妇科肿瘤诊疗进展

1、.第四军医大学西京医院第四军医大学西京医院 辛晓燕辛晓燕.诊断遵循循证医学,临床决策注重妇科肿瘤普查和预防强调治疗人性化、个体化、规范化注重功能（内分泌、生殖、性功能）生活质量心理社会因素与肿瘤治疗和转归妇科肿瘤治疗的人性化理念妇科肿瘤治疗的人性化理念.淋巴转移列入卵巢癌、子宫内膜癌手术病理分期淋巴转移是影响预后和复发的重要因素手术、放疗、化疗对妇科肿瘤淋巴转移疗效不佳提出前哨淋巴结活检减少清扫盲目性推荐腹膜后淋巴置管化疗、保护机体免疫功能妇科肿瘤与淋巴处理妇科肿瘤与淋巴处理.腹腔镜在早期宫颈癌、内膜癌应用受到关注腔镜盆腔淋巴结清扫、广泛子宫切除腹腔镜子宫肌瘤剔除，卵巢肿瘤切除宫腔镜子宫肌瘤、

2、内膜息肉切除腹腔镜手术对人体损害的基础研究妇科肿瘤与微创手术妇科肿瘤与微创手术.高强度聚焦超声（HIFU）光动力学治疗（PDT）基因治疗，P53转基因注射同位素标记加CT（PET-CT）妇科肿瘤与新诊疗技术妇科肿瘤与新诊疗技术.雌激素用于子宫内膜癌须慎重雌激素缓释内膜癌围绝经期症状有争议孕激素单用辅助治疗内膜癌，5年生存率显著增加慎重考虑雌激素潜在危险，添加小剂量雌激素妇科肿瘤与激素替代妇科肿瘤与激素替代.长期应用ERT可能增加卵巢癌发病危险宫内膜样癌和透明细胞癌风险显著上升可考虑孕激素在内膜样癌及透明细胞癌应用雌孕激素经皮给药及利维爱对绝经并子宫肌瘤治疗安全.严重威胁妇女健康和生命的疾病严重

3、威胁妇女健康和生命的疾病其中其中21%21%发生于未孕育年轻女性发生于未孕育年轻女性根治性手术导致生育功能丧失根治性手术导致生育功能丧失妇科恶性肿瘤保留生育功能成为可能妇科恶性肿瘤保留生育功能成为可能妇科肿瘤与保留生育功能妇科肿瘤与保留生育功能.宫颈锥切术宫颈锥切术根治术加卵巢移位根治术加卵巢移位根治性宫颈切除术根治性宫颈切除术根治性全子宫切除术后辅根治性全子宫切除术后辅IVFIVF宫颈癌保留生育功能术式宫颈癌保留生育功能术式.交界性肿瘤：低度恶性，80%为早期，总5年生存率，93-95%，5年内复发率为16%，对化疗不敏感，多晚期复发恶性生殖细胞肿瘤：不受期别限制，保留正常子宫和卵巢，需手术

4、病理分期，对化疗敏感，5年生存率达90%卵巢癌保留生育功能卵巢癌保留生育功能.患者年轻，渴望生育分期手术Ia期细胞分化好或交界性肿瘤对侧卵巢外观正常、活检阴性腹腔细胞学阴性高危区域（子宫直肠凹、肠系膜、大网膜、淋巴结）有随诊条件完成生育后视情况再行手术子宫及对侧附件切除上皮性卵巢癌要谨慎上皮性卵巢癌要谨慎.年轻子宫内膜癌年轻子宫内膜癌3570岁心肺等器官疾病肥胖 全身情况：全身情况：根据医生经验，麻醉条件，手术器械等确定是否手术手术适应症的变化手术适应症的变化.Ia期主张缩小手术范围，不需淋巴清扫早期和个别Ib1期行宫颈广泛切除术加淋巴清扫Ib1行A类广泛子宫切除术加盆腔淋巴清扫Ib2-III

5、b新辅助化疗2疗程后行广泛子宫切除手术中可保留双侧卵巢，酌情做延长阴道的处理预计术后加放疗者，术中做卵巢移位临床期别临床期别. 根治术后可在若干时间出现全身转移 70%的复发癌在治疗后3年出现 再治疗的疗效差，三年生存率仅17.1%宫颈癌根治术后的辅助治疗宫颈癌根治术后的辅助治疗.病理类型：分化差，术后预防性应用全身化疗深肌层浸润；体外放疗或动脉化疗盆腔淋巴结阳性：体外放疗手术切除范围不足：盆腔体外或腔内放疗辅助治疗选择辅助治疗选择. 卵巢上皮性癌仍是死亡率最高的妇科恶性肿瘤，尽管手术技巧的提高可以做到最大限度的肿瘤减灭术，铂类，紫杉醇类以及众多二线化疗药物的临床应用给化学治疗带来多重生机，但

6、是卵巢癌患者的5年生存率仍无明显提高。卵卵 巢巢 癌癌.70%以上的卵巢癌诊断时病变已超出卵巢多数患者在病情缓解期后复发或者出现疾病进展患者容易对化学治疗产生耐药临床治疗不规范主要原因主要原因.筛查手段和模式：筛查手段和模式： CA125 阴道超声（TVS） CA125和超声存在一定假阳性 联合应用可获得满意的特异性加强高危人群的监测和筛查加强高危人群的监测和筛查.50岁以上的绝经妇女5%到10%的卵巢癌是遗传性的RBCA1和BRCA2突变的携带者乳腺癌/卵巢癌家族中的成员或者只有乳腺癌家族史筛查的目标人群筛查的目标人群.卵巢癌的手术有三大类： 诊断性手术 治疗性手术 姑息性手术手术是卵巢癌最

7、主要的治疗手段之一努力提高肿瘤细胞减灭术彻底性努力提高肿瘤细胞减灭术彻底性.全面开腹分期手术（Comprehensive staging laparotomg)初次肿瘤细胞减灭术（Primary cytoreductive surgery）再次肿瘤细胞减灭术（Secondary cytoreductive surgery）间隙性肿瘤细胞减灭术（Interval cytoreductive surgery）二次探查术（Secondary look laparotomy）保守性手术（Conservative surgery）卵巢癌手术卵巢癌手术.全面分期探查术和再分期手术： 适用于早期（临床I期，

8、II期）卵巢癌首次肿瘤细胞减灭术，间隙性肿瘤细胞减灭术和再次肿瘤细胞减灭术： 主要用于晚期和复发性卵巢癌 解除患者的症状，改善生活质量； 增强术后化疗的效果，.肿瘤细胞减灭术一年完成6个疗程的化疗影像及实验室检测无肿瘤复发迹象了解盆腹腔有无复发癌灶是评价化疗效果最精确、最有效的方法二探阴性还会有50%的复发交界性瘤、I期上皮性癌、恶性生殖细胞肿瘤、性索间质肿瘤可不做“二探”。二次探查术二次探查术.卵巢癌的化疗经历了三个里程碑时代，即70年代的烷化剂、80年代的顺铂类药物和90年代的紫杉醇。合理选择卵巢癌化疗合理选择卵巢癌化疗.国内：顺铂+环磷酰胺（PC） 顺铂+阿霉素+环磷酰胺（PAC）国外：

9、泰素+卡铂或顺铂 泰素+顺铂与顺铂+环磷酰胺 使卵巢癌复发率下降28%，死亡率下降34%。 卡铂/泰素联合优于顺铂/泰素低剂量泰素进行周疗，可维持有效抗肿瘤作用卵巢癌的一线化疗卵巢癌的一线化疗.先期化疗： 选择有效的疗程化疗再行手术 更多疗程的先期化疗可能诱导肿瘤耐药腹腔化疗 是卵巢癌最为理想的化疗途径 有效率为40-70% 没有证据表明腹腔化疗优于静脉化疗. 经规范标准化疗，60-80%患者完全缓解（CR） CR大多数在几年内复发 每3月化疗一次维持1年主张巩固化疗或维持化疗但存有争议巩固化疗巩固化疗.CA125测定盆腔检查超声检查CT、MRIPET卵巢癌病情监测卵巢癌病情监测.治疗目的：原

10、则为姑息，达不到治愈 要考虑生存质量方案制定：全面了解首次治疗情况 划分复发癌类型，个体化 全面检查确定复发灶及全身情况复发卵巢癌的治疗复发卵巢癌的治疗. 随访中血CA125上升 体检发现肿块或影像学证实3cm 胸腹水，不明原因肠梗阻 出现显著临床症状复发诊断复发诊断.难治型：首次治疗后3个月内复发，首次治疗未达到 PR仅稳定有进展耐药型：完成首次治疗后6个月内复发，对铂类耐药敏感型：首次术后化疗对铂类敏感，治疗后6-12月 复发持续型：首次手术缩瘤不满意，病灶持续存在， CA125持续升高复发类型复发类型.敏感型： 复发距首次治疗时间愈长，对铂类、紫杉 类敏感性越高，首选与首次化疗相似方案或

11、二线方案耐药/难治型： 治疗困难预后差，再次手术常难以提高生存率，可选非铂类二线化疗，延长存活期持续型： 首次手术为满意减灭术，残留癌灶大，若对化疗敏感，可增加疗程（8-10个）如耐药应选新化疗方案或增加药物剂量治疗选择治疗选择.争取全部或大部切除局部癌灶延长存活期，改善症状利于选择术后化疗药物 目目 的：的：手术治疗手术治疗.首次治疗后复发间隔50%50% 肌层浸润肌层浸润1/21/2 宫腔下段及峡部受累宫腔下段及峡部受累.UPSC恶性程度高早期淋巴及盆腔转移30-50%宫外病变多向上腹转移子宫内膜浆乳癌手术范围应同卵巢癌子宫内膜浆乳癌手术范围应同卵巢癌.全子宫单侧附件切除20032003年

12、年FIGOFIGO仍认定全子宫双附件切除仍认定全子宫双附件切除 Ia期G1/Ib期G1： 20%时才值得进一步做联合化疗联合化疗对晚期宫内膜癌的客观效应率为40-60%，优于单药，毒性降低，病变进展时间维持4-6月，中位生存为7-10月化学治疗化学治疗.PAPA：顺 铂 50mg/m2 d1 阿霉素 60mg/m2 d1PTPT：卡 铂（AUC=5） d1 泰 素175mg/m2 d2 （易用于老年患者）.术后化疗适应症术后化疗适应症 I期宫内膜癌伴高危因素者，5年生存率低 II期5年生存率67.1-76.9% III期5年生存率31.7%-60.3% IV期5年生存率5.5%-20.1%.雌

13、激素依赖型（estrogen-dependent） 多见年青妇女，分化好，ER、PR阳性，P可逆转内膜非雌激素依赖型（estrogen-independent） 多见年长妇女，分化差，ER、PR阴性，P治疗效差内分泌治疗内分泌治疗.孕激素治疗生存率无改善孕激素治疗生存率无改善可延迟复发无瘤间歇降低死亡率.保留生育功能的可能性保留生育功能的可能性无肌层浸润 盆淋转移率1%，腹主转移率1%1/3肌层浸润 盆淋转移率5%，腹主转移率3%内膜癌I期盆淋转移率3%，腹主转移率2%.高效孕激素治疗高效孕激素治疗可逆转部分子宫内膜，病变退化减少肿瘤细胞将化疗药转运出细胞外病情缓解后部分自然妊娠，部分需要IVF晚期或复发性病例治疗有效率为10%-20%.治疗前需明确分期治疗前需明确分期细胞分化较好ER和PR阳性PR含量高具备监测条件.治疗方案治疗方案单纯内膜样腺癌已酸孕酮3个月诊刮病变持续全子宫切除正常内膜自然妊娠随访（B超、诊刮）降级为不典型增生乙酸孕酮3个月.高剂量孕激素治疗高剂量孕激素治疗MPA200-500mg/d 口