神经病学症状学课件

1、神经系统疾病(jbng)症状学第一页，共一百二十六页。绪 论神经病学 精神病学(jn shn bn xu)什么是神经病学（Neurology）？中枢神经(zhngshshnjng)系统疾病周围神经系统疾病骨骼肌疾病研究(ynji)内容第二页，共一百二十六页。常见(chn jin)症状意识障碍失语(sh y)眩晕视觉障碍听觉障碍眼动障碍*面肌瘫痪*延髓麻痹*瘫痪感觉障碍共济失调步态(b ti)异常不自主运动第三页，共一百二十六页。意识(y sh)障碍第四页，共一百二十六页。概念(ginin)意识障碍(disorders of consciousness)包括：l觉醒度改变，表现为嗜睡、昏睡、昏迷

2、；l意识内容改变，表现为意识模糊、谵妄等。v通常(tngchng)所说的意识障碍仅指前者，即意识水平下降，以觉醒障碍为特点，为上行网状激活系统或双侧大脑半球急性病变所致。第五页，共一百二十六页。以觉醒度改变(gibin)为主的意识障碍根据意识障碍程度，临床上可分为：l嗜睡(somnolence)： 较轻的意识障碍，属意识障碍的早期，唤醒后定向力基本完整，能配合检查(jinch)，常见于ICP增高病人。l昏睡(stupor)：较深的病理性睡眠状态，较重的疼痛或言语刺激方可唤醒，能简单回答问题模糊作答，刺激停止后旋即熟睡。l昏迷(coma)：意识水平严重下降，呈睡眠样状态，对言语刺激无反应，不能被

3、唤醒。临床分浅、中、深三度。第六页，共一百二十六页。意识障碍(zhng i)的分级及鉴别分级分级疼痛反疼痛反应应唤醒反唤醒反应应无意识无意识动作动作腱反射腱反射光反射光反射生命体征生命体征嗜睡+，明显+，呼唤+稳定昏睡+，迟钝+，大声呼唤+稳定浅昏迷+-可有+无变化中昏迷重刺激可有-很少-迟钝轻度变化深昏迷-显著变化第七页，共一百二十六页。意识模糊 (confusion)：表现(bioxin)嗜睡、意识范围缩小，常有定向力障碍、注意力不集中，错觉可谓突出表现(bioxin)。可见于癔性发作。谵妄状态(delirium state)：较意识模糊严重，定向力和自知力均障碍，不能与外界交流，常有丰富

4、的错觉、幻觉。常见于高热、中毒等。以意识内容(nirng)改变为主的意识障碍第八页，共一百二十六页。特殊类型(lixng)的意识障碍去皮层综合症(decorticate syndrome)：见于大脑皮层广泛损害。患者无意识睁眼，光反射、角膜反射存在，可无意识的咀嚼和吞咽，存在觉醒-睡眠周期，对外界无意识反应，无自发言语和有目的动作，去皮层强直姿势(上肢屈曲，下肢伸直)，常有病理症。无动性缄默(jinm)症(akinetic mutism)：见于脑干上部或丘脑网状激活系统及前额叶-边缘系统损害。患者无意识睁眼或眼球活动，光反射、角膜反射存在，存在觉醒-睡眠周期或过度睡眠，伴自主神经功能紊乱，对外

5、界无意识反应，肌肉松弛，无锥体束证。第九页，共一百二十六页。特殊类型(lixng)的意识障碍植物状态（vegetative state）：是指大脑半球严重受损而脑干功能相对保留的一种状态。病人认知功能全部丧失，有自发或反射性睁眼，可有无意义哭笑，存在吸吮、咀嚼和吞咽(tn yn)等原始反射，有觉醒-睡眠周期，大小便失禁。持续植物状态是指颅脑外伤后植物状态持续12个月以上，其他原因持续3个月以上。第十页，共一百二十六页。鉴别(jinbi)诊断v闭锁综合症(locked-in syndrome)：由于双测皮质脊髓束以及皮质延髓束受损，脑桥及以下脑神经均瘫痪，表现为四肢瘫，不能讲话和吞咽，可自主睁眼

6、或眼球垂直(chuzh)运动示意，貌似昏迷，脑电图正常。见于脑血管病引起的脑桥基底部病变。第十一页，共一百二十六页。失语症第十二页，共一百二十六页。命名(mng mng)中枢第十三页，共一百二十六页。临床(ln chun)分型及特点Broca失语：口语表达(biod)障碍突出，呈非流利型口语。表现言语缺乏，电报样语言。病变位于优势半球Broca区(额下回后部) 。Wernicke失语：口语理解障碍最突出，呈流利型口语。表现答非所问，有新语、错语，难以理解。病变位于优势半球Wernicke区(颞上回后部)。第十四页，共一百二十六页。命名性失语： 以命名不能为突出特点。可描述物品功能而说不出名称。

7、病变位于优势半球颞中回后部或颞枕交界区。完全性失语： 所有(suyu)语言功能均严重障碍，表现为哑和刻板性语言。病变为优势半球大脑中动脉分布区大面积病灶。临床(ln chun)分型及特点2第十五页，共一百二十六页。眩 晕第十六页，共一百二十六页。眩晕(xunyn)眩晕(vertigo)：指对自身(zshn)平衡觉和空间位象觉的自我感知错误，感受自身(zshn)或外界物体的运动性幻觉，如旋转、升降或倾斜等。第十七页，共一百二十六页。临床(ln chun)分类临床上根据病变部位和眩晕性质分类(fn li)系统性眩晕：是由前庭系统病变引起的，是眩晕的主要病因，还可伴有平衡障碍。又分为：周围性(真性)

8、和中枢性(假性)。非系统性眩晕：是由前庭系统以外底全身系统的全身系统疾病引起，如眼部疾病、贫血、血液病、心功能不全及神经功能失调等。其特点是头晕眼花或轻度站立不稳，无眩晕感，很少伴有恶心、呕吐，也无眼震。第十八页，共一百二十六页。周围性眩晕：前庭感受器和内听道内前庭神经颅外段病变引起。见于迷路炎、中耳炎、前庭神经元炎、内耳眩晕症(Meniere)等。表现：l眩晕：突发，剧烈旋转性或上下左右摇晃感，持续时间短(分、小时、天)，头位或体位变换可加重，闭目不减轻；l眼震：与眩晕程度一致，幅度小，水平或旋转性，无垂直性，快相向健侧，健侧注视加重；l平衡障碍：站立不稳或左右摇摆； l自主神经症状：剧烈呕

9、吐、出汗、面色苍白；l 常伴有耳鸣、听力(tngl)下降或耳聋。 临床(ln chun)特点第十九页，共一百二十六页。中枢性眩晕：前庭神经颅内段、前庭神经核、核上纤维、内侧纵束、皮质及小脑的前庭代表区病变所致。多见于椎基底动脉供血不足，小脑、脑干、第四脑室肿瘤，ICP，听神经瘤和癫痫等。表现：l眩晕：程度较轻，旋转性或向一侧运动感，持续时间长(周、月、年)，与体位变换无关，闭目减轻；l眼震：与眩晕程度不一致，粗大，持续；眼震快相也向健侧(小脑除外)或方向不一致；l平衡障碍：站立不稳(b wn)或向一侧运动感；l自主神经症状：不明显；l无明显的耳鸣、听力减退、耳聋等症状，但有脑功能损害表现：如脑

10、神经损害、瘫痪等。临床(ln chun)特点2第二十页，共一百二十六页。周围性眩晕(xunyn)与中枢性眩晕(xunyn)的鉴别临床特征周围性眩晕中枢性眩晕眩晕特点突发、持续时间短(min、hr、d)持续时间长(W、M、Y)发作与体位关系头位、体位改变可加重，闭目不减轻与头位体位无关，眼震水平、旋转性，无垂直性，向健侧注视时加重粗大而持续平衡障碍站立不稳，左右摇摆站立不稳，向一侧倾斜自主N症状伴恶心、呕吐、出汗等不明显耳鸣和听力下降有无脑损害表现无可有，如头痛、ICP、脑神经损害、瘫痪、痫性发作等病变前庭器官病变，如梅尼埃病、迷路炎、中耳炎、前庭N元炎等前庭核、中枢联络径路病变，如小脑、脑干病

11、变第二十一页，共一百二十六页。视觉(shju)障碍第二十二页，共一百二十六页。视觉(shju)传导经路视网膜圆柱和圆锥细胞(1) 视网膜双极细胞(2) 视网膜神经节细胞(3) 视神经 视交叉(鼻侧) 视束 外侧(wi c)膝状体(4) 视辐射(内囊后肢后部) 枕叶纹状区(楔回和舌回)第二十三页，共一百二十六页。视力(shl)障碍单眼视力(shl)障碍l突发短暂性单眼盲：一过性黑矇，视力下降或丧失发生在数秒钟，高峰期持续15分钟，经1020分钟消退，多为可逆性。见于眼动脉或视网膜中央动脉闭塞；颈内动脉系统TIA或典型偏头痛先兆。l进行性视力障碍：数小时或数日达高峰，不可逆。见于球后视神经乳头炎，

12、视神经脊髓炎等；特发性缺血性视神经病、巨细胞性(颞)动脉炎；视神经压迫性病变；Foster-Kennedy综合症：(额叶底部肿瘤引起同侧原发性视神经萎缩及对侧视乳头水肿，可伴同侧嗅觉丧失)。第二十四页，共一百二十六页。双眼视力障碍l一过性视力障碍：见于双侧枕叶视中枢TIA，皮质盲(cortical blindness)：不伴瞳孔扩大，光反射存在。l进行性视力障碍：原发性视神经萎缩，慢性(mn xng)视乳头水肿，中毒或营养缺乏性神经病等。视力(shl)障碍2第二十五页，共一百二十六页。视野(shy)缺损视野缺损(visual field defects)：指视神经病变单眼全盲，视交叉及其后视径

13、路病变导致偏盲或象限(xingxin)盲。l双颞侧偏盲：视交叉病变(垂体瘤、颅咽管瘤)。l对侧同向性偏盲：视交叉后径路病变(视束、外侧膝状体、视辐射或视中枢病变)，对侧视野同向性偏盲， 视中枢病变时有黄斑回避(macular sparing)。l对侧同向性上象限盲：视辐射下部(颞叶下部)受损；对侧同向性下象限盲：视辐射上部受损(顶叶病变) 。第二十六页，共一百二十六页。听觉(tngju)障碍第二十七页，共一百二十六页。临床表现耳聋：可分传音性、感音性和混合性耳聋。l传音(传导)性：见于外耳、中耳病变。l感音(神经)性：又分为l耳蜗性聋：内耳病变，如Meniere病；l神经性聋：听神经病变，如听

14、神经瘤；l中枢性聋：蜗神经核及核上性病变所致(双侧)，多见于脑血管病、肿瘤、炎症、MS等。耳鸣：高音调耳鸣提示感音性病变，低调提示传导径路病变。耳鸣患者多合并听力减退。听觉(tngju)过敏：听觉(tngju)的病理性增强，常见于面神经麻痹引起的镫骨肌瘫痪。第二十八页，共一百二十六页。传音性与感音性耳聋的音叉试验(shyn)比较音叉试验正常感音性耳聋传音性耳聋Rinne试验ACBC(约2倍)ACBC(二者时间均缩短)BCACWeber试验声音居中声音偏于健侧声音偏于病侧第二十九页，共一百二十六页。眼球(ynqi)运动障碍第三十页，共一百二十六页。trochlear n.动眼神经动眼神经(dng

15、yn-(dngyn-shnjng)shnjng)滑车神经滑车神经(hu ch (hu ch shnjng)shnjng)上斜肌动眼动眼N 副核副核脚间窝(中脑(zhngno)动眼动眼N N 核核眶眶 上上 裂裂上支 上直肌 上睑提肌内、下直肌，下斜肌下支瞳孔括约肌睫状肌展神经展神经外直肌 海 绵 窦睫状N节前髓帆(下丘下方)滑车滑车N N核核Abducent n.展展N N核核桥延沟(内)Oculomotor n.眼球运动神经眼球运动神经第三十一页，共一百二十六页。眼肌麻痹分型周围性眼肌麻痹(peripheral ophthalmoplegia)眼运动神经损害所致。v复视(diplopia)即

16、一物视为两物，尤其是当向瘫痪肌肉收缩的方向注视时更为明显，这是因为物像不能投射到双眼视网膜相应的区域，双眼的物像不能合为一个所致。 动眼神经(dngyn-shnjng)麻痹：表现上睑下垂、外斜视、眼球向上、内、下运动受限，出现复视；瞳孔散大光，反射及调节反射消失。滑车神经麻痹：眼球向外下方运动受限，有复视。展神经麻痹：眼球外视受限，呈内斜视，有复视。第三十二页，共一百二十六页。核性眼肌麻痹：多伴有邻近结构受损表现，眼神经亚核不均等受损，也可累及双侧。核间性眼肌麻痹：是脑桥侧视中枢与内侧纵束病变所致。v前核间性眼肌麻痹v后核间性眼肌麻痹v一个半综合征：累及脑桥侧视中枢以及已交叉的内侧纵束，导致(

17、dozh)同侧眼球不能内收、外展，对侧眼球不能内收，仅对侧眼球可以外展。眼肌麻痹分型2第三十三页，共一百二十六页。眼肌麻痹分型3核上性眼肌麻痹：皮质侧视中枢(额中回后部)病变引起向病灶对侧凝视麻痹；刺激性病灶使双眼向病灶对侧凝视。vParinaud syndrome：双眼向上(xingshng)垂直运动不能，是眼球垂直运动皮质下中枢上丘损害所致，如松果体瘤；上丘刺激性病灶致双眼发作性转向上(xingshng)方动眼危象。第三十四页，共一百二十六页。瞳孔调节(tioji)障碍瞳孔由动眼神经副交感纤维)和颈上交感神经节的交感纤维(瞳孔开大肌)共同调节。光反射：视网膜(1) 视神经 视交叉 视束 中

18、脑顶盖前区 Edinger-Westphal核(2) 动眼神经 睫状神经节(3) 瞳孔括约肌此径路上(l shng)任何一处损害均可导致光反射减弱或消失。第三十五页，共一百二十六页。特殊(tsh)的瞳孔改变阿罗瞳孔(Argry-Robertson pupil)：表现(bioxin)为光反射消失而调节反射存在，见于神经梅毒、MS等。艾迪瞳孔(Adie pupil)：又称为强直性瞳孔，见于Adie综合征，伴有双侧膝反射消失、节段性无汗和直立性低血压等。瞳孔散大：散大而无眼外肌麻痹，可见于钩回疝早期，属脑疝体征(副交感纤维位于动眼神经表面，最先受累)。瞳孔散大伴失明见于视神经损害。第三十六页，共一百

19、二十六页。眼球(ynqi)震颤眼球震颤为眼球节律性摆动。通常以快相为眼震的方向。可为周围前庭器官、中枢前庭器官、或小脑疾病(jbng)体征，或由抗癫痫药物及镇静剂所致。第三十七页，共一百二十六页。病理性急性(jxng)眼震综合征凝视诱发眼震：l向单一方向凝视诱发眼震见于早期或残留的眼肌麻痹体征；l多方向凝视诱发眼震见于抗癫痫药、镇静药副作用，以及小脑或中枢性前庭功能障碍。前庭性眼震：向快相方向凝视时幅度增大。l周围性前庭性眼震单向性、水平性或水平与旋转性，伴严重眩晕，可伴听力丧失或耳鸣；l中枢性前庭性眼震可为双向性、纯水平性、垂直或旋转性，眩晕较轻，可伴锥体束征或脑神经异常。l位置(wi zh

20、i)性眼震由改变头位引起，可为周围性或中枢性前庭病变所致。第三十八页，共一百二十六页。面肌瘫痪(tnhun)第三十九页，共一百二十六页。面神经面神经脑桥延髓脑桥延髓(yn su)沟沟(中中)内耳内耳(ni r)门门茎乳孔茎乳孔Facial n.上泌延核上泌延核泪腺泪腺(lixin)下颌下腺下颌下腺舌下腺舌下腺舌前舌前2/3味觉味觉翼腭翼腭N节节下颌下下颌下N节节鼓索鼓索膝神经节膝神经节岩大神经岩大神经第四十页，共一百二十六页。临床(ln chun)分型及特点周围性面瘫：病灶同侧表情肌瘫痪(含额肌)。受累水平不同，伴发症状也不同。lHunt综合征：周围性面瘫外耳道或鼓膜疱疹。l常见疾病：Bell

21、麻痹、听神经瘤、颅底炎症、中耳炎、乳突炎、岩骨骨折、腮腺炎；双侧者见于GBS、颅底广泛粘连、多脑神经炎等。脑干内病变也可发生周围性面瘫（核性）。中枢性面瘫：表现为病灶对侧眼裂以下(yxi)表情肌瘫痪，常伴中枢性舌瘫和偏瘫(肢体瘫)，见于脑血管病、肿瘤等。第四十一页，共一百二十六页。周围性面瘫(min tn)与中枢性面瘫(min tn)的鉴别第四十二页，共一百二十六页。延髓(yn su)麻痹第四十三页，共一百二十六页。临床分类(fn li)及表现延髓麻痹(mb)主要表现：声嘶、饮水呛咳、吞咽困难、构音障碍。分类：l真性球麻痹l假性球麻痹l肌源性球麻痹第四十四页，共一百二十六页。真性球麻痹(mb)

22、：为延髓运动神经核(如疑核、舌下神经核)，舌咽、迷走、舌下神经等下运动神经元损害所致，伴咽部感觉缺失、咽反射消失、舌肌萎缩和震颤等。见于椎基底动脉系统血管病、GBS、MS、肉毒中毒等；慢性病见于进行性延髓麻痹、延髓空洞症、颅底肿瘤等。临床(ln chun)特点第四十五页，共一百二十六页。假性球麻痹：为双侧大脑皮质上运动神经元或皮质延髓束损害所致(su zh)，咽部感觉及咽反射存在，无舌肌萎缩和震颤，常有下颌反射（）、掌颏反射亢进和强哭强笑等额叶释放症状，常见于脑血管病、以及炎症脱髓鞘病和变性病等。肌源性球麻痹：为“球肌”受损所致，为双侧性，无感觉障碍，常见于MG、多发性肌炎等。临床(ln ch

23、un)特点2第四十六页，共一百二十六页。真、假性球麻痹(mb)的鉴别要点鉴别点真性球麻痹假性球麻痹神经元损害下运动神经元上运动神经元病变部位疑核、舌下神经核及、脑神经，多为单侧双侧皮质或皮质延髓束病史多为首次发病2次或多次脑卒中史强哭强笑舌肌纤颤和萎缩，病史长者可有舌肌挛缩咽、吸吮、掌颏反射下颌反射无变化亢进四肢锥体束征多无多有排尿障碍无多有EEG一般无异常可有弥漫性异常第四十七页，共一百二十六页。瘫 痪（p84）第四十八页，共一百二十六页。瘫痪(tnhun)的概念瘫痪(paralysis)是随意运动功能的减退或丧失。上、下运动神经元、锥体束及周围神经(zhuwishnjng)病变均可引起瘫痪

24、，肌肉本身病变亦可造成肌无力，将在肌病一章中另行讲述。第四十九页，共一百二十六页。锥体系锥体系运动传导路运动传导路四肢肌躯干肌躯干肌中央前回中上2/3中央旁小叶前部中央前回下1/3内囊膝内囊后肢中脑：脚底中3/5脑桥基底部延髓锥体75纤维皮质脊髓侧束皮质脊髓侧束皮质脊髓皮质脊髓前束前束沿途陆续离开锥体束，终止于躯体运动和特殊内脏运动8核。发动发动随意运动随意运动四肢近端肌第五十页，共一百二十六页。痉挛性瘫痪(上运动神经元瘫痪或中枢性瘫痪)：上运动神经元是中央前回运动区大锥体细胞及其下行轴突形成的锥体束(包括皮质脊髓束和皮质延髓束)。弛缓性瘫痪(下运动神经元瘫痪或周围性瘫痪)：下运动神经元是指脊

25、髓前角细胞(xbo)和脑干神经运动核及其发出的神经轴突。第五十一页，共一百二十六页。上、下运动神经元瘫痪上、下运动神经元瘫痪(tnhun)的比较的比较临床特点临床特点上运动神经元瘫痪上运动神经元瘫痪下运动神经元瘫痪下运动神经元瘫痪瘫痪分布瘫痪分布整个肢体为主整个肢体为主( (单瘫、偏瘫、截单瘫、偏瘫、截瘫瘫) )肌群为主肌群为主肌张力肌张力，呈痉挛性瘫痪，折刀强直，呈痉挛性瘫痪，折刀强直，迟缓性瘫痪，迟缓性瘫痪浅反射浅反射消失消失消失消失腱反射腱反射增强增强 甚至亢进，出现阵挛甚至亢进，出现阵挛减低或消失减低或消失病理反射病理反射（）（）（）（）肌萎缩肌萎缩无或仅有轻度废用性萎缩无或仅有轻度废

26、用性萎缩明显明显皮肤营养皮肤营养障碍障碍多无多无常有常有肌束震颤肌束震颤无无可有可有EMGEMG神经传导正常，无失神经电位神经传导正常，无失神经电位神经传导异常，有失神经电位神经传导异常，有失神经电位第五十二页，共一百二十六页。上运动神经元瘫痪的定位(dngwi)诊断（p59）皮质型：局限性病灶导致对侧单瘫，亦可对侧上肢合并中枢性面瘫，可见于肿瘤压迫或动脉皮质支梗死。内囊型：纤维最集中(jzhng)，引起偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍(三偏征)，多见于急性脑血管病。脑干型：出现交叉瘫，由于脑干病变损害同侧脑神经运动核及尚未交叉的皮质脊髓束和皮质延髓束。多见于脑干肿瘤、脑干血管病。脊髓型：半切损害出现

27、脊髓半横贯综合征； 横贯性损害时，损伤双侧锥体束，受损平面以下两侧肢体瘫痪、完全性感觉障碍及括约肌功能障碍等，见于脊髓炎、外伤、脊髓压迫症等。第五十三页，共一百二十六页。下运动神经元瘫痪(tnhun)的定位诊断（p59）脊髓前角细胞：瘫痪呈节段性分布，无感觉障碍，急性起病者多见于脊髓前角灰质炎，慢性者可出现(chxin)肌束震颤。见于进行性肌脊萎缩症、肌萎缩性侧索硬化症、进行性球麻痹及脊髓空洞症等。前根：呈节段性分布的弛缓性瘫痪，多见于髓外肿瘤压迫、脊髓膜炎症或椎骨病变，因后根常同时受累，可伴有根痛和节段感觉障碍。神经丛：引起单肢多数周围神经运动、感觉及自主神经功能障碍。周围神经：瘫痪分布与周

28、围神经的支配区一致，并有相应区域感觉及自主神经障碍。多发性神经病出现对称性四肢远端弛缓性瘫痪，伴肌萎缩、手套-袜套型感觉障碍及皮肤营养障碍等。第五十四页，共一百二十六页。躯体感觉(gnju)障碍（p60)第五十五页，共一百二十六页。感觉(sense)的概念(ginin)和分类概念：各种形式的刺激作用于感受器在人脑中的反映。可分为：l一般感觉：包括l浅感觉：痛、温、触觉；l深感觉：运动觉、位置觉、震动觉；l皮层（复合）感觉：定位觉、两点辨别觉、图形(txng)觉、实体觉。l特殊感觉l视觉、听觉、嗅觉和味觉等。第五十六页，共一百二十六页。痛温粗触觉痛温粗触觉(chju)传导路传导路 脊神经节脊神经

29、节周周围突围突中枢突中枢突传入传入神经神经后根后根躯干四躯干四肢肢皮肤皮肤白质前连合白质前连合交叉交叉脊髓丘脑束脊髓丘脑束(前束)(侧束)后角后角层层脊髓丘系脊髓丘系下橄榄核下橄榄核背外侧背外侧内侧丘系内侧丘系的外侧的外侧中央后回中上中央后回中上2/3和中央旁小叶后部和中央旁小叶后部丘脑丘脑中央辐射中央辐射内囊后肢内囊后肢边上升边上升边交叉边交叉上升12节段痛温痛温粗触粗触第五十七页，共一百二十六页。本体感觉本体感觉精细精细(jngx)触觉触觉传导传导(chundo)路路 45脊神经节脊神经节周围突周围突中枢突中枢突传传入神经入神经后根后根躯干四躯干四肢肢上肢、上肢、躯干上部躯干上部下肢、下肢

30、、躯干下部躯干下部肌、腱、关节肌、腱、关节薄束薄束楔束、薄束楔束、薄束后索后索外外内内 楔楔 薄薄束核束核内侧丘系交叉内侧丘系交叉内侧丘系内侧丘系中线旁中线旁下橄榄核下橄榄核之间之间贯穿贯穿斜方体斜方体红核红核背外侧背外侧丘脑腹后丘脑腹后外侧核外侧核中央后回中上中央后回中上2/3 和中央旁小叶后部和中央旁小叶后部丘脑丘脑中央辐射中央辐射内囊后肢内囊后肢第五十八页，共一百二十六页。丘脑丘脑(qino)腹后内侧核腹后内侧核三叉神经节三叉神经三叉神经(snch-shnjng)脊脊束束三叉神经三叉神经(snch-shnjng)感觉核感觉核中央后回中央后回下下1/3丘脑丘脑中央辐射中央辐射内囊后肢内侧丘

31、系背侧三叉丘系浅感觉浅感觉传导路第五十九页，共一百二十六页。分离性感觉(gnju)障碍的解剖学基础髓内病变导致分离性感觉(gnju)障碍深感觉、精细(jngx)触觉粗触觉痛温觉第六十页，共一百二十六页。脊髓内感觉(gnju)传导束排列顺序脊髓脊髓(j su)丘脑束丘脑束薄束薄束 楔束楔束皮质皮质(pzh)脊髓侧束脊髓侧束第六十一页，共一百二十六页。感觉的节段性支配：l皮节：是一个(y )脊髓后根（脊髓节段）所支配的皮肤区域。l31个脊髓节段31对脊神经根31个皮节l常用的定位标志，见下图：第六十二页，共一百二十六页。胸神经胸神经(shnjng)皮支皮支的节段性分布的节段性分布T2T4T6T10

32、T12T8胸骨胸骨(xingg)角平面角平面乳头乳头(rtu)平面平面剑突平面剑突平面脐平面脐平面肋弓平面肋弓平面平面平面耻骨联合耻骨联合与脐连线与脐连线中点中点第六十三页，共一百二十六页。与 椎骨椎骨(zhu g)序数序数T4C3C6T7C1C4全部全部二、【脊髓脊髓(j su)节段节段】*的的 对应对应(duyng)关系关系第六十四页，共一百二十六页。三叉神经的周围(zhuwi)性及核性支配眼支上颌(shngh)支下颌(xih)支脊束核上部脊束核下部第六十五页，共一百二十六页。感觉(gnju)障碍的分类根据病变性质，分为两类：l刺激性症状：感觉经路刺激性病变可引起感觉过敏（量变），也可引起

33、感觉障碍如感觉倒错、感觉过度、感觉异常(ychng)及疼痛等（质变）。l抑制性症状：感觉径路破坏性病变引起感觉减退或缺失。l完全性感觉缺失：同一部位各种感觉均缺失；l分离性感觉障碍：同一部位痛温觉缺失，而触觉和深感觉保存。第六十六页，共一百二十六页。分型及临床(ln chun)特点末梢型：肢体远端对称性手套、袜子样完全性感觉缺失。可伴相应区的运动(yndng)和自主神经功能障碍，如多发性神经病。周围神经型：某一周围神经支配区感觉障碍，如桡神经、尺神经、腓总神经、股外侧皮神经等；如一肢体多数周围神经的各种感觉障碍，为神经干或神经丛病变。如三叉神经第三支(下颌支)受损时，下颌(下颌角除外)、舌前2

34、/3、口腔底部、下部牙齿和牙龈、外耳道及鼓膜等处皮肤及粘膜感觉障碍，同时伴有咀嚼肌瘫痪及张口下颌偏向患侧(因三叉神经运动支与下颌支伴行)。第六十七页，共一百二十六页。节段型：后根型：单侧节段性完全性感觉障碍，见于一侧脊神经病变(如脊髓外肿瘤压迫神经(shnjng)根)，出现相应支配区的节段性完全性感觉障碍，可伴有后根放射性疼痛即根性痛，如累及前根还可出现节段性运动障碍； 后角型：单侧节段性分离性感觉障碍，见于一侧后角病变(如脊髓空洞症)，表现相应节段内痛、温度觉丧失，而触觉、深感觉保留；前连合型：双侧对称性节段性分离性感觉障碍，见于脊髓中央部病变(如髓内肿瘤早期及脊髓空洞症等)，使前联合受损。

35、分型及临床(ln chun)特点2第六十八页，共一百二十六页。传导束型：脊髓半切综合症(Brown-Sequard syndrome):病变平面以下对侧痛、温觉丧失，同侧深感觉丧失以及上运动神经元瘫痪，见于髓外肿瘤早期、脊髓外伤； 脊髓横贯性损害：病变平面以下传导束性全部感觉障碍，伴有截瘫或四肢瘫 、尿便障碍，见于急性脊髓炎、脊髓压迫症后期。交叉(jioch)型：同侧面部、对侧躯体痛温觉减退或缺失，并有其它的症状和体征。如Wallenberg综合征累及三叉神经脊束、脊束核及交叉的脊髓丘脑侧束。分型及临床(ln chun)特点3第六十九页，共一百二十六页。偏身型：脑桥、中脑、丘脑及内囊等处病变均

36、可导致偏身(包括面部)的感觉减退或缺失，可伴有肢体瘫痪或面舌瘫等。一侧脑桥或中脑病变可出现受损平面同侧脑神经下运动神经元瘫；丘脑病变时深感觉重于浅感觉，远端重于近端，常伴有自发性疼痛和感觉过度，止痛药无效(wxio)，抗癫痫药可能缓解；内囊受损可伴有三偏。单肢型(皮质型)：对侧单上肢或下肢感觉缺失，可伴复合感觉障碍，刺激性病变可引起对侧局灶性感觉性癫痫发作。分型及临床(ln chun)特点4第七十页，共一百二十六页。共济失调（p87）第七十一页，共一百二十六页。概念(ginin)共济失调(ataxia)：是小脑、本体感觉及前庭功能障碍导致运动笨拙和不协调，累及四肢、躯干及咽喉(ynhu)肌可引

37、起姿势、步态和语言障碍。第七十二页，共一百二十六页。分类(fn li)和临床表现小脑性共济失调：随意运动的速度、节律、幅度和力量的不规则，即协调运动障碍，可办肌张力减低、眼球运动障碍及言语障碍。大脑性共济失调：额桥束、颞枕桥束病损。感觉性共济失调：脊髓后索损害。前庭性共济失调：前庭病变(bngbin)使空间定向功能障碍，以平衡障碍为主。第七十三页，共一百二十六页。小脑(xiono)性共济失调姿势和步态改变：蚓部病变引起躯干共济失调，站立不稳，醉汉步态；小脑半球病变：行走时向患侧偏斜或倾倒。随意运动协调(xitio)障碍：小脑半球病变导致同侧肢体共济失调。表现辨距不良；意向性震颤；上肢和手不能完

38、成协调精细动作（协同不能）、快复轮替运动异常；大写征。言语障碍：吟诗样或爆发式言语。眼动障碍：粗大共济失调性眼震。肌张力减低：钟摆样腱反射、肌反跳现象。第七十四页，共一百二十六页。大脑(dno)性共济失调额叶性共济失调：类似小脑性共济失调，如体位平衡障碍、步态不稳，对侧肢体共济失调，肌张力(zhngl)增高，腱反射亢进、病理征（）、额叶释放症状等；顶叶性共济失调：少见；颞叶性共济失调：少见，轻且多呈一过性平衡障碍。第七十五页，共一百二十六页。前庭病变使空间定向功能障碍，以平衡障碍为主，表现站立不稳，行走时向病侧倾倒(qngdo)，不能走直线，改变头位时症状加重，四肢感觉运动正常；常伴严重眩晕、眼震、呕吐等。感觉(gnju)性共济失调深感觉障碍引起，不能辨别肢体位置和运动方向。