![消化道出血.05.28课件_第1页](http://file3.renrendoc.com/fileroot_temp3/2022-4/11/4f8abc31-b1bc-46f7-9fa4-3de5ae84e8c1/4f8abc31-b1bc-46f7-9fa4-3de5ae84e8c11.gif)
![消化道出血.05.28课件_第2页](http://file3.renrendoc.com/fileroot_temp3/2022-4/11/4f8abc31-b1bc-46f7-9fa4-3de5ae84e8c1/4f8abc31-b1bc-46f7-9fa4-3de5ae84e8c12.gif)
![消化道出血.05.28课件_第3页](http://file3.renrendoc.com/fileroot_temp3/2022-4/11/4f8abc31-b1bc-46f7-9fa4-3de5ae84e8c1/4f8abc31-b1bc-46f7-9fa4-3de5ae84e8c13.gif)
![消化道出血.05.28课件_第4页](http://file3.renrendoc.com/fileroot_temp3/2022-4/11/4f8abc31-b1bc-46f7-9fa4-3de5ae84e8c1/4f8abc31-b1bc-46f7-9fa4-3de5ae84e8c14.gif)
![消化道出血.05.28课件_第5页](http://file3.renrendoc.com/fileroot_temp3/2022-4/11/4f8abc31-b1bc-46f7-9fa4-3de5ae84e8c1/4f8abc31-b1bc-46f7-9fa4-3de5ae84e8c15.gif)
版权说明:本文档由用户提供并上传,收益归属内容提供方,若内容存在侵权,请进行举报或认领
文档简介
1、河北医科大学附属(fsh)以岭医院 消化内科 董胜利 第一页,共五十七页。消化道出血.05.28 临床常见危急重症,上消化道出血约占80%,多为大出血,死亡率高。下消化道出血近年逐渐增加。 消化道大出血:消化道大出血:数小时内,出血量在20%以上(1000mL以上)伴急性周围(zhuwi)循环衰竭,死亡率高。第二页,共五十七页。消化道出血.05.28一、上消化道出血: 屈氏韧带(Treitz Ligment)以上,食道、胃、十二指肠、胰、胆、胃空肠吻合术后的空肠上段。二、下消化道出血: 屈氏韧带以下(yxi),包括小肠和大肠 。 第三页,共五十七页。消化道出血.05.28常见病因依次为:消化性
2、溃疡、胃肠粘膜损害、消化系统肿瘤和食管(shgun)胃底静脉曲张等。Ns类、阿司匹林等抗血小板药:近年来逐渐成为重要病因少见的病因有:Mallory-Weiss综合征 血管畸形 Dieulafoy 病等。第四页,共五十七页。消化道出血.05.28(一)消化道疾病 1、食管(shgun):食管(shgun)炎,食管(shgun)癌,食管(shgun)损伤(Mallory-Weiss综合征、异物、强酸/碱等)。 2、胃、十二指肠:消化性溃疡、急性胃粘膜病变、胃癌、食管裂孔疝,吻合口溃疡、Dieulafoy 病及其他。 3、小肠:Ns类小肠粘膜损害、Crohn病、肿瘤等 。第五页,共五十七页。消化道
3、出血.05.28 4、大肠:IBD、孤立性溃疡、结肠癌、息肉、憩室等。(二)肝硬化门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病(三)消化道邻近器官或组织疾病: 1、胆道出血:胆管结石/癌、胆道蛔虫病、肝癌(n i)、肝脓肿或肝血管瘤破入胆道等。第六页,共五十七页。消化道出血.05.28 2 、胰腺疾病累及十二指肠 :急性胰腺炎并发(bngf)脓肿溃破。 3、主动脉瘤破入消化道。 4、腹腔肿瘤侵犯消化道。(四)全身性疾病 1、血管性疾病:过敏性紫癜、遗传性毛细血管扩张症(Osler-Weber-Rendu病)等。第七页,共五十七页。消化道出血.05.28 2、血液病:血友病、血小板减少性
4、紫癜,白血病、弥散(msn)性血管内凝血及其他凝血机制障碍。 3、尿毒症。 4、结缔组织病:结节性多动脉炎,系统性红斑性狼疮或其他血管炎。 5、急性感染:流行性出血热,钩体病等。 第八页,共五十七页。消化道出血.05.28(一)呕血与黑粪:幽门(yumn)以上:多有呕血。幽门以下:多仅有黑粪,量大而快时亦可因反流人胃引起呕血 下消化道为黑粪或血便粪便可呈暗红甚至鲜红色,但上消化道如出血量大、胃肠蠕动快,亦可出现。第九页,共五十七页。消化道出血.05.28 呕血呈棕褐色(h s)、咖啡样液状物出血经胃酸作用形成正铁血红素。如出血量大、未与胃酸充分混合则为鲜红色。 粪便呈柏油样,黑色、粘稠而发亮血
5、红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁。下消化道出血如停留时间长,亦可表现为黑粪。第十页,共五十七页。消化道出血.05.28(二)失血性周围循环衰竭 头晕、心慌、乏力(f l)、淡漠,皮肤湿冷、心率加快、血压偏低体位性晕厥:排便后站立时晕倒 P(120次/分),脉压缩小(30mmHg), BP(收缩压80mmHg)。 第十一页,共五十七页。消化道出血.05.28(三)贫血和血象变化 早期: RBC、Hb、HCT无变化, 3-4h后:RBC、Hb、HCT均 组织液渗入血管使血液(xuy)稀释。 24-72 h:RBC、Hb、HCT均 血液稀释到最大限度。 24h内网织红细胞即增高,白细胞轻中度升高
6、,出血停止后逐渐降至正常。第十二页,共五十七页。消化道出血.05.28(四)发热 多数患者在24小时内出现低热,持续35天后降 至正常。可能(knng)与周围循环衰竭,导致体温调节中枢的功能障碍等因素有关。 第十三页,共五十七页。消化道出血.05.28(五)氮质血症 出血后数小时:血尿素氮开始上升 24-48h:达高峰,多小于14.3mmoIL 3-4d:降至正常。 原因(yunyn):1、肠源性,由于大量血液蛋白 质的消化产物在肠道被吸收; 2、容量不足。第十四页,共五十七页。消化道出血.05.28 (一)消化道出血(ch xi)诊断的确立 1、呕血、黑粪和失血性周围循环衰竭的临床表现; 2
7、、呕吐物或黑粪隐血试验呈强阳性 3、血红蛋白浓度、红细胞计数及血细胞比容下降的第十五页,共五十七页。消化道出血.05.28 4、排除消化道以外(ywi)的出血因素 (1)排除来自呼吸道的出血(见表1) (2)排除口、鼻、咽喉部出血 (3)排除进食引起的黑粪:如动物血、 炭粉、铁剂或铋剂等药物。第十六页,共五十七页。消化道出血.05.28 表一表一 呕血与咯血鉴别呕血与咯血鉴别 项目 呕血 咯血 病史: 胃/十二指肠/肝病 肺TB/支扩 方式: 呕吐引起 咳嗽后吐出 颜色: 呈咖啡色 鲜红(xinhng) 内容物: 食物残渣及胃液 混有痰液 症状: 上腹痛/胀/不适 痒、胸闷 反应: 酸性 弱碱
8、性 大便: 黑粪,OB(+) 正常,OB(-)第十七页,共五十七页。消化道出血.05.28 5、判断是上/下消化道出血 呕血:上消化道出血 黑粪:上消化道出血,下消化道(高位(o wi)小肠乃至右半结肠)出血在肠腔停留时间久亦可表现为黑粪。 便血:多为下消化道出血,上消化道短时间、大量出血亦可表现为血便。 第十八页,共五十七页。消化道出血.05.28(二)出血程度估计和周围循环状态的判断 5-10ml/日:粪隐血试验阳性, 50-100ml /日:黑粪。 250-300ml胃内积血:可有呕血。 400-500ml以上:可出现头昏、心慌、乏力 等血容量不足(bz)症状。 1000ml或20%以上
9、:可出现周围循环衰竭 表现。 第十九页,共五十七页。消化道出血.05.28 周围循环衰竭是导致死亡的直接原因,最具临床价值,应将周围循环状态的观察放在首位。 血压和心率是关键指标,须动态观察。 颈静脉充盈神志和尿量等亦可判断血容量减少程度。 客观指标:中心静脉压和血乳酸 血红蛋白、红细胞比容不能在急性失血后立即(lj)反映出来,因此也只供参考。第二十页,共五十七页。消化道出血.05.28 患者由平卧位改为坐位时出现血压下降下降(幅度大于1520mmHg)、心率(xn l)加快(大于10次/分),提示血容量明显不足/早期休克,是紧急输血的指征。 收缩压低于90mmHg、心率大于120次/分,伴有
10、面色苍白、四肢湿冷、烦躁不安或神志不清则已进入明显休克状态,属严重大量出血,需积极输血抢救。 第二十一页,共五十七页。消化道出血.05.28 呕血与黑粪的频度(pn d)与量对出血量的估计有一定帮助,但出血大部分积存于胃肠道,且混有胃内容物、粪便,因此不精确。 留置胃管常给患者带来明显不适,对改善患者预后无明确价值,新指南不建议常规留置胃管。第二十二页,共五十七页。消化道出血.05.28(三)出血(ch xi)是否停止的判断: 由于肠道内积血需经数日(约3日)才能排尽,故不能以黑粪作为继续出血的指标。临床上出现下列情况应考虑继续出血或再出血:第二十三页,共五十七页。消化道出血.05.28呕血、
11、黑粪增多(zn du)、粪质稀薄,肠呜亢进周围循环衰竭经充分输血、补液未见明显改善或好转后又恶化Hb、RBC与HCT持续 网织红持续补液、尿量足够情况下,Bun持续/再次第二十四页,共五十七页。消化道出血.05.28(四)出血的病因: 1、重视病史与体征的作用,但确诊(quzhn)原因需器械检查: 慢性、周期性、节律性上腹痛消化性溃疡 有应激因素及服用Ns者急性胃肠粘膜损害第二十五页,共五十七页。消化道出血.05.28 有黄疸 右上腹绞痛症状应考虑(kol)胆道出血 有肝病史及其表现者,可能是食管胃底静脉曲张破裂出血 有乏力、食欲不振 消瘦表现及老年病人应排除肿瘤第二十六页,共五十七页。消化道
12、出血.05.28 2、实验室检查: WBC、PLT 肝硬化 肝功明显异常肝硬化 胆红素胆道出血、壶腹部(f b)肿瘤第二十七页,共五十七页。消化道出血.05.28 3、内镜检查 诊断病因的首选检查方法,急诊内镜是在出血后24-48小时内进行检查,称 (emergency endoscopy)。急诊内镜还能估计再出血的危险性,并进行镜下止血。 内镜检查应先纠正休克、改善贫血,在生命体征稳定情况进行。同时(tngsh),需在进行充分的胃/肠道清洁准备后检查。 第二十八页,共五十七页。消化道出血.05.28第二十九页,共五十七页。消化道出血.05.28第三十页,共五十七页。消化道出血.05.28 3
13、、上消化道钡餐造影:出血停止后,可进行。 4、上腹部(f b)B超、CT、MRI:对肝胆胰病变有诊断价值。 5、其他检查:选择性肠系膜动脉造影可能发现出血部位,并同时进行介入治疗。还有胶囊内镜及小肠镜检查等主要适用于不明原因消化道出血。第三十一页,共五十七页。消化道出血.05.28(五)下列情况预后估计较差: 1、高龄患者(60岁) 2、严重伴随病(心/肺/肝/肾功能不全) 3、本次出血量大或短期内反复出血 4、食管胃底静脉曲张破裂出血 5、消化性溃疡(kuyng)伴内镜下活动性出血、 近期出血征象如血管暴露或溃疡面上有血痂 第三十二页,共五十七页。消化道出血.05.28 消化道大量出血病情急
14、、变化快,严重者可危及生命,应采取积极措施进行抢救。抗休克、迅速补充血容量治疗(zhlio)应放在一切医疗措施的首位。第三十三页,共五十七页。消化道出血.05.28(一)一般急救措施 1、绝对卧床:避免误呕血吸窒息、晕倒 2、禁食,吸氧 3、监测心率、血压、呼吸、尿量、神志 4、观察呕血与黑粪情况; 5、定期复查Hb、HCT、Bun等。 6、留置胃管常引起明显不适,对改善预后无明确价值(jizh),指南不建议常规留置胃管第三十四页,共五十七页。消化道出血.05.28(二)积极补充血容量(rngling) 1、尽快建立通畅静脉通道 2、可先输生理盐水、平衡盐或代血浆 3、立即查血型和配血,尽早输
15、血是纠 正急性周围循环衰竭的关键。 4、出多少,补多少,肝硬化补2/3, 5、老年患者或有心脏病应避免过快/多引起肺水肿,可测中心静脉压。第三十五页,共五十七页。消化道出血.05.28 下列(xili)情况为紧急输血指征: 体位性晕厥、血压下降和心率加快 失血性休克 血红蛋白低于70gL或血细胞压积低 于25 对于合并有缺血性心脏病等严重疾患的患者,输血目标可适当提高 第三十六页,共五十七页。消化道出血.05.28(三)止血措施(cush) 1、食管、胃底静脉曲张破裂大出血 (1)血管加压素:其作用是收缩全身血管,主要是作用于小动脉,使胃肠血液回流减少,门静脉血流减少、压力降低而止血。副作用大
16、:腹痛、血压升高、心绞痛、心肌梗死等。有冠心病、高血压者忌用。 第三十七页,共五十七页。消化道出血.05.28 代表(dibio)药物及用法: 垂体后叶素(含血管加压素和催产素):0.2-0.4Umin,持续静注。用量比较大,可同时合用硝酸甘油。 特利加压素:止血效果好,副作用少,国内很少使用。第三十八页,共五十七页。消化道出血.05.28 (2)生长抑素及其类似物: 选择性收缩胃肠小动脉,减少门静脉回流,降低门脉压止血(zh xu)。但不收缩其它部位如心脑等重要脏器的血管,因此没有心脑血管副作用。该类药物已成为近年治疗食管胃底静脉曲张出血的最常用药物。 第三十九页,共五十七页。消化道出血.0
17、5.28 生长抑素:250-500gh持续(chx)静注,本品半衰期极短,应注意滴注过程中不能中断。 奥曲肽:是8肽的生长抑素(14肽)似物,该药半衰期较长,常用量为首剂100g静注,继以25-50gh持续静脉滴注。 第四十页,共五十七页。消化道出血.05.28 (3)抑制胃酸分泌的药物: 血小板聚集及血浆(xujing)凝血功能需在pH6.0时才能完成,而且新形成的凝血块在pH5.0的胃液中会迅速被消化。 因此,抑制胃酸分泌,提高胃内pH值具有止血作用。 第四十一页,共五十七页。消化道出血.05.28 抑酸剂包括质子泵抑制剂(PPIs)和H2受体拮抗剂(H2 RAs)。 PPIs :埃索美拉
18、唑 奥美拉唑 泮托拉唑、兰索拉唑等; H2 Ras:法莫替丁等。 PPIs 的止血效果显著优于H2 RAs :起效快并可显著降低再出血率任务(rn wu) 埃索美拉唑80 mg 静脉推注+8 mg/ h 速度持续输注72 h,大剂量安全性好,不增加不良事件发生。第四十二页,共五十七页。消化道出血.05.28 (4)促凝止血药物: 疗效尚未证实(zhngsh),不推荐作为一线药物使用,对没有凝血功能障碍的患者,应避免滥用此类药物 确有必要时,可应用凝血酶原类制剂,如巴曲酶等。 可口服此类药物(凝血活酶、去甲肾上腺素等)。第四十三页,共五十七页。消化道出血.05.28第四十四页,共五十七页。消化道
19、出血.05.28 (5)气囊压迫止血: 患者痛苦大、并发症多(如 窒息、食管黏膜坏死、心律失常等),停用后早期(zoq)再出血率高。指南不推荐气囊压迫作为止血措施。第四十五页,共五十七页。消化道出血.05.28 (6)内镜治疗: 内镜直视下硬化/套扎曲张静脉,不但能达到止血目的,而且防止早期再出血。 一般经药物治疗,大出血基本控制,患者基本情况稳定(wndng),在进行急诊内镜检查同时进行治疗。第四十六页,共五十七页。消化道出血.05.28 (7)经颈内静脉肝内门体分流术(TIPSS) 有条件的单位亦可用经颈静脉肝内门体静脉分流术治疗(zhlio),该法尤适用于准备做肝移植的患者。第四十七页,
20、共五十七页。消化道出血.05.28第四十八页,共五十七页。消化道出血.05.28 (8)外科手术: 急诊外科手术并发症多、死 亡率高,应尽量避免。但在大量出血(ch xi)上述方法治疗无效时唯有进行外科手术。第四十九页,共五十七页。消化道出血.05.282、非曲张静脉上消化道大出血(1)抑制胃酸分泌的药物:同前。(2)止血(zh xu)药物:同前。(3)生长抑素类:出血量大、前2类药物疗效差时。(4)血管加压素:多为生长抑素类替代。第五十页,共五十七页。消化道出血.05.28 (5)内镜治疗: 药物局部注射:1/10000肾上腺素盐水 热凝止血:电凝/氩离子(lz)凝固术(APC) 机械止血:止血夹,尤其适用于活动性出血。第五十一页,共五十七页。消化道出血.05.28 (6)手术治疗: 内科(nik)积极治疗仍大量出血不
温馨提示
- 1. 本站所有资源如无特殊说明,都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
- 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等,如果需要附件,请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
- 3. 本站RAR压缩包中若带图纸,网页内容里面会有图纸预览,若没有图纸预览就没有图纸。
- 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
- 5. 人人文库网仅提供信息存储空间,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑,并不能对任何下载内容负责。
- 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容,请与我们联系,我们立即纠正。
- 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。
最新文档
- 空气动力学仿真技术:计算流体力学(CFD):流体动力学数值方法
- 空气动力学方程:状态方程:连续性方程解析
- 高中一年级下学期数学《平面向量数乘运算的坐标表示》教学课件
- 名企项目安全检查与监控要点手册(第四分册)
- 航天加工型玫瑰生产技术中试及产业化可行性实施报告
- 电梯供货安装施工及售后服务方案
- 药品监管业务知识技能竞赛(药品)理论考试题库(含答案)
- 2024年光伏检修技能竞赛理论试题库大全-上(单选题)
- 陕西省西安市2024年七年级上学期语文月考试卷(附参考答案)
- 保安员资格证考试试卷及答案八
- 校外培训机构规范办学承诺书
- 非遗文化之漆扇介绍课件
- 应急第一响应人理论考试试卷(含答案)
- (正式版)SHT 3078-2024 立式圆筒形料仓工程设计规范
- 养老机构安全生产培训课件
- 中职资料:第1讲 社会主义在中国的确立与探索+课件
- 小阿力的大学校(绘本)
- 文化创意产品设计及案例PPT完整全套教学课件
- 10000中国普通人名大全
- 解析几何课件(吕林根+许子道第四版)
- 细胞生物学翟中和第四__绪论
评论
0/150
提交评论