原发性肾病综合征郁丽丹课件

1、原发性肾病综合征诊治原发性肾病综合征诊治郁丽丹郁丽丹2016-02-17定义定义 临床综合征，具备许多肾内、肾外特征：临床综合征，具备许多肾内、肾外特征： 蛋白尿蛋白尿 低白蛋白血症低白蛋白血症 水肿水肿 高脂血症高脂血症 脂尿脂尿 高凝状态高凝状态基本特征基本特征1-大量蛋白尿大量蛋白尿 形成原因形成原因 蛋白尿的测定方法蛋白尿的测定方法 定性，定量，蛋白肌酐比值，成分分析定性，定量，蛋白肌酐比值，成分分析 选择性选择性 非选择性非选择性基本特征基本特征2-低白蛋白血症低白蛋白血症 白蛋白代谢特点白蛋白代谢特点 肝脏合成，正常为肝脏合成，正常为145mg/kg.d 肾病综合征时，合成量达肾病

2、综合征时，合成量达215mg/kg.d 体内蛋白分解代谢旺盛体内蛋白分解代谢旺盛基本特征基本特征3-水肿水肿 机制机制 低白蛋白血症低白蛋白血症 水钠潴留水钠潴留基本特征基本特征4-高脂血症高脂血症 机制复杂，尚不明确机制复杂，尚不明确 一些与脂蛋白代谢相关的关键基因的表达异一些与脂蛋白代谢相关的关键基因的表达异常可能是其重要的致病机制常可能是其重要的致病机制 HMG2CoAHMG2CoA还原酶，胆固醇还原酶，胆固醇7272羟化酶羟化酶 脂酰辅酶脂酰辅酶A A 胆固醇脂酰转移酶胆固醇脂酰转移酶(ACAT)(ACAT) 代谢性核受体代谢性核受体, ,包括脂质过氧化物酶体增殖包括脂质过氧化物酶体增

3、殖物激活受体物激活受体( PPARs) ( PPARs) 、肝、肝X X受体受体(LXRs)(LXRs)和法和法尼酯衍生物尼酯衍生物X X受体受体( FXRs)( FXRs) 蛋白尿比低蛋白血症更为重要蛋白尿比低蛋白血症更为重要 基本特征基本特征5-高凝状态高凝状态 抗凝血酶抗凝血酶分子量小，从尿液中丢失增加分子量小，从尿液中丢失增加 抗凝血酶抗凝血酶除抑制凝血酶外，对凝血系统所有除抑制凝血酶外，对凝血系统所有活性丝氨酸蛋白酶均有抑制作用活性丝氨酸蛋白酶均有抑制作用 小分子量的纤溶酶从尿液中丢失，加之大分子小分子量的纤溶酶从尿液中丢失，加之大分子量的纤溶酶抑制剂量的纤溶酶抑制剂2巨球蛋白在体内

4、增加巨球蛋白在体内增加 血浆中纤维蛋白原明显升高，纤维蛋白分解率血浆中纤维蛋白原明显升高，纤维蛋白分解率下降下降 血浆纤维蛋白凝胶结构紧密、坚固，导致纤维血浆纤维蛋白凝胶结构紧密、坚固，导致纤维蛋白松解减慢蛋白松解减慢低白蛋白血症低白蛋白血症低血浆胶体渗透压低血浆胶体渗透压水份外渗水份外渗部分病例部分病例有效血容量不足有效血容量不足肾间质高度水肿肾间质高度水肿肾血流量肾血流量肾小管腔高压肾小管腔高压肾前性氮质血症肾前性氮质血症扩容、利尿扩容、利尿恢复恢复GFRGFR肾小管上皮损伤、坏死肾小管上皮损伤、坏死急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭肾病综合征急性肾功能衰竭发生机制肾病综合征急性肾功能衰竭发生机

5、制压迫肾小管，大量管型阻塞肾小管压迫肾小管，大量管型阻塞肾小管诊断思路诊断思路 诊断标准诊断标准 病因诊断病因诊断 病理诊断病理诊断 并发症诊断并发症诊断 治疗反应判断治疗反应判断 预后判断预后判断应当引起注意的并发症应当引起注意的并发症 感染感染 易发展为重症感染易发展为重症感染 血栓栓塞血栓栓塞 急性肾衰竭急性肾衰竭 营养不良营养不良 电解质紊乱电解质紊乱治疗治疗 特异治疗特异治疗 减少蛋白尿的非特异治疗减少蛋白尿的非特异治疗 并发症治疗并发症治疗减少蛋白尿减少蛋白尿 RASI ACEI ARB NSAIDs利尿治疗利尿治疗 用利尿剂之前首先判断容量用利尿剂之前首先判断容量 FENa60%

6、 利尿每日不宜超过利尿每日不宜超过1kg 速尿速尿 最大剂量最大剂量8 mg/kg.d 可静脉滴注，可静脉滴注，0.1-1.0 mg/hr 白蛋白应用有较多争议白蛋白应用有较多争议 缓慢持续静缓慢持续静-静脉超滤静脉超滤一般治疗一般治疗 饮食治疗无定论，高蛋白无益饮食治疗无定论，高蛋白无益 降脂治疗非常重要降脂治疗非常重要 由于由于AT丢失，可能存在肝素抵抗丢失，可能存在肝素抵抗 建议补充维生素建议补充维生素D按病理类型进行治疗按病理类型进行治疗原发性肾病综合征的临床病理分型原发性肾病综合征的临床病理分型 微小病变型肾病（微小病变型肾病（MCD） 系膜增生性肾小球肾炎（系膜增生性肾小球肾炎（M

7、sPGN）包括包括IgA肾病肾病 膜性肾病（膜性肾病（MN） 局灶节段性肾小球硬化局灶节段性肾小球硬化 （FSGS） 膜增生型肾小球肾炎（膜增生型肾小球肾炎（MPGN）（系膜毛细血管性肾小球肾炎）（系膜毛细血管性肾小球肾炎） Monk 1913年首先描述，称为类脂质肾病年首先描述，称为类脂质肾病 (lipid nephrosis) 16岁以下：岁以下： 占占NS的的70%90% 成人：成人： 占占NS的的10%15%MCD流行病学流行病学MCD病理病理光光 镜：肾小球系膜无增殖，系膜区不扩镜：肾小球系膜无增殖，系膜区不扩 张，肾小球基底膜不增厚张，肾小球基底膜不增厚免疫荧光：无免疫荧光：无Ig

8、、补体、补体C3、C4、C1q沉积沉积 有时可见有时可见IgM、C3弱阳性弱阳性电电 镜：上皮细胞足突融合，上皮细胞胞镜：上皮细胞足突融合，上皮细胞胞质形成微绒毛质形成微绒毛临床特点临床特点 自发缓解自发缓解 儿童儿童30-40% 成人少见成人少见 激素治疗激素治疗8周缓解率周缓解率 儿童儿童90% 成人成人50%MCD激素治疗的反应类型激素治疗的反应类型治愈：初治有效，无复发治愈：初治有效，无复发不经常复发：初治有效，不经常复发：初治有效，6个月内有一次复发个月内有一次复发经常复发：初治有效，经常复发：初治有效，6个月内有个月内有2次以上的复发次以上的复发激素依赖：初治有效，激素减量过程中复

9、发，或激素依赖：初治有效，激素减量过程中复发，或 停药停药2周内复发周内复发激素抵抗：初治有效，但随后复发对激素无反应，激素抵抗：初治有效，但随后复发对激素无反应， 或初治对激素无反应或初治对激素无反应(儿童服药儿童服药5周，周， 成人服药成人服药6周无效周无效)成人成人MCD的治疗的治疗强的松：强的松：1mg/(kg.d)1mg/(kg.d)，最大量，最大量80mg/d80mg/d，4-64-6周周有有 效效强的松强的松40mg/(m40mg/(m2 2.d).d)，4-64-6周周治愈治愈复发复发强的松：强的松：1mg/(kg.d)1mg/(kg.d)尿蛋白阴性尿蛋白阴性3d3d40mg/

10、(m40mg/(m2 2.d).d)，4 4周周 经常复发经常复发(1)(1)环磷酰胺：环磷酰胺：2mg/(kg.d)2mg/(kg.d)，8-128-12周周(2)(2)强的松：强的松：40mg/(m40mg/(m2 2.d).d)，1/1/隔日，长期隔日，长期 激素依赖激素依赖(1)CTX(1)CTX：2mg/kg.d2mg/kg.d， 8 8周周(2)(2)环孢素：环孢素：5mg/(kg.d)5mg/(kg.d) 6-12 6-12月月膜性肾病膜性肾病 膜性肾病占成人肾综膜性肾病占成人肾综30-40%，在西，在西方居首位方居首位 高峰年龄高峰年龄30-50岁，男岁，男:女女=2:1，成，

11、成人人:儿童儿童=26:1 80%表现为肾病综合征，镜下血尿表现为肾病综合征，镜下血尿50% 发病时高血压发病时高血压10-30%膜型肾病病理膜型肾病病理 原位形成的免疫复合物，不分布在系膜原位形成的免疫复合物，不分布在系膜区，只分布在毛细血管襻区，只分布在毛细血管襻 若在系膜区有电子致密物沉积，提示继若在系膜区有电子致密物沉积，提示继发性膜性肾病发性膜性肾病膜性肾病的分期膜性肾病的分期根据电镜观察，膜性肾病分为四期根据电镜观察，膜性肾病分为四期期：电子致密物沉积在上皮下，周围没期：电子致密物沉积在上皮下，周围没有基底膜反应有基底膜反应期：电子致密物沉积周围，基膜形成期：电子致密物沉积周围，基

12、膜形成“钉突状钉突状”突起突起期：电子致密物四周被基底膜包绕期：电子致密物四周被基底膜包绕期：基底膜增厚，不规则透亮区期：基底膜增厚，不规则透亮区膜性肾病病理膜性肾病病理IF： 整个肾小球毛细血管袢有整个肾小球毛细血管袢有IgG沉积沉积LM：毛细血管壁增厚，肾小球内细胞无：毛细血管壁增厚，肾小球内细胞无 明显增多明显增多膜性肾病临床特点膜性肾病临床特点血栓栓塞并发症血栓栓塞并发症肾静脉血栓形成：肾静脉血栓形成：4%-52%腰痛、血尿、肾功异常腰痛、血尿、肾功异常膜性肾病的预后膜性肾病的预后 肾存活率：肾存活率：5年年86%，10年年65%，15年年59% 未治疗的膜性肾病：未治疗的膜性肾病：1

13、0%在在12个月完个月完全缓解，全缓解，16%在在24个月完全缓解，个月完全缓解，22%在在36个月完全缓解个月完全缓解膜性肾病预后差的指标膜性肾病预后差的指标 男性，年龄在男性，年龄在50岁以上岁以上 高血压难控制高血压难控制 基线基线CCr 合并合并FSGS或新月体肾炎或新月体肾炎 小管萎缩，间质纤维化小管萎缩，间质纤维化膜性肾病的治疗膜性肾病的治疗1. 口服大剂量强的松无效，不应单独使用口服大剂量强的松无效，不应单独使用 (A级推荐级推荐)2. 硫唑嘌呤没有显著的益处硫唑嘌呤没有显著的益处 (C级推级推荐荐)3. 环磷酰胺、苯丁酸氮芥联合口服类固醇是首选治疗环磷酰胺、苯丁酸氮芥联合口服类

14、固醇是首选治疗 (A级推荐级推荐)4. 环孢素环孢素A将来可成为膜性肾病的首选，目前可用于将来可成为膜性肾病的首选，目前可用于烷化剂禁忌或无效，高度进展危险的病人烷化剂禁忌或无效，高度进展危险的病人(B级推荐级推荐)系膜增殖性肾炎系膜增殖性肾炎 Churg 1970年首先报告系膜增殖性肾炎年首先报告系膜增殖性肾炎光镜：弥漫性肾小球系膜细胞增生，系膜基质增光镜：弥漫性肾小球系膜细胞增生，系膜基质增宽，肾小球毛细血管壁正常宽，肾小球毛细血管壁正常免疫荧光免疫荧光1. 以以IgM沉积为主，伴或不伴沉积为主，伴或不伴C3沉积，西沉积，西方国家此型最常见，我国仅占方国家此型最常见，我国仅占21%-29%

15、2. 以以IgG沉积为主，伴或不伴沉积为主，伴或不伴C3沉积，西沉积，西方国家少见，我国占方国家少见，我国占MsPGN的的60%左右左右3. 只有只有C3沉积，约占沉积，约占7%-19%4. 无任何免疫沉积物，约占无任何免疫沉积物，约占3%-27%电镜检查电镜检查1. 系膜细胞及基质增生系膜细胞及基质增生2. 系膜区电子致密物大约在系膜区电子致密物大约在20%-50%的肾活检标本中能见到，内皮下及的肾活检标本中能见到，内皮下及基底膜内电子致密物也偶能发现基底膜内电子致密物也偶能发现需注意的问题需注意的问题 易混杂其他病理类型易混杂其他病理类型 MCD FSGS MNMsPGN的治疗的治疗1.

16、与微小病变肾病综合征治疗相似与微小病变肾病综合征治疗相似2. 肾脏病理变化轻、肾功能正常的肾病综合征肾脏病理变化轻、肾功能正常的肾病综合征 强的松：强的松：1mg/(kg.d)，8-12周后逐渐减量周后逐渐减量 环磷酰胺：环磷酰胺：2mg/(kg.d)，累积量，累积量6-8g后停药后停药 环孢素环孢素A：4-5mg/(kg.d)，3个月后渐减量，个月后渐减量，若服若服6个月个月FSGS定义定义Rich 1957年首先描述。年首先描述。FSGS不是单一的不是单一的疾病，而是多种病因通过多种发病机制引起的疾病，而是多种病因通过多种发病机制引起的一种临床病理综合征一种临床病理综合征病理特征是局灶病理

17、特征是局灶(60mg/d)强的松治疗强的松治疗3个月，随个月，随后减为后减为0.5mg/kg/d，治疗，治疗3个月个月(D级级) 环孢素降低环孢素降低FSGS蛋白尿有效，剂量蛋白尿有效，剂量5-6mg/kg/d，维持血清环孢素维持血清环孢素A浓度在浓度在150-300ng/ml，需要长，需要长时期用药，维持缓解时期用药，维持缓解 (D级级) 环磷酰胺、硫唑嘌呤只作为第二线治疗环磷酰胺、硫唑嘌呤只作为第二线治疗 (D级级) ACEI和和AA可降低蛋白尿，延缓肾衰发展可降低蛋白尿，延缓肾衰发展FSGS预后预后 蛋白尿蛋白尿10g/d：3年内大多数进入年内大多数进入ESRD 蛋白尿蛋白尿2.0-10

18、.0g/d：3年内年内50%进入进入ESRD 药物完全缓解或部分缓解药物完全缓解或部分缓解FSGS：5年内年内15%进入进入ESRD，不缓解者，不缓解者6年内年内50%进入进入ESRD 合并高血压、肾衰竭者预后差合并高血压、肾衰竭者预后差膜增殖性肾炎膜增殖性肾炎 MPGN占肾活检标本的占肾活检标本的10%，发生率在，发生率在降低。降低。90%型和型和70%型发生在型发生在816岁儿童。男岁儿童。男:女女=1.2:1MPGN病理病理(型型)LM：肾小球毛细血管壁弥漫增厚，毛细血管内细胞增：肾小球毛细血管壁弥漫增厚，毛细血管内细胞增生，单个核细胞和中性粒细胞浸润，肾小球分叶生，单个核细胞和中性粒细

19、胞浸润，肾小球分叶明显，基底膜有系膜插入，成双轨，毛细血管腔明显，基底膜有系膜插入，成双轨，毛细血管腔有透明血栓，少数病人有新月体，很少累及有透明血栓，少数病人有新月体，很少累及50%以上的肾小球以上的肾小球IF： 免疫球蛋白和补体免疫球蛋白和补体C3颗粒状或带状沉积在周围毛颗粒状或带状沉积在周围毛细血管内皮下，少数病人肾小管基底膜和血管有细血管内皮下，少数病人肾小管基底膜和血管有免疫复合物沉积，免疫复合物以免疫复合物沉积，免疫复合物以IgG、IgM为主为主EM：系膜插入内皮下，内皮下沉积物和系膜突出物周：系膜插入内皮下，内皮下沉积物和系膜突出物周围形成新的基底膜成份围形成新的基底膜成份MPG

20、N病理病理(型型)LM：表现多样，不总是表现膜增殖改变，：表现多样，不总是表现膜增殖改变，故肾脏病理学家更喜欢称之为故肾脏病理学家更喜欢称之为“致密致密物沉积病物沉积病”。毛细血管壁增厚、分叶、。毛细血管壁增厚、分叶、细胞数增多、少数病人有新月体形成细胞数增多、少数病人有新月体形成IF： C3线状或带状在毛细血管壁沉积，系线状或带状在毛细血管壁沉积，系膜区有散在的球状或环状沉积膜区有散在的球状或环状沉积EM：肾小球基底膜有电子致密物沉积，系：肾小球基底膜有电子致密物沉积，系膜区有球形或不规则的致密物沉积。膜区有球形或不规则的致密物沉积。型靠型靠EM诊断诊断MPGN病理病理(型型)电子致密物不仅沉积在内皮下、系膜区，电子致密物不仅沉积在内皮下、系膜区，而且沉积在上皮下而且沉积在上皮下肾小球病