护理计划模板

1、胃癌患者的护理计划浙江省肿瘤专科护士 方丹一般资料姓名：陈津寅职业：农民性别：男年龄：72岁婚姻：已婚住址：金华义乌市浙江省义乌市赤岸镇雃端村 6组民族：汉入院日期：2014-05-22供史者：患者本人记录日期：2014-05-22、现病史患者20余天前无明显诱因下出现上腹部隐痛， 不剧无放射，改变体位不缓 解，无胸闷气促，无呕血黒便，2014-04-16就诊义乌市中医院，查胃镜报告示： （胃角）恶性肿瘤，病理报告示为胃角腺癌。当地未治疗，现为进一步治疗就诊 本院，拟“胃癌”收住。入院时检：T: 368C，P86次/分，R18次/分，BP138/86 mmHg，心情焦虑，悲伤。患者已有肿瘤明确

2、，病理确诊，无明显手术禁忌，无 明显远处转移，故首选手术治疗。06-03患者在全麻下行剖腹“胃癌根治术（远 端胃大部切除+D2淋巴清扫术）”，术后送ICU病房，生命体征平稳。6月4日返 回病区，伤口敷料干燥，带回胃肠减压管、腹腔引流管、CVC管、导尿管各一根，予止痛泵镇痛。术后予头抱呋欣等抗炎、静脉营养、补液等对症支持治疗。6月6日停止痛泵及导尿管，6月7日，肛门已排气，拨除胃肠减压管，6月8 日能配合床边活动，流汁饮食，继续静脉补液支持治疗，进食米汤 150ml，无腹 胀痛，6月9日拨除腹腔引流管，间歇睡眠6小时以上。6月13日大便隐血（+）， 复查血常规正常，活动后略感乏力，无其它明显不适

3、，予出院。三、既往史及家族史患者过去体质良好，否认吸烟史，饮酒5两黄酒/天。否认高血压、糖尿病、 心脏病病史，否认肝炎、肺结核、伤寒等传染病接触史，无药物、食物过敏史， 无外伤及输血史。家族中无肿瘤患病史。无宗教信仰。育有 3子1女，家庭关系 和睦。四、体格检查神志清，精神一般，消瘦貌，腋下及腹股沟区未及淋巴结肿大，腹部有压痛，无反跳痛及肌紧张，大小便正常五、相关实验室检查2014-05-23 血常规示：HGB98 g/L。血生化示：白蛋白32.8g/L ,钾3.54mmol/L。血肿瘤系列：CA199 : 17.2U/L，CEA : 8.1 ng/ml，CA125 : 44.38U/mL。胃

4、镜报告示：（胃角）恶性肿瘤病理报告示：胃角腺癌六、护理诊断与护理措施：见下表日期护理诊断护理目标护理措施护理评价签 名2016-57预感性悲 哀-与患 者疾病知 识缺乏， 担心治疗 效果差、死 亡率高有 关。患者情绪稳 定，对疾病治 疗、护理及预 后有一定了 解。1）耐心倾听患者主 诉，鼓励患者表达 出内心的感受2）向患者说明长期的 负面情绪会反而会 加重疾病，不利于 治疗与护理3）向患者介绍疾病的 相关知识，治愈的 典型病例4）根据体力做些有益 的事情，提高生存 信心5）嘱家属多关心、陪 伴与女慰病人2014-6-19 患者情绪 稳定，能 积极配合 治疗，对 愈后有信 心。2014-64出血

5、可能与血小板减少、 白血病细胞浸 润有关。1血小板少于 20 X 109/L时 绝对卧床休息，缓慢改变体 位2忌食过硬、粗糙食物，勿 使用牙签剔牙，刷牙动作轻 柔，刷毛柔软3排便时勿过于用力，必要 时遵医嘱使用开塞露或缓 泻剂4沐浴时水温勿过高及用力 擦洗5常更换注射及抽血部位， 止血带勿扎太紧太久，拔针 后延长按压时间2014-6-11 病人生命 体征平 稳，水、 电解质平 衡。方 丹粘及痛 皮徵血诞 者淤 血 患职，出 切、的观 密睛便等6 眼小星2 4高 过 温 体粒、。 常处応 正膽 与细感患迹泯1 <端空>从剎M操w>m 观相、测动病定脚气晒叉保生抗理 切意嗽检的拎

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8、 丹参考书籍内科护理学临床肿瘤护理学标准护理计划乳腺癌护理业务查房（表一）日期 2014-6-30查房形式三级查房主查人程洁病人姓名张XX住院号00822704参加人员：简要病史：患者张XX,女，56岁，已婚，浙江杭州人，医保，初中，退休。患者因“发现左乳外侧肿 物6年余”入院。6年前自觉右乳外侧有小肿块，质地软，体积小，偶有疼痛感，无橘皮征，酒 窝征阳性，无乳头溢血溢液，无局部皮肤红肿等，患者未正规治疗。近6年来，患者自觉肿块增大，质地变硬，查 B超：1.双乳腺囊性增生伴多发结节2.左乳2-4点钟位置低回声肿块，建议穿刺活检3.双侧腋下淋巴结探及。现患者为求进一步治疗，2014年6月12日拟

9、“左侧乳腺肿块：乳腺癌？ ”收治入院。患者家庭关系和睦，家人关心支持。无高血压，糖尿病史，无手术无药物过敏史。入院时神志清，精神好，测体温36.8 C,脉搏72次/分，呼吸19次/分，血压134/67mmH®查体：双乳对称等大，左乳外侧3点钟方向可及一肿块，大小约3*2cm，活动，边界清，质地中，移动可，双腋下未及明显肿大淋巴结，乳头无溢血溢液，酒窝征阳性，无橘皮征，6月14日本院病理示：（左乳穿刺）浸润性导管癌。术前诊断：左侧乳腺癌。入院后辅助检查：6月12日肿瘤标记物示：抗原8.0ng/ml、癌抗原19943.2u/ml。6月14日本院病理示：（左乳穿刺）浸润性导管癌。6月16日

10、患者在全麻下行左乳癌改良根治术，手术顺利，胸部创口敷料干，加压包扎，带 入胸壁、腋窝负压引流管各一条。术后医嘱：特级护理，禁食，引流管护理，予护胃、补液对症 治疗。术后第一天，主诉切口痛，疼痛评分2分，切口敷料干，无明显渗血渗液，腋下及胸壁负压引流管通畅，共引岀190ml淡血性液。医嘱改一级护理，普食。术后第二天，主诉切口疼痛存在，较前好转，予创口换药，切口愈合良好，腋下及胸壁负压引流管通畅，共引出50ml淡血性液。医嘱改二级护理。术后第三天，术后恢复可，无明显主诉，予拔除胸壁负压引流管，带腋窝 负压引流管出院。护理诊断：1.角色紊乱2.有感染的危险3.生活自理能力低下 4.自我形象紊乱5.有

11、受伤的危险6.有皮肤完整性受损的危险7.有废用综合征的危险护理计划（表二）日期护理诊断预期目标护理措施评价2014-06-1210:302014-06-1617:50P1.角色紊乱 与对病情的心理 准备不充分有关P2：有感染的危 险与术后引流 管有关。4天内患者能描述 角色上的现实变 化。3天内病人体温在 术后吸收热范围。1. 评估患者角色紊乱 的程度及影响因素。2. 向患者介绍病情、住 院时间、病室环境及工 作人员。3. 多与患者交流，鼓励 患者表达自己的感情。4. 了解患者对疾病治 疗的进展和预后的真实想法，解除顾虑，取 得合作。5. 使患者认识到需要 改变的自身行为，以适 应人际关系，生

12、活方式 和角色的变化。1. 保持病室空气清新， 定时通风。2. 改善营养状况，提高2014-6-16-10:00 患者情 绪稳定，能描述 角色上的现实 变化。2014-06-19-16 : 30患者体2014-06-1614: 002014-06-1617: 50P3:生活自理能 力低下ADL等 级：四级P4:自我形象紊 乱与身体部分 结构/功能缺失 或丧失有关。病人能叙述预防 术后感染的方法。住院期间无感染 发生。3天内病人能在他 人协助下洗漱，基 本保证个人卫生。5天内病人能病人 能正确认识现存 身体外表的改变。机体抵抗力。3. 严格执行无菌操作 技术。4. 按规范要求执行“七 步洗手法”

13、。5. 限制探视人数，拒绝 有感染的人员进入病 房。6. 监测体温变化，早期 发现感染症状。7. 做好引流管的护理。8. 保持伤口敷料清洁、 干燥、如有渗岀及时更 换。9. 做好皮肤、呼吸道 护理，防止感染发生。1定期评估患者生活自 理能力，给予相应的生 活协助，如协助病人洗 脸、刷牙、梳头、洗脚、 修剪指甲，清洗会阴 等。2评估患者个人卫生 情况，保持口腔、会阴、 皮肤等清洁干燥，无异 味。3. 保持设施、环境安 全，提供必要的、适当 的器具。4. 水杯、便器、呼叫器 等物品位置合适，使患 者便于取用。5. 警惕病人如厕时跌 倒的可能，防止外伤。6. 关心爱护病人，做好 心理护理，改善病人情

14、 绪。1. 鼓励患者诉说自己 的感受，倾听他们的想 法，减轻病人的焦虑。2. 手术前关于身体部 分结构不全，介绍皮肤 护理和着装方面的知 识。温正常，能叙述 预防术后感染 的方法，伤口无 红肿，无渗血渗 液。2014-06-17-10 :30 患者 ADL等级：二级 病人能在他人 协助下洗漱。2014-06-19-16:00患者能接受现 实，恢复正常生 活。2014-06-16-P5:有受伤的危 险跌倒危险因3天内病人无意外 损伤。3. 给予同情，理解，安 慰，支持，鼓励与他人 交往。4. 观察家庭成员的支 持程度，指导家属给予 情感及经济支持。5. 协助患者进行自我 形象设计，设法弥补缺 陷

15、，保持经常修饰的习 惯。1. 正确评估主客观危 险因素，与病人或家属 共同制定护理计划。2. 嘱病人卧床休息，把2014-6-1717:50子评分：4分病人常用物品放在易-10:30取到的地方。患者跌倒危险3.病人入厕或外岀，需因子评分：1分，有人陪护。4. 保持地面干燥，拖地 时做好标记，穿防滑鞋 子。5. 修剪指甲，防抓伤。6. 根据病情家属予以 陪伴。1.定时翻身，避免拖、 拉、推，防止局部皮肤无意外损伤。2天内病人未发生长时间受压。P6:有皮肤完整皮肤损伤。病人及2.保持床单平整、干2014-6-172014-6-16-1性受损的危险家属掌握皮肤自燥、无碎屑。-10:00 brade n7:50与 brade n评护方法。3.注意骨突处保护，必评分：21分。病分：17分有关要时选择合适的敷料人未发生压疮。保护、使用水垫或气垫病人及家属已床已予以减压。掌握皮肤自护4. 保持皮肤清洁。5. 局部抬高，避免摩擦 引起皮肤破损。6. 加强营养，给予高热 量，高蛋白易消化饮食，提高机体抵抗力。7. 正确使用便器，以防 擦伤。1.向病人及家属反