草稿告知书人用狂犬病疫苗和抗狂犬病免疫球蛋白接种知情告知书

1、人用狂犬病疫苗和抗狂犬病免疫球蛋白接种知情告知书姓名： 性别： 年龄： 岁 体重 Kg 编号： 咬人动物： 咬伤部位: 咬伤处数： 处 伤口暴露分级: 级咬伤时间： 年 月 日 时 分 接诊时间 年 月 日 时 分一、狂犬病是100%死亡率的致死性疾病，不可治但可防狂犬病又称恐水病，是由狂犬病毒引起的主要侵犯中枢神经系统的人畜共患的急性传染病。人主要通过病兽或带毒动物（狗、猫、鼠、狼、蝙蝠等）咬伤、抓伤和舔舐破损粘膜而感染疾病。狂犬病潜伏期可以短至几天长至数年，一旦发病病程一般不超过10天，病人最终因呼吸和循环衰竭而死亡。狂犬病缺乏特效治疗，病死率100%，但可以预防，暴露后及时处理伤口、注射

2、狂犬病疫苗和抗狂犬病免疫球蛋白是预防狂犬病最安全、可靠、有效的措施。二、暴露分级以处置原则分级与宿主动物的接触方式暴露程度处置原则I级符合以下情况之一者（1）接触或喂养动物（2）完好的皮肤被舔无确认病史可靠则不需处置。II级符合以下情况之一者（1）裸露的皮肤被轻咬（2）无出血的轻微抓伤或擦伤轻度立即处理伤口并接种狂犬病疫苗。免疫功能低下，建议参照III级暴露处置。III级符合以下情况之一者（1）单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤（2）破损皮肤被舔（3）粘膜被动物体液污染严重立即处理伤口，并接种狂犬病疫苗和注射狂犬病人免疫球蛋白（备注：20IU/kg，狂免费用较贵）。三、免疫程序建议接种方案：接种狂

3、犬病疫苗 支，生产厂家 ， 批号 注射抗狂犬病免疫球蛋白 支，生产厂家 ， 批号 疫苗免疫程序第一次第二次第三次第四次第五次五针法接种时间0（ ）3（ ）7（ ）14（ ）28（ ）四针法接种时间0（2剂 ）7（ ）21（ ）-实际接种时间*请您按照以上规定的时间按时接种疫苗，否则后果自负。四、接种反应 狂犬病疫苗:个别人接种后可产生不同程度的不良反应。如：注射部位局部反应（疼痛、红肿、硬结等）；皮疹和荨麻疹等过敏反应；发热或全身不适等全身反应。狂犬病人免疫球蛋白:一般无不良反应，少数人有红肿、疼痛感，无需特殊处理可自行恢复。五、接种禁忌 狂犬病是致命性疾病，为挽救生命任何禁忌症都是次要的，故

4、无禁忌症。六、注意事项注射狂犬病疫苗后应注意休息，注射疫苗后避免饮酒、喝浓茶、喝咖啡、吃刺激性食物以及从事剧烈运动等。接种后留观30分钟，如出现轻微反应，一般不需特殊处理。特殊情况可电话咨询接种单位，出现较重反应者应及时到医疗机构就诊治疗，并报告接种单位。七、特别声明 目前接种任何疫苗及免疫球蛋白都不可能保证100%的不发病，狂犬病疫苗和狂犬病人免疫球蛋白属于公民自费、自愿接种疫苗。八、温馨提示人被犬、猫、鼠等动物咬伤、抓伤、舔舐粘膜或者破损皮肤，或者开放性伤口、粘膜接触可能感染狂犬病病毒的动物唾液或组织后，请立即用20%的肥皂水（或者其他弱碱性清洁剂）和一定压力的流动清水交替彻底清洗、冲洗所

5、有咬伤和抓伤处至少15分钟。然后用生理盐水（也可用清水代替）将伤口洗净，最后用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸尽，避免在伤口处残留肥皂水或者清洁剂。伤口彻底冲洗后用2-3%碘酒（碘伏）或者75%酒精涂擦伤口。伤口一般不宜包扎或缝合，并尽快注射狂犬病疫苗及进行其他相关处理。我作为接种者（监护人），已经仔细阅读和理解本接种知情同意书的全部内容，充分理解可能出现的相关风险，同意医师建议，并自愿承担相关的接种风险。受 种 者： 联系电话： 监护人或家属签字： 接 种 单 位： 医 师 签 字： （ 日期： 年 月 日人用狂犬病疫苗和抗狂犬病免疫球蛋白接种知情告知书姓名： 性别： 年龄： 岁 体重 Kg 编号

6、： 咬人动物： 咬伤部位: 咬伤处数： 处 伤口暴露分级: 级咬伤时间： 年 月 日 时 分 接诊时间 年 月 日 时 分一、狂犬病是100%死亡率的致死性疾病，不可治但可防狂犬病又称恐水病，是由狂犬病毒引起的主要侵犯中枢神经系统的人畜共患的急性传染病。人主要通过病兽或带毒动物（狗、猫、鼠、狼、蝙蝠等）咬伤、抓伤和舔舐破损粘膜而感染疾病。狂犬病潜伏期可以短至几天长至数年，一旦发病病程一般不超过10天，病人最终因呼吸和循环衰竭而死亡。狂犬病缺乏特效治疗，病死率100%，但可以预防，暴露后及时处理伤口、注射狂犬病疫苗和抗狂犬病免疫球蛋白是预防狂犬病最安全、可靠、有效的措施。二、暴露分级以处置原则分

7、级与宿主动物的接触方式暴露程度处置原则I级符合以下情况之一者（1）接触或喂养动物（2）完好的皮肤被舔无确认病史可靠则不需处置。II级符合以下情况之一者(1)裸露的皮肤被轻咬(2)无出血的轻微抓伤或擦伤轻度立即处理伤口并接种狂犬病疫苗。免疫功能低下，建议参照III级暴露处置。III级符合以下情况之一者（1）单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤（2）破损皮肤被舔（3）粘膜被动物体液污染严重立即处理伤口，并接种狂犬病疫苗和注射狂犬病人免疫球蛋白（备注：20IU/kg，狂免费用较贵）。三、免疫程序建议接种方案：接种狂犬病疫苗 支，生产厂家 ，批号 注射抗狂犬病免疫球蛋白 支，生产厂家 ，批号 疫苗免疫程序第

8、一次第二次第三次第四次第五次五针法接种时间0（ ）3（ ）7（ ）14（ ）28（ ）四针法接种时间0（2剂 ）7（ ）21（ ）-实际接种时间*请您按照以上规定的时间按时接种疫苗，否则后果自负。人用狂犬病疫苗和抗狂犬病免疫球蛋白接种知情告知书（背面）四、接种反应 狂犬病疫苗:个别人接种后可产生不同程度的不良反应。如：注射部位局部反应（疼痛、红肿、硬结等）；皮疹和荨麻疹等过敏反应；发热或全身不适等全身反应。狂犬病人免疫球蛋白:一般无不良反应，少数人有红肿、疼痛感，无需特殊处理可自行恢复。五、接种禁忌 狂犬病是致命性疾病，为挽救生命任何禁忌症都是次要的，故无禁忌症。六、注意事项注射狂犬病疫苗后应

9、注意休息，注射疫苗后避免饮酒、喝浓茶、喝咖啡、吃刺激性食物以及从事剧烈运动等。接种后留观30分钟，如出现轻微反应，一般不需特殊处理。特殊情况可电话咨询接种单位，出现较重反应者应及时到医疗机构就诊治疗，并报告接种单位。七、特别声明 目前接种任何疫苗及免疫球蛋白都不可能保证100%的不发病，狂犬病疫苗和狂犬病人免疫球蛋白属于公民自费、自愿接种疫苗。八、温馨提示人被犬、猫、鼠等动物咬伤、抓伤、舔舐粘膜或者破损皮肤，或者开放性伤口、粘膜接触可能感染狂犬病病毒的动物唾液或组织后，请立即用20%的肥皂水（或者其他弱碱性清洁剂）和一定压力的流动清水交替彻底清洗、冲洗所有咬伤和抓伤处至少15分钟。然后用生理盐水（也可用清水代替）将伤口洗净，最后用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸尽，避免在伤口处残留肥皂水或者清洁剂。伤口彻底冲洗后用2-3%碘酒（碘伏）或者75%酒精涂擦伤口。伤口一般不宜包