类风湿关节炎

1、以多关节慢性、非化脓炎症为主要表现的全身自身免疫以多关节慢性、非化脓炎症为主要表现的全身自身免疫病。病。-常以手足小关节起病：对称性、持续性、破坏性、炎常以手足小关节起病：对称性、持续性、破坏性、炎性；性；-可有多系统损害；可有多系统损害；-血清可查到类风湿因子；血清可查到类风湿因子； 民间说的“风湿”泛指有骨关节、肌肉症状的疾病； “风湿”包含类风湿关节炎 风湿病有100余种，并非只有2种（风湿和类风湿） 遗传因素：轻度家族聚集及孪生共患病； 感染因素：EB病毒，逆转录病毒，结核杆菌，奇异变形杆菌； 其他因素：雌激素促进发生，孕激素减缓发生；寒湿、潮湿、疲劳、外伤、吸烟及精神刺激。 不适遗传

2、病：但有遗传易感性； 发病多因素，不由单一基因决定； 父母一方有病，子女患病几率增高，比健康人高2-10倍，母系比父系患类风湿多。 同卵共患机会30-50%，异卵5%； 痛苦：不治疗出现疼痛、畸形、残疾、贫困； 缩寿 严重危及生命1、晨僵: 至少1小时 (6周)2、多关节炎: 14个关节区中3个同时肿胀或积液 (6周) 3、手关节炎: 腕或掌指或近端指间关节肿胀(6周)4、对称性关节炎(6周)5、皮下结节：6、 X线: 手和腕关节的X线改变7、类风湿因子: 类风湿因子阳性(滴度正常人阳性率 10 至少一个为小关节至少一个为小关节5血清学抗体检测血清学抗体检测 (0-3) RF或抗或抗CCP均阴

3、性均阴性0 RF或抗或抗CCP至少一项低滴度阳性至少一项低滴度阳性2 RF或抗或抗CCP至少一项高滴度阳性至少一项高滴度阳性3滑膜炎持续时间滑膜炎持续时间 (0-1) 6周周0 6周周1急性期反应物急性期反应物 (0-1) CRP或或ESR均正常均正常 0 CRP或或ESR增高增高 1 阳性只是诊断中的一项； 约5%的正常人阳性，老年人可达10%； 阳性还可见于病毒性肝炎、慢性感染如结核、细菌性心内膜炎，及其他自身免疫性病，如干燥、狼疮等 不一定 病因和发病机制不明； 药物只能抑制免疫反应，维持低水平而不能去除； 早诊断、早治疗，持之以恒，都能控制进展； 可中西药联合，切记乱投医。 早期：关节

4、损害多在发病头2年 联合：1.一线药与二线联合，弥补二线药物发挥慢的缺点； 2.二线药联合：单一药很少使病情完全缓解，及时部分缓解2年内耐药（MTX除外） 个体化：达标治疗一线药物 常用的NSAIDS 扶他林、凯扶兰、奇诺力、萘普生、布洛芬、萘丁美酮、莫比可 选择性COX2抑制剂塞来昔布、依托考昔(Etocoxib)DMARD柳氮磺胺吡啶（SASP）抗疟药（HCQ）金制剂（金诺芬）青霉胺（D-PEN）细胞毒药物甲氨蝶呤（MTX）硫唑嘌呤（AZA）环磷酰胺（CTX）爱若华 （LEF）雷公藤 剂量个体化，不长期大量用，可阶梯式增量至最好疗效，然后阶梯式减量； 不再服用曾引发过敏，血象异常或肝损的药

5、； 避免同时服用2种以上，避免联合大剂量激素； 非肠溶片坚持吃一半饭后服药，对于肠溶片可在饭前半小时服用； 注意有无胃肠道不适、便血、尿色异常、下肢水肿等； 定期检测血常规、尿常规、血压、肝肾功等。服用前：查肝肾功能、血尿常规，正常者方可使用；定期查血尿常规、肝肾功能：开始的3个月为每2周1次，以后则1-3个月检查1次，出现异常及时就医，严重者停药。预防肝损害防止白细胞减少防止血小板减少可用防副作用的药：如甲氨蝶呤服用3天后给予叶酸5-10mg口服减少口腔溃疡、肝损；环磷酰胺需多饮水较少膀胱副作用，来氟米特检测血压、肝损等。羟基氯喹1年左右查眼底和角膜等。柳氮磺吡啶磺胺过敏者忌用，需多饮水，定

6、期检测肝肾功； 种类： 免疫调节剂：细菌浸出物、病毒、植物多糖； 淋巴因子/细胞因子：干扰素、白介素、肿瘤坏死因子； 效应细胞：巨噬细胞、辅助T细胞； 肿瘤相关抗原； 单克隆抗体及其交联物； 有一线药作用：迅速改善症状； 也有二线药作用：抑制骨破坏，阻断疾病进展； 肝肾毒性小； 较易诱发感染及感冒； 昂贵； 对感染易感或结核病史者应慎用； 有明确慢性感染者避免使用； 急性感染要暂时停药； 不需实验室检测，但要警惕易感征象； 发病年青； 多关节持续肿胀； 伴关节外表现：贫血、类风湿结节、血管炎、神经病变，间质性肺炎，Felty综合征等； 持续高低度CCP; 血沉/CRP显著异常； DR4阳性病理

7、基础：滑膜炎正常滑膜滑膜增生软骨破坏类风湿关节炎的发病机理Feldmann M et al, Cell 85: 307310, 1996Feldmann M et al, Annu Rev Immunol 14: 397440, 1996 促炎因子促炎因子抗炎因子抗炎因子TNF- , IL-1, IL-6IL-1 受体拮抗剂受体拮抗剂TGF, IL-10, sTNFR, 细胞因子在RA发病机理中的作用刺激物 TNFIL1炎症抑制基质合成软骨破坏促进蛋白酶释放滑膜血管翳软骨下骨破坏骨实质破坏Choy EHS, Panayi GS. N Engl J Med. 2001;344:907-916.1

8、.关节表现关节表现晨僵晨僵痛与压痛痛与压痛关节肿胀关节肿胀关节畸形关节畸形关节功能障碍关节功能障碍2.关节外表现关节外表现掌指关节掌指关节近端指间关节近端指间关节类风关早期的关节受累情况类风关早期的关节受累情况关节关节病人病人掌指，指间掌指，指间腕腕膝膝肩肩踝踝足足肘肘髋髋近端指间关节肿胀踝关节肿胀变形右手尺侧偏斜畸形天鹅颈样畸形骨质侵蚀右手右手“纽扣花纽扣花”畸形畸形外观表现外观表现X线表现1.血管炎血管炎2.类风湿结节类风湿结节右手中指末端坏疽右手中指末端坏疽肘关节鹰嘴附近的皮下类风湿结节手背上的类风湿结节名名 称称敏感性敏感性(%)(%)特异性特异性(%)(%)类风湿因子类风湿因子RA3

9、3/36RA33/36抗体抗体SASA抗体抗体角蛋白抗体角蛋白抗体抗核周因子抗核周因子抗抗CCPCCP抗体抗体隐性类风湿因子隐性类风湿因子抗抗P68P68抗体抗体50-70 50-70 25-4525-453737333348-9248-9260-7060-705050707089 89 99.699.678-9778-9787-9587-9570-9070-90989870-9070-909292类风湿关节炎的化验检查类风湿关节炎的化验检查1、自身抗体 类风湿因子，CCP抗体等2、免疫球蛋白相关化验 血沉、IgG、IgA、IgM，CIC，蛋白电泳3、常规检查 血常规、尿常规、肝/肾功能4、遗

10、传标记 HLA-DR4/DR11987年修订的RA诊断标准1、晨僵: 至少1小时 (6周)2、多关节炎: 14个关节区中3个同时肿胀或积液 (6周) 3、手关节炎: 腕或掌指或近端指间关节肿胀(6周)4、对称性关节炎(6周)5、皮下结节：6、 X线: 手和腕关节的X线改变7、类风湿因子: 类风湿因子阳性(滴度正常人阳性率 5%)* * 具备具备4 4条或条或4 4条以上条以上诊断的敏感性诊断的敏感性94%94%，特异性，特异性89%89%疼痛的煎熬关节功能障碍心理健康的影响丧失工作能力增加医疗费用支出2： ACR缓解标准+放射学停滞,并且 在连续维持6个月： ACR缓解标准+放射学停滞,并且

11、在维持6个月美国ACR也在2002年RA治疗指南中指出，RA治疗的最终目标应是诱导RA完全缓解31.Pinals RS, et al. Arthritis Rheum. ;24:1308-15. 3. Arthritis Rheum ;46:328.2.FDA. February . /cber/gdlns/rheumcln.htm. 访问日期:2008-04-0911.无疲劳感2.无关节痛3.无关节压痛或关节活动痛4.无关节肿胀或腱鞘肿胀5.晨僵15分钟6.血沉正常(魏氏法,女性30mm/h, 男性5.1DAS1.63.7Aletaha D,et al.Cl

12、in Exp Rheumatol.2005;23:S100-8.Cush JJ. ACR 2005. Abstract 1854. 美国风湿病学会(ACR)疗效评价指标 ACR20、ACR50、ACR70 关节压痛数、压痛指数 关节肿胀数、关节肿胀指数 晨僵持续时间 疼痛视觉模拟评分(VAS) c反应蛋白(CRP)、血沉(ESR)、RF 健康状况问卷(HAQ) 关节sharp评分 TJC和SJC各自改善20%而且，以下5项参数中至少三项有20%的改善：1.疼痛VAS2.患者总体评估(PtGA)3.医生总体评估(PhGA)4.健康评估问卷(HAQ)5.急性期反应物(ESR或CRP) NSAIDs

13、 NSAIDs 传统传统DMARDsDMARDs 免疫抑制剂免疫抑制剂 糖皮质激素糖皮质激素 生物制剂生物制剂一线药物一线药物 常用的NSAIDS 扶他林、凯扶兰、奇诺力、萘普生、布洛芬、萘丁美酮、莫比可 选择性COX2抑制剂塞来昔布、依托考昔(Etocoxib)DMARD柳氮磺胺吡啶（SASP）抗疟药（HCQ）金制剂（金诺芬）青霉胺（D-PEN）细胞毒药物甲氨蝶呤（MTX）硫唑嘌呤（AZA）环磷酰胺（CTX）爱若华 （LEF）雷公藤 “桥梁治疗”：7.5mg/d，等待DMARD起效 短期中等剂量：20mg/d，恶性RA 静脉冲击治疗：250mg 甲强龙3天，伴血管炎RA 肌注醋酸甲强龙: 1

14、20mg，分别于0、4和8周肌注 关节腔内注射：单个关节肿痛 长期小剂量：5mg/d，不提倡糖皮质激素糖皮质激素van der Heijde DM. J Rheumaotol. 1995;22:1792-1796.Fuchs HA. J Rheumatol. 1989;16:585-591.McQueen FM. Ann Rheum Dis. 1998;57:350-356.70%的RA病人在病程头3年出现放射学证实的骨侵蚀MRI可以在RA初发的4月内检测到骨侵蚀RA的第1年放射学进展速度显著快于第2和第3年疾病发作的头两年中，约50%至 70%的患者出现影像学证实的关节损害2,3疾病发作1.

15、 ACR on Rheumatoid Arthritis Guidelines. Arthritis Rheum. 2002;46:328-346.2. van der Heijde DM. Br J Rheumatol.1995:34(suppl 2):74-78.3. Sundy JS, St Clair EW. J Musculoskel Med. 2002;19:395-403.延迟DMARD*治疗组： 滞后时间的中位数=123天；n=109及早DMARD*治疗组： 滞后时间的中位数=15天；n=97*DMARD：氯喹或柳氮磺吡啶COBRA(DMARD联合治疗早期RA)混合指数早期强化

16、治疗, 放射学长期获益非浅, n=74, n=74Lard LR, et al. Am J Med.2001;11:446-51. Landewe RB, et al. Arthritis Rheum.2002;46:347-56. 以降低以降低RA疾病活动度达到疾病活动度达到临床缓解临床缓解为目标的更加为目标的更加个体化个体化的治疗策略的治疗策略Bakker MF.Ann Rheum Dis.2007,66:56-60 单盲、随机对照试验。111名病史2.4。： 每月评估疾病活动并测算DAS 按需对肿胀关节注射激素 启动研究3月后，每月病情评估时如果DAS2.4，则进行如下结构式治疗方案转换

17、和/或药物逐步加量 ： 每3个月随访一次（不测算DAS） 治疗方法由责任医师决定（诸如DMARD、激素等）。van der Heijde. Ann Rheum Dis. 2001;60:iii47-iii50.Grigor C, et al. Lancet.2004;364:263-9. 起效慢 随时间推移，疗效降低 因严重不良反应，难以长期使用靶向治疗靶向治疗（Target Therapy)针对RA发病的一定环节 主要药物是生物试剂(蛋白质) 单克隆抗体 可溶性生物因子受体 生物因子本身 调节细胞（T细胞、B细胞等） 生物疫苗u TNFa阻滞剂 依那西普（益赛普）(etanercept) 英

18、夫利昔单抗（infliximab) 阿达木单抗（adalimumab)u IL-1 R拮抗剂u IL-6 单抗u CTLA4-Ig融合蛋白u 抗CD20单抗Bathon J, et al. N Engl J Med 2000;343:1586-93.患者出生日期：1947.04.20RA确诊年份： 1998治疗前治疗2年后周ACR 20ACR 20ACR 70ACR 700 020204040606080802 28 8161624242424* * * * * * *达标患者百分比4 412122020* * P0.05MTX (N=120)益赛普)MTX (N=120)益赛普 (N=118 益赛普25mg x2/周，迅速控制炎症胡大伟，鲍春德，陈顺乐等. 中华风湿病学杂志,2005,11:664-668休息痛握力肿胀关节数晨僵压痛关