost,时间时间,环境等环境等顺序顺序 4 现况调查现况调查/分析分析 (Data 分析分析)80:20 法則法則21顺序顺序 4 现况调查现况调查/分析分析 - 找出问题的根本原因找出问题的根本原因q 通过问为什么通过问为什么? (5WHY) - 直到找出问题的根本原因直到找出问题的根本原因.项目项目1次原因次原因2次原因次原因3次原因次原因4次原因次原因5次原因次原因22q通过特性要因图选定可能性原因q可能性原因的试验(TEST) - 与已知标准的差异 - 可用数据 - 熟练作业者与专家的意见q必要时, 追加数据收集顺序

17、顺序 4 现况调查现况调查/分析分析 - 问题点可能原因的评价问题点可能原因的评价23顺序顺序 5 树立对策树立对策q 改善案改善案(想法想法)的导出的导出 - 众人共同探讨众人共同探讨 (集体研讨集体研讨)q 改善案改善案(想法想法)的评价的评价 - 经济性经济性(价格是否低廉价格是否低廉) - 技术性技术性(技术上是否可能技术上是否可能) - 作业性作业性(是否更有利于作业是否更有利于作业) - 考虑所需时间与附加效果考虑所需时间与附加效果每个问题要求一个以上的解决对策每个问题要求一个以上的解决对策 !24顺序顺序 6 实施实施q 计划的树立计划的树立 - 实行成果基准实行成果基准(目标目

18、标)要明确要明确 - 划定责任划定责任 - 树立日程计划树立日程计划q 必要时实施教育、培训必要时实施教育、培训实施业务的过程应先把优先顺序设定好，实施业务的过程应先把优先顺序设定好，该后面的做的事情先做或该先做的事情该后面的做的事情先做或该先做的事情后做后做, 就没有陈公的业务就没有陈公的业务湖巖湖巖自传自传25顺序顺序 7 调查结果调查结果 (结果的评价结果的评价) q 改善后数据的快速收集改善后数据的快速收集q 改善前后数据的比较改善前后数据的比较q 改善目标与实际结果的比较改善目标与实际结果的比较 - 不止是对目标特性对其他的条件也要比较不止是对目标特性对其他的条件也要比较, 调查调查

19、效果效果?26顺序顺序 8 防止再发防止再发q对改善后新方法的标准化对改善后新方法的标准化q新的作业标准的教育新的作业标准的教育(实现习惯化实现习惯化)q活动报告书的制作与报告活动报告书的制作与报告27目 录1. 思考的转换思考的转换2. 改善活动的顺序改善活动的顺序3. 品质解决方法品质解决方法281. WHY WHY 分析是分析是?同一问题不断反复的现场同一问题不断反复的现场我的的现实我的的现实问题点问题点(现状现状)原原 因因对对 策策* 很松很松没有螺丝没有螺丝 拧螺丝拧螺丝 一般的问题解决方法一般的问题解决方法q 为什么产生这种隐患为什么产生这种隐患, 没有探究其原理没有探究其原理,

20、 没有检讨怎样防止其再次发生没有检讨怎样防止其再次发生q 把问题的原因归纳为几点把问题的原因归纳为几点, 就不再找其就不再找其他原因他原因q 问题发生的现场人员对原理没有充分理问题发生的现场人员对原理没有充分理解解, 也没有主动钻研也没有主动钻研, 所有之后的维持所有之后的维持活动也很难开展活动也很难开展WHY是发现的开始是发现的开始29过去的问题解决与过去的问题解决与5Why分析分析分析为什么发生分析为什么发生/ 树立对策树立对策原因原因(对策对策)偶然找到偶然找到原因原因找出找出错误原因错误原因YESNO可能推断可能推断YESNO知识知识/经验经验为基础思考为基础思考Why Way 分析分

21、析 “为什么为什么”要反复五次要反复五次 目的与手段或原因与结果目的与手段或原因与结果的关系要系统的了解的关系要系统的了解 发生问题时凭借自己的经发生问题时凭借自己的经验找出问题点验找出问题点 如果自身掌握的知识与经如果自身掌握的知识与经验不足验不足, 就不法找出准确的就不法找出准确的原因原因判断为原因判断为原因现状现状(结果结果)存有疑问存有疑问原因不明原因不明原因原因 包含在知识包含在知识/经验内经验内过去的思考方式过去的思考方式301. WHY WHY 分析是分析是? WHY WHY 分析是指对故障发生的原因不是看作的偶然的分析是指对故障发生的原因不是看作的偶然的, 而是通过有规则而是通

22、过有规则. 有规则地问有规则地问”为什么为什么”, 找出所有原因的分析方法。找出所有原因的分析方法。现象现象(1)(2)(1)-1(1)-2(1)-1-1(1)-1-2(1)-2-1(1)-2-2(2)-1(2)-2(1)为什么发生为什么发生(2)为什么发生为什么发生(1)-1为什么为什么?(1)-2 为什么为什么?现象为什么现象为什么发生发生: 最终的为什么最终的为什么(现象原因的根源现象原因的根源最终的为什么最终的为什么防止再发的对策防止再发的对策没有加油基准没有加油基准制定加油基准制定加油基准材料的强度弱材料的强度弱提高材料的强度提高材料的强度设定位置不明确设定位置不明确标示设定位置标示

23、设定位置要明确最终原因要明确最终原因, 要是那种能实际找出有效要是那种能实际找出有效对策的原因对策的原因31q 为现场的管理者提供理逻辑思考能力为现场的管理者提供理逻辑思考能力- 没有道理的决定与转达要排除没有道理的决定与转达要排除q 培养富有逻辑性的培训能力培养富有逻辑性的培训能力- 通过培训别人感受不足点并改善通过培训别人感受不足点并改善, 实现自我成长实现自我成长q 更准确地理解机器设备的结构与机能更准确地理解机器设备的结构与机能- 如果不能准确理解构造与机能如果不能准确理解构造与机能, 就无法具备区分设备异常的能力就无法具备区分设备异常的能力q 通过分析过程可以准确判断设备或业务问题的

24、根源通过分析过程可以准确判断设备或业务问题的根源, 也能亲身体验小的改善能取也能亲身体验小的改善能取得大效果得大效果q 会认真思考怎样防止再次发生会认真思考怎样防止再次发生, 并认识到维持管理的必要性并认识到维持管理的必要性q 通过共同参与分析对问题点相互共享通过共同参与分析对问题点相互共享, 使知识水平一致更便于沟通使知识水平一致更便于沟通WHY WHY 分析目的分析目的1. WHY WHY 分析是分析是?322. WHY WHY 分析的类型分析的类型通过最佳状态的接近通过最佳状态的接近q 最佳状态最佳状态 我们所能想到的最好我们所能想到的最好的状态条件的状态条件q 罗列出最佳的状态与之比较

25、罗列出最佳的状态与之比较, 通过通过对现物的调查找出异常，对现物的调查找出异常， 在下一阶段通过在下一阶段通过“Why”分析方法分析方法现场分析现场分析q 通过反复提出通过反复提出 Why, Why, 与最佳与最佳状态向违背的看作的改善点状态向违背的看作的改善点螺帽部分破损螺帽部分破损螺丝与板螺丝与板的腐蚀的腐蚀螺丝的板的螺丝的板的粘连粘连扳手扳手/ 螺丝尺寸螺丝尺寸不一致不一致扳手力度不足扳手力度不足螺丝无法旋螺丝无法旋转转现象现象调查项目调查项目判定判定为什么为什么OKNGOKOKOK两边都是钢铁两边都是钢铁材质材质现场能看到现场能看到粘着水粘着水33通过追求原理通过追求原理, 原则而接近

26、原则而接近q 原理是指设备与业务的根本道理原理是指设备与业务的根本道理q 原则是指为了满足加工原理必须遵守的必要充分条件原则是指为了满足加工原理必须遵守的必要充分条件q 找出能引发现象的原理原则找出能引发现象的原理原则, 通过不断问为什么现场那个推断通过不断问为什么现场那个推断q 通过反复通过反复“为什么为什么-为什么为什么”, 把违背原理原则的定为要因把违背原理原则的定为要因q 最佳状态的追求更需要体系化的、符合原理原则的思考方面的训练与努力最佳状态的追求更需要体系化的、符合原理原则的思考方面的训练与努力q 可防止要因的遗漏可防止要因的遗漏2. WHY WHY 分析的类型分析的类型34拧螺丝

27、的力拧螺丝的力太小太小扳手的尺寸比扳手的尺寸比螺帽部分大螺帽部分大螺帽部分损坏螺帽部分损坏扳手的力太小扳手的力太小腕力不足腕力不足被油漆覆盖被油漆覆盖螺丝与板腐蚀螺丝与板腐蚀螺丝变形螺丝变形螺丝倾斜螺丝倾斜螺丝与板螺丝与板相粘连相粘连螺丝与板的螺丝与板的阻力太大阻力太大现象现象WHY 1螺丝与螺母螺丝与螺母相粘连相粘连螺丝与扳手螺丝与扳手接触面积小接触面积小螺丝不旋转螺丝不旋转拧螺丝的力拧螺丝的力比螺丝与板的比螺丝与板的阻力小阻力小WHY 2WHY 3WHY 4通过追求原理通过追求原理, 原则而接近的实例原则而接近的实例2. WHY WHY 分析的类型分析的类型35炉内的温度炉内的温度太高太高

28、炉内的温度炉内的温度比规定值高比规定值高50度度炉内的温度反复炉内的温度反复上升超过上升超过规定值规定值A 产品的产品的不良率高不良率高A产品产品 00部位部位 +0.03mm的不良的不良在冬季有在冬季有 10000ppm.A 产品产品 XX部位部位 划伤不良划伤不良 在在00号机号机 2%. 品种交换品种交换所需时间过长所需时间过长品种交换时机器品种交换时机器的分解组合所需的分解组合所需时间太长时间太长交换后交换后 为确保为确保 00品质调整的时品质调整的时间过长间过长与标准颜色有差与标准颜色有差异的不良很多异的不良很多按长度的方向颜按长度的方向颜色逐渐变化色逐渐变化.宽度的方向颜色宽度的方

29、向颜色每每 00M 就会就会有差异有差异1. 通过整理问题通过整理问题(层别化层别化)真实地反映现象真实地反映现象3. WHY WHY 分析准备分析准备分析现象事实的实例分析现象事实的实例q 通过整理该是问题点的对象物与事项通过整理该是问题点的对象物与事项, 准确分析事实准确分析事实q 核心具体是什么核心具体是什么q 格局分成几个格局分成几个: 同一问题层别化区分现象同一问题层别化区分现象36q 与机器有关的情况与机器有关的情况- 现场发生问题点部分用图画出现场发生问题点部分用图画出- 活用图面活用图面, 取给说明书取给说明书, 介绍书等充分理解构成部品的构造与功能介绍书等充分理解构成部品的构

30、造与功能q 与业务相关的情况与业务相关的情况-有问题的业务要记录业务顺序与流程对其作用再确认有问题的业务要记录业务顺序与流程对其作用再确认- 如果是指导书要看着现物理解其目的与内容如果是指导书要看着现物理解其目的与内容q 为了实行为了实行why-why分析分析, 要符合执行组员的水平要符合执行组员的水平, 为让其很容易能提出意见要在为让其很容易能提出意见要在 现场看着现物进行现场看着现物进行2. 对有问题部分的结构与机能要准确理解对有问题部分的结构与机能要准确理解3. WHY WHY 分析的准备分析的准备37 找原因前首先要明确要因找原因前首先要明确要因q 在眼睛看得到的氛围内要明确现象的事实

31、在眼睛看得到的氛围内要明确现象的事实q 问题发生的部位问题发生的部位, 场所场所, 时间时间, 时期时期, 发生频率发生频率, 量量, 种类种类, 状态等事实要明确状态等事实要明确q 同一问题也要层别化区分现象同一问题也要层别化区分现象q 在现场开着现物进行层别化在现场开着现物进行层别化从从3现入手的现况分析现入手的现况分析 (3现现 = 现场现场, 现物现物, 现实现实)q 要因是要因是 ? : 可引发现象的所有可能性可引发现象的所有可能性q 原因是原因是 ? : 要因中真正引发现象的真凶要因中真正引发现象的真凶 如果有要因遗漏会得出错误的原因如果有要因遗漏会得出错误的原因3. WHY WH

32、Y 分析的准备分析的准备38q 在现场认真观察现物与现象要用在现场认真观察现物与现象要用“什么怎样什么怎样”这种简洁的描述表达这种简洁的描述表达q 但但, 什么时候什么时候 在哪里在哪里 以哪个方向以哪个方向 什么程度什么程度 等分析内容很必要等分析内容很必要q 如果一段描述太长可分割为如果一段描述太长可分割为2, 3个个, 每个再反复提出每个再反复提出 “为什么为什么”q 如一段句子内同时表现如一段句子内同时表现2个以上的事物个以上的事物, 分析只向一个方向分析只向一个方向, 会有要因被遗漏会有要因被遗漏q 分析现象时分析现象时, 根据分析人的感觉对原因进行整理是不可以的根据分析人的感觉对原

33、因进行整理是不可以的4. WHY WHY 分析的实施分析的实施1. 对现象后对现象后 “为什么为什么”的描述要简洁的描述要简洁旋转灯无法旋转灯无法使用使用电池没电电池没电灯泡超过使用寿命灯泡超过使用寿命灯泡与连接线灯泡与连接线接触不良接触不良q 原因原因: 电池没电了电池没电了q 结果结果: 旋转灯无法使用旋转灯无法使用因为电池没电了因为电池没电了无法使用旋转灯无法使用旋转灯39q 要考虑分析的反向与并列状况进行分析要考虑分析的反向与并列状况进行分析q 通过此类提问检查有无遗漏通过此类提问检查有无遗漏q 如果遗漏的要因内存在问题的真凶如果遗漏的要因内存在问题的真凶, 就无法解决问题就无法解决问

34、题4. WHY WHY 分析的实施分析的实施2. 用反向提问的方法防止要因遗漏用反向提问的方法防止要因遗漏鱼上钩后鱼上钩后鱼线断了鱼线断了鱼太大鱼太大现象现象 (结果结果)原因原因鱼上钩后鱼上钩后鱼线断了鱼线断了鱼太大鱼太大鱼线的强度变差鱼线的强度变差了了原来鱼线的强度原来鱼线的强度本来就不足本来就不足如果没有这个原因也不会出现前面的现象如果没有这个原因也不会出现前面的现象(结果结果)如果在也没有可以想到的要因如果在也没有可以想到的要因, 就是讨论完毕就是讨论完毕40q 分析时不要光想着解决问题还要想到解决后怎么防止再次发生分析时不要光想着解决问题还要想到解决后怎么防止再次发生q 如果找出与防

35、止再发对策相连接的要因如果找出与防止再发对策相连接的要因 “why(3)”的分析可以结束的分析可以结束q 如果要因讨论没有结论如果要因讨论没有结论, “why(5)”分析也不能停止要持续分析也不能停止要持续q 分阶段在现场对现象与现物进行确认后分阶段在现场对现象与现物进行确认后, 如果被判断为不是问题的真凶可以排除如果被判断为不是问题的真凶可以排除4. WHY WHY 分析的实施分析的实施3. 在找出防止再发对策前要反复在找出防止再发对策前要反复 WHY 分析分析防止再发的对策是？防止再发的对策是？1. 改良改良改善改善为不再发生为不再发生2. 构筑即使发生也能很轻易发现构筑即使发生也能很轻易

36、发现 并恢复的体制并恢复的体制 * 设备上设备上 : 清扫清扫,加油加油,检查作业便利化检查作业便利化 * 人方面人方面 : 让其明白道理让其明白道理 让其领回方法让其领回方法 * 管理面管理面 : 要把规则基准的决定性事项进行要把规则基准的决定性事项进行 1) 重新制作重新制作. 2) 完善化完善化. 3) 让其容易遵守让其容易遵守 4) 遵守遵守螺丝螺丝变松变松拧紧的拧紧的力度力度太小太小螺丝的螺丝的直径直径太小太小从从M8改为改为M12现象现象WHY 1WHY2对策对策螺丝螺丝变松变松WHY3反面事例反面事例优秀事例优秀事例41q 为了确认分析的正确性为了确认分析的正确性, 检验检验“最

37、终的为什么最终的为什么”与与 “最初的现象最初的现象”是否能连接的上是否能连接的上q 事物的顺序是否合理事物的顺序是否合理,是否符合道理是否符合道理,逻辑上是否有问题都要检验逻辑上是否有问题都要检验q 如果逻辑上有问题就是还有潜在的原因没有找到如果逻辑上有问题就是还有潜在的原因没有找到4. WHY WHY 分析的实施分析的实施4. 分析结束后反向提问确认逻辑方面是否有问题分析结束后反向提问确认逻辑方面是否有问题发生了震动发生了震动轴承有磨损轴承有磨损轴承发生了震动轴承发生了震动轴承里进水轴承里进水轴承里没机油轴承里没机油轴承里有杂物轴承里有杂物现象现象WHY 1WHY 2WHY 3小孩在哭小孩

38、在哭伤心伤心金鱼死了金鱼死了鱼缸碎了鱼缸碎了424. WHY WHY 分析的实施分析的实施5. WHY的回答应该是超出正常范围的的回答应该是超出正常范围的q 如当然的内容如当然的内容(正常的正常的,前期条件前期条件)看作要因看作要因, 对策会变得很奇怪对策会变得很奇怪q 前提条件与要因要区别开不要混淆前提条件与要因要区别开不要混淆q 如果出现如果出现“奇怪的奇怪的why”马上中断马上中断, 分析前一阶段分析前一阶段防尘室内灰尘的防尘室内灰尘的量超标量超标整体设备在整体设备在都在运转都在运转设备产生很多设备产生很多的灰尘异物的灰尘异物生产量生产量太多太多订单订单太多太多现象现象WHY 1WHY 2WHY 3WHY 4这样的原因是不能成立的这样的原因是不能成立的434. WHY WHY 分析的实施分析的实施6. 要回避从人的心理方面找原因要回避从人的心理方面找原因q 从心理上找原因要要在前一阶段就杜绝从心理上找原因要要在前一阶段就杜绝, 要从管理系统中寻找问题要从管理系统中寻找问题q “发蒙发蒙”,“没注意没注意” “太疲倦太疲倦”等要因很难有对策等要因很难有对策q 光凭光凭“提起精神工作提起精神工作” “认真工作认真工作”等口号很难有效果等口号很难有效果走路时走路时一定要小心一定要小心看前面看前面没有留心没有留心看前面看前面在顶棚很矮的在顶棚很矮的边角处边角处头部碰伤头部碰伤