依诺肝素在血管外科的应用课件

1、依诺肝素在血管外科的应用依诺肝素在血管(xugun)外科的应用第一页，共三十七页。依诺肝素在血管外科的应用动脉(dngmi)疾病急性肢体缺血：急性肢体缺血： 动脉栓塞动脉栓塞 动脉血栓形成动脉血栓形成慢性肢体缺血：慢性肢体缺血： 动脉粥样硬化性闭塞动脉粥样硬化性闭塞(bs)症症 (ASO) 血栓闭塞性脉管炎血栓闭塞性脉管炎 (TAO Buergers Disease) 血管炎血管炎 动脉创伤动脉创伤 腘动脉圈压综合症腘动脉圈压综合症 腘动脉外膜囊肿病腘动脉外膜囊肿病动脉瘤：动脉瘤： 腹腔动脉瘤腹腔动脉瘤 周围动脉瘤周围动脉瘤第二页，共三十七页。依诺肝素在血管外科的应用 急性(jxng)肢体缺血

2、 X线表现线表现(bioxin)：第三页，共三十七页。依诺肝素在血管外科的应用急性肢体(zht)缺血的治疗药物治疗药物治疗( (溶栓溶栓) )外科手术外科手术血管血管(xugun)(xugun)成形术成形术( (支架植支架植入入) )预防急性预防急性(jxng)事件并发症的策事件并发症的策略略血管再通的策略血管再通的策略药物治疗预防随后发生的缺血性药物治疗预防随后发生的缺血性事件事件生活方式的改变生活方式的改变( (如戒烟如戒烟) )由于累及血管的不同，不同急性事件的治疗存在很大差异由于累及血管的不同，不同急性事件的治疗存在很大差异第四页，共三十七页。依诺肝素在血管外科的应用 慢性动脉(dng

3、mi)缺血的DSA表现 ：第五页，共三十七页。依诺肝素在血管外科的应用慢性肢体动脉缺血的药物(yow)治疗 抗凝药物：抗凝药物： 普通肝素、普通肝素、低分子肝素低分子肝素、华法林、阿加曲班、水蛭素、华法林、阿加曲班、水蛭素 抗血小板药物：抗血小板药物： 阿司匹林、氯吡格雷阿司匹林、氯吡格雷 扩血管扩血管(xugun)药物：药物： 前列地尔、西洛他唑、沙雷格酯前列地尔、西洛他唑、沙雷格酯 活血化淤：活血化淤： 丹参、红花、血俯逐淤汤丹参、红花、血俯逐淤汤第六页，共三十七页。依诺肝素在血管外科的应用ENOXART 研究(ynji)设计Samama CM. Ann Vasc Surg. 1995;9

4、:S45-S53依诺肝素依诺肝素(n s) 75 IU/Kg iv.股周围股周围(zhuwi)动脉重建术动脉重建术femorodistal reconstructive surgery依诺肝素依诺肝素75 IU/Kg q12h10d普通肝素普通肝素150 IU/Kg q12h10d根据根据aPTT调节剂量调节剂量(1.52倍升高倍升高)普通肝素普通肝素 50 IU/Kg iv.依诺肝素组（依诺肝素组（N=100）普通肝素组（普通肝素组（N=101）术中术中术后术后8 h有效性终点：第有效性终点：第13天和第天和第30天时的桥血管内血栓（动脉造影证实）天时的桥血管内血栓（动脉造影证实）安全性终点

5、：第安全性终点：第30天时的大出血及小出血发生率天时的大出血及小出血发生率术中，隐静脉或人工血管均使用研究药物冲洗：依诺肝素/普通肝素 25,000 IU / 250mg生理盐水第七页，共三十七页。依诺肝素在血管外科的应用P=0.009P=0.025有效性： 依诺肝素显著(xinzh)减少桥血管内血栓的发生Samama CM. Ann Vasc Surg. 1995;9:S45-S53第八页，共三十七页。依诺肝素在血管外科的应用第30天时的安全性终点： 依诺肝素(n s)不增加大出血的风险依诺肝素（n100）普通肝素（n101）大出血1212小出血1612死亡59血小板减少症35Samama

6、CM. Ann Vasc Surg. 1995;9:S45-S53第九页，共三十七页。依诺肝素在血管外科的应用依诺肝素对比普通(ptng)肝素用于血管术后过渡抗凝的研究Carol Ann Gramse. J Vasc Nurs 2001;19:42-51股腘动脉旁路移植术股腘动脉旁路移植术股周围动脉旁路移植术股周围动脉旁路移植术颈动脉内膜切除术颈动脉内膜切除术复合手术复合手术*方案方案1 普通肝素过渡至华法林普通肝素过渡至华法林（N=139）方案方案2 依诺依诺肝素过渡至华法林肝素过渡至华法林（N=56）普通肝素普通肝素 100 IU/h i.v.根据根据aPTT调节剂量调节剂量(1.52.5

7、倍升高倍升高)依诺肝素依诺肝素 1mg/Kg s.c. q12h华法林华法林INR 达到达到23停用普通肝素停用普通肝素停用依诺肝素停用依诺肝素*复合手术包括：清创术、动静脉瘘手术、取栓术、补片修补(xib)、髂股动脉旁路术、腋动脉双股动脉分流术等第十页，共三十七页。依诺肝素在血管外科的应用以依诺肝素作为桥接抗凝治疗有减少手术并发症的趋势，且显著减少因桥血管血栓(xushun)而再次手术的风险普通肝素华法林（n139）依诺肝素华法林（n56）P值输血3115.505INR升高73.587再次手术 血栓110.021 血肿41.554 桥血管闭塞80.063 缺血40.255 清创术70.089

8、 伤口裂开10.71330天内再次入院 血肿62.584 INR升高12.199 狭窄60.127 血栓12.199 感染103.761 死亡30.360 卒中10.713第十一页，共三十七页。依诺肝素在血管外科的应用024681012所有血管手术股腘动脉旁路移植术股周围动脉旁路移植术颈动脉内膜切除术复合手术平均住院时间(天)UFH华法林依诺肝素华法林P=0.0008P=0.004以依诺肝素作为桥接抗凝治疗，可显著(xinzh)缩短住院时间Carol Ann Gramse. J Vasc Nurs 2001;19:42-51第十二页，共三十七页。依诺肝素在血管外科的应用依诺肝素在动脉疾病(jb

9、ng)中的应用推荐 依诺肝素用于治疗动脉依诺肝素用于治疗动脉(dngmi)急性缺血急性缺血 动脉溶栓治疗：动脉溶栓治疗：150 AxaIU/kg150 AxaIU/kg每日一次或每日一次或 100 AxaIU/kg100 AxaIU/kg每日两次每日两次皮下注射皮下注射 动脉取栓术后：动脉取栓术后： 100 AxaIU/kg100 AxaIU/kg每日两次每日两次，防止取栓段动脉血，防止取栓段动脉血栓形成栓形成 治疗一般为治疗一般为5 5 7 7天。天。 依诺肝素用于慢性动脉缺血的治疗依诺肝素用于慢性动脉缺血的治疗 动脉旁路转流术后或腔内介入治疗后：动脉旁路转流术后或腔内介入治疗后：100 A

10、xaIU/kg100 AxaIU/kg每日两次每日两次，防止腔内血栓形成防止腔内血栓形成。 治疗一般为治疗一般为5757天。天。第十三页，共三十七页。依诺肝素在血管外科的应用外周静脉(jngmi)疾病 VTE（静脉血栓栓塞(shuns)症） 下肢静脉功能不全（静脉曲张）第十四页，共三十七页。依诺肝素在血管外科的应用VTE深静脉(jngmi)血栓形成与肺栓塞1. Gillum RF. Am Heart. 1987;114:1262-1264.2. Anderson et al. Arch Intern Med. 1991;151:933-938.3. Silverstein et al. Arc

11、h Intern Med. 1998;158:585-593.单纯单纯DVTPE 伴有或不伴伴有或不伴 DVT年发生率年发生率高达高达 69/10万万高达高达 145/10万万1,2*北欧：北欧：DVT/PE在普通在普通(ptng)人群中每年发病率为人群中每年发病率为1.6-1.8。*美国：每年美国：每年60万人患万人患PE, 其中其中6万人死亡。万人死亡。第十五页，共三十七页。依诺肝素在血管外科的应用DVT: 经常得不到及时(jsh)诊断绝大多数病人的深静脉血栓没有临床表现 ，多数病例得不到及时诊断.如果仅根据临床症状体征进行诊断：所有致死性所有致死性PE病例在死亡病例在死亡前得到诊断前得到

12、诊断(zhndun)的不足的不足50 1约约80% DVT病例病例(bngl)无临床表现无临床表现 2,31. Goldhaber SZ, et al. American Journal of Medicine 1982;73:822-826.2. Lethen H, et al. American Journal of Cardiology 1997;80:1066-1069.3. Sandler DA, et al. J. Royal Soc. Med. 1989; 82:203-205.DVT致死性致死性PE怀疑怀疑DVT的病例用客观检查得到的病例用客观检查得到证实的比例证实的比例30%

13、第十六页，共三十七页。依诺肝素在血管外科的应用静脉(jngmi)血栓栓塞 (VTE) Hirsh and Hoak. Circulation. 1996;93:2212-2245. Turkstra et al. Thromb Haemost.1997;78:489-496. Meignan et al. Arch Intern Med. 2000;160:159-164. 远端DVT 近端DVT肺栓塞无症状有症状(zhngzhung)7%70%致死(zh s)性肺栓塞无症状病例占75%第十七页，共三十七页。依诺肝素在血管外科的应用DVT（VTE）的诊断(zhndun)/治疗流程 静脉血栓静脉

14、血栓(xushun)栓塞栓塞(VTE)静脉静脉(jngmi)超声超声(DVT)仍然怀疑仍然怀疑连续静脉超声连续静脉超声(5天天3）停止停止继续治疗继续治疗继续治疗继续治疗肺通气肺通气/灌注显像灌注显像(PE)正常正常不确定不确定极可能极可能停止停止肺动脉造影肺动脉造影继续治疗继续治疗停止停止继续治疗继续治疗- -+ +- -+ +- -+ +第十八页，共三十七页。依诺肝素在血管外科的应用VTE预防措施 静脉血栓临床危险因素评价 彩超静脉血栓筛查 非药物治疗 早期活动(hu dng)、梯度弹力袜、间歇气动足靴 预防性抗凝药物 肝素治疗：小剂量标准肝素、低分子肝素 口服抗凝药物：华法林、阿司匹林、

15、氯吡格雷等 腔静脉滤器2008年美国胸内科医生协会（American College of Chest Physicians, ACCP8）第十九页，共三十七页。依诺肝素在血管外科的应用手术后深静脉栓塞的预防: 骨科( k)手术应用普通肝素和依诺肝素的对比研究依诺肝素依诺肝素(n s)（克赛）（克赛）4000 Axa IU术前术前12小时开始小时开始随机化随机化全髋置换术全髋置换术依诺肝素依诺肝素(n s)（克赛）（克赛）4000aXa 皮下皮下. qd. 用用14天，不满天，不满14天的用到出院天的用到出院普通肝素普通肝素5000 IU 每每8小时小时用用14天，不满天，不满14天的用到出院

16、天的用到出院普通肝素普通肝素5000 IU术前术前2小时开始小时开始Planes et al. Thromb Haemost 1988;60(3):407-10第二十页，共三十七页。依诺肝素在血管外科的应用依诺肝素组DVT发生率显著(xinzh)低于普通肝素组051015202530所有所有 DVT近端近端 DVT依诺肝素（克赛）依诺肝素（克赛）(n=120)普通肝素普通肝素 (n=108)P=0.03P=0.0147.518.52512.5DVT发生率发生率 (%)Planes et al. Thromb Haemost 1988;60(3):407-10第二十一页，共三十七页。依诺肝素在血

17、管外科的应用依诺肝素组与普通肝素组出血事件相当(xingdng)，且依诺肝素组术后输血量仅为普通肝素组的一半依诺肝素（克赛）依诺肝素（克赛）普通肝素普通肝素00.511.522.53围手术期围手术期术后术后每例患者红细胞输血的平均数量每例患者红细胞输血的平均数量P=0.035P=NSPlanes et al. Thromb Haemost 1988;60(3):407-10第二十二页，共三十七页。依诺肝素在血管外科的应用内科卧床患者中依诺肝素预防VTE的应用(yngyng)MEDENOX 研究设计N Engl J Med 1999;341:793-800第第 0-3天天选择患者选择患者 随机随

18、机依诺肝素依诺肝素 20 mg安慰剂安慰剂治疗期最短治疗期最短6天，天，最长最长14天天随访期随访期依诺肝素依诺肝素 40 mg第第6-14天天 双侧静脉造影双侧静脉造影第第83-110天天随访结束随访结束第第1天天 入选入选/随机分组随机分组随访期随访期第二十三页，共三十七页。依诺肝素在血管外科的应用MEDENOX研究显示，依诺肝素(n s)40 mg显著降低第14天时的静脉血栓事件发生率达63N Engl J Med 1999;341:793-8000481216全部静脉血栓事件全部静脉血栓事件近端深静脉近端深静脉血栓血栓肺栓塞或肺栓塞肺栓塞或肺栓塞+深静脉深静脉血栓或因肺栓塞死亡血栓或因

19、肺栓塞死亡 安慰剂安慰剂 (n=288)依诺肝素依诺肝素 20 mg (n=287)依诺肝素依诺肝素 40 mg (n=291)P=0.037P=0.0002NS患者比例患者比例 (%)RRR 63%RRR 65%14.9155.54.94.511.70.30该获益在第该获益在第110天时天时(tinsh)仍存在仍存在第二十四页，共三十七页。依诺肝素在血管外科的应用依诺肝素40mg有降低(jingd)死亡率的趋势N Engl J Med 1999;341:793-800安慰剂安慰剂依诺肝素依诺肝素 20 mg依诺肝素依诺肝素 40 mg0.800.850.900.951.00天天0204060

20、80100(983)(1073)(1022)(965)(943)P=NS生存率生存率(Total no. at risk)绝对风险降低2.5第二十五页，共三十七页。依诺肝素在血管外科的应用依诺肝素在预防(yfng)VTE中的应用 中度危险患者（腹部手术） 术前2h给予初始剂量，皮下注射 20mg, 持续710d或至血栓危险消失 高度危险患者（骨科手术） 术前12h起初始剂量，40mg/d，710d 骨科手术中，连续每日给药40mg是有益的 内科治疗病人(bngrn) 40mg/d，最短6d，直至患者不需卧床为止第二十六页，共三十七页。依诺肝素在血管外科的应用下肢静脉(jngmi)功能不全第二十

21、七页，共三十七页。依诺肝素在血管外科的应用下肢功能(gngnng)不全的手术治疗第二十八页，共三十七页。依诺肝素在血管外科的应用依诺肝素在治疗静脉功能不全中的应用(yngyng)经验静脉瓣膜手术、静脉取栓术、静脉成型术后： 150 AxaIU/kg每日一次或100 AxaIU/kg每日两次皮下注射(p xi zh sh)，一般为57天，防止血栓形成或复发。第二十九页，共三十七页。依诺肝素在血管外科的应用克赛克赛 Clexane速碧林速碧林 Fraxiparine法安明法安明 Fragmin常用低分子(fnz)肝素的特性第三十页，共三十七页。依诺肝素在血管外科的应用化学(huxu)结构Linha

22、rdt RJ, Gunay NS. Semin Thromb Hemost 1999;25(suppl 3):5-16不同的制造工艺导致不同的制造工艺导致(dozh)不同的化学结构不同的化学结构NHROHHOOOOROOHHOOOR降解端降解端CO2HHOOROO未降解端未降解端HOOROOHOCO2H那屈肝素那屈肝素达肝素达肝素ReviparinCertoparin依诺肝素依诺肝素Tinzaparin第三十一页，共三十七页。依诺肝素在血管外科的应用低分子肝素(n s) 抗Xa:抗IIa活性的比值不同 Anti-Xa Anti-IIa 比率比率(bl) (IU/mg) (IU/mg)Enoxa

23、parin1 依诺肝素依诺肝素 102.8 24.9 4.1Nadroparin1 那屈肝素那屈肝素 103.6 29.9 3.5Dalteparin1 达肝素达肝素 167.2 64.2 2.4UFH3 肝素肝素 193 193 1.0 1. European Pharmacopeia Commission (March 1994) 2. Knoll Pharma3. Hirsh J, et al. Chest 1998;114:489S-510S4. Bergqvist D, et al. Br J Surg 1995;82:496-501Anti-Xa activity was meas

24、ured using an amidolytic assay (chromogenic substrate S-2222). Anti-IIa activity was measured using activated partial thromboplastin time4LMWH, low-molecular-weight heparinUFH, unfractionated heparin第三十二页，共三十七页。依诺肝素在血管外科的应用EnoxaparinNadroparinDalteparin小时小时00.511.522.533.544.5p 0.001p 0.001F. Collignon, A. Frydman, H. Caplain et al. Thromb Haemost 1995; 73 (4): 630-640皮下注射(p xi zh sh)三种不同低分子肝素： 依诺肝素抗Xa活性达峰时间最快第三十三页，共三十七页。依诺肝素在血管外科的应用00.20.40.60.811.21.4EnoxaparinNadroparinDalteparinh.IU/mlp0.001p0.00100.040.080.120.16依诺肝素依诺肝素那