静脉溶栓管理

1、脑卒中急救绿色通道路径急诊一线医生部分患者发病时间（以最后看起来正常为准）：_一、明确患者符合绿色通道初筛标准考虑急性缺血性脑卒中； 发病时间 <7h ；年龄 18-80 岁；无意识障碍或不能控制的严重躁动；无心脏起搏器（ 2h 以上病人）、无主要既往史禁忌如颅内出血、动脉瘤、血管畸形、严重出/ 凝血疾病史等。二、确认完成下列各项1. 开放肘静脉通道（IV 0.9 NS），留置套管针2. 血常规 + 血型 + 快速血糖3. 凝血象4. 肾功能 + 电解质 + 心肌酶5. 预约急诊影像检查6. 若时间窗 >2h ，准备多模MR/CT检查单7. 预约心电图* 患者是否有外院CT：是 否

2、 * 预约首次头颅影像为： CT 平扫 mCT mMR* 急诊预约影像及化验检查时间：_三、完成心电图检查，确认化验尽快盖绿道章送检，带患者去行影像检查四、进一步完成以下既往史评估，明确有无相关既往史禁忌症及是否有MR 禁忌征* 既往颅内出血病史；* 动脉瘤或动脉 / 静脉畸形史；* 中枢神经系统病变史或创伤史；* 细菌性心内膜炎、心包炎；急性胰腺炎；曾接受创伤性的心肺复苏术；* 出血倾向的肿瘤；* 严重肾功能不全（时间窗 >2h 者）；* 最近 3 月内有：严重内出血、严重创伤、急性心肌梗死、重大手术病史；* 最近 10 天内：曾进行有创的心外按压、分娩；曾对无法压迫部位施行血管穿刺；

3、* 严重的肝病，包括肝功能衰竭、肝硬变、门静脉高压及活动性肝炎；* 心脏起搏器（时间窗 >2h 者）。五、到达影像科时间：_（在 CT 平扫时同影像科医生一起阅片，无出血应尽快通知二线；对 >2h者，注意明确是否有 MR 禁忌征，若有，需做 mCT 者，尽早联系二线到场）六、是否通知急诊二线是 时间： _否 原因： CT 示脑出血 CT 示蛛网膜下腔出血 其他七、影像检查完成时间专业资料 NECT_ mCT mMR_八、实验室检查结果获得时间：_血糖 _mmol/L白细胞 _ × 109/L血小板 _× 109/LINR_PT_sAPTT_sFbg_g/L? 急

4、诊溶栓二线部分脑卒中急救绿色通道路径急诊二线医生部分一、急诊二线接诊时间：_二、患者 NIHSS 评分（影像检查后）：_三、评估患者是否适合溶栓或介入治疗 静脉溶栓，溶栓给药时间：_ 介入治疗，治疗开始时间（指动脉溶栓给药时间或机械装置就位时间）_： 否 ， 原因： _（多条原因者，按重要程度排序）l 静脉溶栓工具包rt-PA 静脉溶栓操作规程1.rt-PA 使用剂量为 0.9mg/kg ，最大剂量为 90mg 。根据剂量计算表计算总剂量。将总剂量的 10在注射器内混匀， 1 分钟内团注。将剩余的 90 混匀后静点，持续 1 小时以上。记录输注开始及结束时间。输注结束后以0.9% 生理盐水冲管

5、。2. 监测生命体征、神经功能变化：* 测血压 q15min × 2h，其后 q60min × 22h ；维持血压低于185/110mmHg ；任何静脉降压治疗后，均要检查血压q15min × 2h ，避免血压过低；* 测脉搏和呼吸q1h× 12h，其后 q2h ×12h；* 神经功能评分 q1h× 6h ，其后 q3h × 18h；* 24h 后每天神经系统检查。3. rt-PA 输注结束后严格卧床24h 。4. rt-PA 输注结束24h 后重复 CT/MR检查。5.用药后 45 分钟时检查舌和唇，判定有无血管源性水肿，

6、如果发现血管源性水肿应立即停药，并给予抗组胺药物和糖皮质激素治疗。静脉溶栓治疗的适应症与禁忌症发病 0 3h 静脉溶栓标准适应症 发病 3 小时内的急性缺血性卒中患者。禁忌症 1. 年龄症状体征专业资料* 年龄小于18 岁或大于80 岁；* 开始静脉滴注治疗前神经学指征不足或症状迅速改善；* 经临床（ NIHSS>25 ）和 / 或影像学检查评定为严重脑卒中；* 脑卒中发作时伴随癫痫发作；* 严重的未得到控制的动脉高血压；收缩压 185mmHg 或舒张压 110mmHg ，或需要强力（静脉内用药）治疗手段以控制血压；* 疑有蛛网膜下腔出血或处于因动脉瘤而导致蛛网膜下腔出血状态。2. 既往

7、史* 已知有颅内出血史或疑有颅内出血；* 有脑卒中史并伴有糖尿病；* 近 3 个月内有脑卒中发作；* 已知出血体质、出血倾向的肿瘤、目前或近期有严重的或危险的出血、严重的肝病，包括肝功能衰竭、肝硬变、门静脉高压（食管静脉曲张）及活动性肝炎；* 有中枢神经系统病变史或创伤史（如肿瘤、动脉瘤以及颅内或椎管内手术）；细菌性心内膜炎或心包炎；急性胰腺炎；* 口服抗凝血药，如华法林；* 最近（ 10 天内）曾进行有创的心外按压、分娩或不可压迫血管的穿刺（如锁骨下或颈静脉穿刺）；* 最近 3 个月有：胃肠溃疡史、食管静脉曲张、动脉瘤或动脉/ 静脉畸形史、严重的创伤或大手术。3. 辅助检查*CT 扫描显示有

8、颅内出血迹象；尽管CT 扫描未显示异常，仍怀疑蛛网膜下腔出血；* 已知有颅内出血史或疑有颅内出血；* 血小板计数低于 100× 109/L ；*48 小时内曾使用肝素且凝血酶原时间高于实验室正常值上限；* 血糖低于2.8mmol/L或高于 22.2mmol/L。静脉溶栓rt-PA 应用剂量计算体重：（ kg）静脉溶栓禁忌合并用药及并发症处理一、禁忌合并用药24h 内不能使用静脉肝素和抗血小板药物， 24h 后重复 CT/MRI 没有发现出血， 可以开始使用低分子肝素和 / 或抗血小板药物；禁用普通肝素、降纤及其他溶栓药物。二、 并发症处理1.治疗过程中或治疗结束后24h 内，如发现神

9、经症状加重，考虑出血并发症或输注过程中发现出血，应立刻停止rt-PA 输注，并* 复查头部 CT;专业资料* 复查血常规、 PT、 PTT 及纤维蛋白原 ;* 可输 4 单位的袋装红细胞；4 单位的新鲜冷冻血浆或冷沉淀物；1 单位的血小板，特别是近期使用抗血小板治疗者;* 请神经外科（或其他外科）会诊。2.血管再闭塞的处理：排除脑出血后，给予低分子肝素4000-5000IU，每日两次， 7-10 天。如血小板记数 <80000/mm3，则停用。禁用普通肝素。3.其他并发症的对症处理：降颅压、抑酸、保护胃粘膜及抗感染等。静脉溶栓治疗目标时间项目时间入院 - 急诊医生接诊10 分钟入院 -急

10、诊 CT扫描25 分钟入院 -读CT45 分钟入院 - rt-PA 溶栓治疗开始60 分钟l 溶栓常用量表? 卒中严重程度 -NIHSS 评分美国国立卫生研究院卒中量表：神经功能缺损评估(NIH Stroke Scale, NIHSS)时间点：溶栓前溶栓后 2 小时溶栓后 24 小时溶栓后 7天溶栓后 90 天评分标准项目(UN=untestable,无法检测 )0=清醒1a 意识水平1= 嗜睡专业资料2=昏睡3=昏迷0=均正确1b 意识水平提问（月份，1 =1项正确年龄）2 = 均不正确或不能说0=均正确1c 意识水平指令（握手，1 =1项正确睁眼）2 = 均不正确0=正常2 凝视1 = 部

11、分凝视麻痹2 = 被动凝视或完全凝视麻痹（不能被眼头动作克服）0=正常1 = 部分偏盲3 视野2 = 完全偏盲3 = 双侧偏盲（双盲，包括皮质盲）0=正常1= 轻瘫4 面瘫2 = 部分（面部下部区域3 = 完全（单或双侧）5a 左上肢运动0 = 无下落（上举 90 °或 45 °，坚持 10S）专业资料1 = 下落（上举 90 ° 或 45 ° ，不能坚持 10S）2 = 需努力抵抗重力（上举不能达90 °或 45 °就下落）3 = 不能抵抗重力，立刻下落4=无运动UN= 截肢或关节融合0 = 无下落（上举 90 °或 45

12、 °，坚持 10S）1 = 下落（上举 90 ° 或 45 ° ，不能坚持 10S）2 = 需努力抵抗重力（上举不能达 90 °或 45 °就下落）5 b 右上肢运动3 = 不能抵抗重力，立刻下落4=无运动UN= 截肢或关节融合0 = 无下落（抬起 30 °坚持 5 秒）1 = 下落（ 5 秒末下落）2 = 需努力抵抗重力（ 5 秒内就下落）6a 左下肢运动3 = 不能抵抗重力，立刻下落4=无运动UN= 截肢或关节融合0 = 无下落（抬起 30 °坚持 5 秒）1 = 下落（ 5 秒末下落）6b 右下肢运动2 = 需努力抵抗

13、重力（ 5 秒内就下落）3 = 不能抵抗重力，立刻下落专业资料4=无运动UN= 截肢或关节融合0 = 无共济失调1= 一侧有7 肢体共济失调2 = 两侧均有UN= 截肢或关节融合0=正常8 感觉1 = 轻到中度感觉缺失2 = 重到完全感觉缺失；四肢瘫痪；昏迷无反应0=正常1 = 轻到中度失语9 语言2 = 严重失语3 = 哑或完全失语；昏迷无反应0=正常1 = 轻到中度，能被理解，但有困难10 构音障碍2 = 哑或严重构音障碍UN= 气管插管或其他物理障碍0=正常11 忽视症1 = 视/ 触 /听/ 空间 / 个人忽视；或对一种感觉双侧同时刺激消失2 = 严重的偏身忽视或一种以上的忽视（如不认

14、识自己手或只专业资料能对一侧空间定位注释：1.NIHSS 评分用于评估卒中患者神经功能缺损程度。2.基线评估可以评估卒中严重程度，治疗后可以定期评估治疗效果。3.基线评估 >16 分的患者很有可能死亡，而<6 分的很有可能恢复良好；每增加1 分，预后良好的可能性降低17% 。4.评分范围为0-42 分，分数越高，神经受损越严重，分级如下：* 0-1 分：正常或近乎正常；* 1-4 分：轻度卒中 / 小卒中；* 5-15 分：中度卒中；* 15-20 分：中 -重度卒中；* 21-42 分：重度卒中。参考文献：1.Measurements of acute cerebral infa

15、rction: A clinical examination scale.Stroke.1989;20:864-870.? 功能结局评分 -mRS 评分改良 Rankin 量表：评估卒中后功能残疾程度（ Modified Rankin Scale，mRS）时间点：溶栓前溶栓后 7天溶栓后 90 天分级描述0完全无症状1有症状，但无明显功能障碍，能完成所有日常工作和生活2 轻度残疾，不能完成病前所有活动，无需帮助能完成自己的日常事务3 中度残疾，需部分帮助，但能独立行走4 中重度残疾，不能独立行走，日常生活需别人帮助5 重度残疾，卧床，二便失禁，日常生活完全依赖他人6 死亡注释：mRS 评分用来

16、评估卒中后功能预后结局。专业资料参考文献：Interobserver agreement for the assessment of handicap in stroke patients. Stroke.1988 May;19(5):604-7.l溶栓预后评估?溶栓后出血 -SICH 评分SICH 评分：静脉溶栓后症状性脑出血风险评估（ SITS Symptomatic Intracerebral Hemorrhage Risk Score）SICH 评分（ SITS模型）危险因素分值阿司匹林 + 氯吡格雷3单用阿司匹林2NIHSS132NIHSS 7-121血糖 180mg/dl （10

17、mmol/L ）2年龄 72 岁1收缩压 146mmHg1体重 95kg1发病到治疗时间 180min1高血压病史1危险分层总分SICH 率（ 95%CI ）专业资料低0-20.4% （ 0.2%-0.6% ）平均水平3-51.5% （1.3%-1.7% ）中6-83.6% （3.1%-4.1% ）高 99.2% （5.9%-12.5% ）基于 SICH 分值的脑出血危险分层注释：1.该评分是预测静脉溶栓后症状性脑出血（SICH）的常用量表之一。2.症状性脑出血（ SICH ）定义（ SITS-MOST 标准）：溶栓后 36h 内，相对基线 / 最低 NIHSS 增加 4 分，影像显示有占位效

18、应的脑血肿。3.分值 10 分患者发生SICH 的风险是0 分患者的约70 倍。参考文献：1.Predicting the Risk of Symptomatic Intracerebral Hemorrhage in Ischemic Stroke Treated.With Intravenous Alteplase: Safe Implementation of Treatments in Stroke (SITS) Symptomatic.Intracerebral Hemorrhage Risk Score. Stroke.2012;43:1524-1531.项目分值入院头部 CT 脑动脉高密度影或早期梗死征象无0任一项1两项2卒中前 mRS1否0是1专业资料年龄65 岁065-79 岁180 岁2入院时血糖 mmol/L （mg/dL ） 8( 144)0>8(>144)1发病到治疗时间90 分钟090 分钟1入院 NIHSS 评分0-405-9110-152 153? 溶栓预后不良 -DRAGON 评分DRAGON评分：预测静脉溶栓三个月预后不同分值的三个月预后专业资料绿柱：良好结局（mRS 0-2 ）；黑柱：不良结局（mRS 5-6 ）。注释：1.该评分基于缺血性卒中患者入