理赔质量管理达标和争先创优活动方案

1、附件一：2010年理赔质量管理达标和争先创优活动方案为落实2010年“理赔质量年”活动的要求，经研究决定开展理赔质量管理达标和争先创优活动。具体方案如下：一、管理达标和争先创优内容（一）理赔管理1、集中管理彻底改革总公司、分公司、中支公司、支公司四级公司分别进行理赔管理的管理体制。形成总公司、分公司二级理赔管理的集中管理体制。中支公司、支公司抓源头管理，负责理赔具体事项的操作和原始数据调查提供，分公司和总公司负责理赔管理和审批事项。（1）机构设置合理。按照总公司三定方案和集中管理方案，合理设置分公司、中支公司的理赔部门。在易保系统、核心业务系统中根据岗位分工设置相应的权限。严格管理工号，禁止转

2、授权。不得以产品线进行理赔管理。（2）人员配置合理。分公司客户服务中心、中支公司客户服务部等人员配置符合总公司三定方案要求，未决管理岗、人伤案件跟踪调查岗、报表统计岗（精算岗）、法律诉讼岗责任到人。（3）所有赔案集中审核。核价、核损、核赔人员管理和权限设置全部集中到分公司。中支公司没有核价权、核损权、核赔权。（4）精友定损报价系统推广应用。根据总公司专项布置的要求进行检查评比。全面推行精友报价系统，加大配件价格的实时信息收集和修改，完善配件（华北区、华东区、华南区、西北区、东北区等）价格区域报价体系；分公司理赔集中核价职能转变，以收集本地价格信息和配件价格本地化为主；设计自主核价功能，有效降低

3、车损险赔付率；依据交通维修行业规定，制定各类车型事故维修费用标准等。（5）人伤案件专项管理。分公司应建立一支较强的人伤案件管理队伍，每个分公司至少引进2名医学专业人员，中支公司至少2名人伤调查员，由专业人士抓人伤案件；强化培训，普及人伤知识和人体医学知识、伤残鉴定知识；学习和引进社保医疗机构自动核减医疗费、诊疗费等办法；加强人伤案件跟踪调查，提高调查能力和水平，对于车险人伤案件要在易保系统中及时进行人伤跟踪提交，及时更新赔款准备金；加强与司法部门联系，创造良好的评残外部环境。总公司将出台人伤案件专项管理办法，开发设计相应应用软件。（6）超权限赔案严格履行报批程序。所有超过各分公司理赔权限的案件

4、、通融赔付案件、重复缮制案件、全损（推定全损）案件等必须逐笔上报总公司审批，涉诉案件严格按照总公司有关规定执行上报审批。2、制度执行（7）贯彻执行总公司各项理赔政策和规章制度。检查各分公司是否成立以总经理为组长的理赔质量年活动领导小组，抽查分公司党委会议、总经理办公会议记录，一把手是否真抓理赔管理。对总公司下发的各种文件，各级机构必须广泛组织员工学习培训，每项规章制度都要组织培训和考试。所辖员工根据总公司统一考试试卷测试，平均得分必须达到80分以上。总公司检查现场进行考试。现场考试成绩作为评分依据。（8）保质保量上报资料。总公司客户服务部要求上报的各种资料、征求意见和建议、文件等，应当及时保质

5、上报。不报、漏报、迟报一次扣一分。（9）细化执行总公司理赔政策的配套措施。制订相关制度的实施细则，完善查勘车辆、理赔单证、理赔档案等方面的管理办法。改变理赔案件缮制要求，必须以保单复印件作为赔案的制作条件，不得以保单抄件作为缮制附件。（10）贯彻落实整改措施。对总公司检查、抽查、通报中发现的问题及时整改落实，限时反馈整改结果。有令必行，有禁必止。（11）严格执行中华联合财产保险股份有限公司理赔费用管理办法。勤俭节约，严格控制理赔费用率。理赔费用率不能超标，争取节余。（12）建立严格的理赔员工绩效考核制度。改变大锅饭分配体制，充分利用新易保系统报表系统，对每个岗位、每个理赔人员实行定性和定量的考

6、核，并严格进行兑现。3、基础管理（13）理赔队伍建设。理赔队伍建设应当重点突出，效果明显。一是认真开展理赔专业技能职级评聘试点工作。引导员工树立长期服务公司的理念。二是切实抓好理赔员工职业道德、思想政治教育及各项专业技能培训和考试，扎实提高专业技能。凡是理赔专业知识培训时间二天以上的培训班，都必须进行考试。三是做好理赔外勤的日常管理考核登记工作。四是稳妥细致地做好减员增效工作，有力推进末位淘汰；引进优秀人才，充实理赔队伍。（14）客户服务形象建设。本着厉行节约的原则，根据总公司VI手册要求，改善客户服务职场建设，重大节假日必须张贴宣传横幅和宣传图片；保持查勘车辆整洁、配备统一的理赔服务单证资料

7、；门面柜台张贴理赔须知，摆放基本理赔索赔资料。（15）理赔档案资料完整，管理完善。理赔档案专人专柜保管，每月必须整理归档一次，做到目录完整，编号科学；纸质档案与电子档案配套对应；典型赔案必须专人整理，形成各自赔案案例教材，作为宣传公司形象资料和员工学习培训实用教材。（16）每月编制理赔报表。及时核对理赔数据与财务、业务数据；强化理赔数据质量管理，保证数据信息录入的完整、真实、及时；及时反馈理赔信息给承保部门，促进承保质量提高和风险防范。（17）建立防灾防损制度。各分支机构都必须建立防灾防损制度；按客户、车队、代理机构分别建立黑名单、灰名单制度；确定防灾防损责任人和施救预案；重点客户、重点风险单

8、位必须每年开展2次以上防灾防损检查，对风险隐患下达整改通知书。（二）理赔效率1、经营业绩（18）车险综合赔付率下降；（19）商业车险案均减损金额，以绩效考核办法为标准；（20）交强险案均减损金额，以绩效考核办法为标准；（21）历年制赔付率65%。2、理赔速度（22）车险第一现场查勘率70；（23）报案及时登记率99；（24）车险三天及时立案率95； （25）车险立案绝对估损偏差率30；（26）车险立案结案率85%；（27）报案结案率85%；（28）车险报案结案周期50天，其中2000元以下车险赔案，报案结案周期30天，5000元以下车险赔案，报案结案周期35天。（三）未决赔案管理、010专线接

9、受财务大帐，严禁私设小金库。（29）严格执行未决赔案管理办法。 遵从公司管理规定和流程控制要求，切实提高未决案件的处理效率和质量，未决赔案管理工作到位。具体计分以总公司对于分公司的检查考核评定来确定。（30）历史赔案清理。要求2008年12月31日以前的各险种未决赔案，通过加强与客户沟通、催办等措施和政策，力争在2010年8月31日全部结案并赔付。2009年的历史未决赔案按月份计算，尽可能结案支付。（31）车险未决赔案清理质量。一是必须依法合规清理；二是足额估损，家底清楚；三是重大未决赔案责任到人到公司，并定期联系；四是未决案件最终赔款低于估损金额；五是不出现系统外赔案。（32）车险滞案率。以

10、2010年12月31日为统计时点，1年以上2年以内区间的未决赔案滞案率15%。以2010年12月31日为统计时点，2年以上未决赔案滞案率必须2%。未决滞案率=已报案未结案超过一定时间的案件数量/已报案未结案案件总量×100%。（33）未决案件总量控制。通过与同期未决数量来比较，促进刚性降低未决数量，降低系统存量风险，要求未决案件总量同比下降35%。（四）规范服务1、流程管理（34）现场查勘定损规范操作。严格执行总公司制定的各险种理赔实务中查勘定损的操作规范和标准，努力提高第一现场查勘率和查勘质量；推广GPS定位系统，提高查勘效率；切实落实集中拆检定损制度；严格掌握定损修复和换件标准及

11、流程，切实做好残值扣减、疑难赔案调查取证上报工作。（35）赔案制作规范性。严格执行总公司制定的各险种理赔实务，总公司客户服务部将建立各险种标准赔案，统一赔案缮制格式。赔案要素齐全、缮制规范，各险种赔案以保单复印件为依据，不得以保单抄件为依据，保单责任界定准确、计算无误。（36）加强“双代”案件管理。严格执行总公司双代案件管理的有关规定；定期抽查各地“双代”案件质量，坚决遏制拒绝接受异地委托和报案查勘的现象发生，发生双代案件投诉，坚决查处；严格执行总公司制定的代勘费收取标准，代勘费收入必须入财务大帐，严禁私设小金库。（37）赔案公估管理到位。严格执行总公司公估管理办法。2、客户服务（38）积极开

12、展理赔优质服务季活动。严格执行总公司理赔优质服务季活动方案（待另文下发），制定活动方案实施细则并落实到位。（39）客户回访制度执行到位。完善95585电话中心信息平台建设。完善95585客户服务专线接受报案、查勘调度、业务咨询、受理投诉和服务管理功能。在客户回访制度试点的基础上，全面推进客户回访制度，根据客户回访管理办法进行检查评分。（40）打假防骗工作有力地开展。规范疑难案件查处制度，疑难案件专人跟踪调查，积极引进公估公司、司法机关介入疑难案件调查；明确复勘案件范围、程序、要求；制订合理的打假防骗奖惩制度，严禁内部人员参与制造假骗赔案，发现内部制造假赔案，上追一级进行责任追究，对违规人员严厉

13、处罚；建立打假防骗典型案例库，定期上报总公司。（41）理赔法律诉讼案件专人管理。各分公司必须建立专职的理赔法律队伍，完善涉诉案件管理办法，并对机构涉诉案件严格主动管理，控制非必要诉讼；有效控制诉讼案件数量，尽快化解法律诉讼的存量风险；加强法律知识和涉讼案件处理和培训；主动与司法部门联系和沟通，创造良好的外部法律环境；加强与公安部门的联系，加大打击“三假”力度。诉讼案件率控制在0.5以下。（42）完成总公司下达的理赔专题研究任务。积极配合总公司客户服务部，进一步完善修订理赔各项规章制度、培训教材和实务手册。（43）完成总公司下达的理赔专项检查人员选调任务。积极配合总公司客户服务部组织的各项检查督导工作，服从总公司人员调度计划安排。（44）加大正面宣传力度。要充分认识理赔正面宣传的积极作用，对重大赔案、典型事例及时进行公开宣传报道。二、评分细则见附件二：中华联合财产保险股份有限公司理赔质量管理达标活动评分表。未尽事宜，将另行制订评分细则。三、奖励与处罚（一）理赔管理达标通过对理赔管理、理赔效率、规范服务四大项、8个专项44个具体项目现场检查、系统数据的考评计分，对各分公司理赔管理现状进行定性和定