重症病人营养指南解读-ppt课件

1、重症病人营养指南解读重症病人营养指南解读- 2021 ASPEN/SCCM 李维勤南京大学医学院南京军区总医院SICUCrit Care Med 2021； 375：17571761背景 在过去数个指南的根底之上开展而来，主要包括：2019加拿大指南、2019ESPEN指南、澳洲新西兰指南开展而来 包括了近年来随机对照的临床研讨，参考了307篇相关文献 危重病人的概念：需求在内科ICU或外科ICU治疗23天以上的，不含暂时察看者 由ASPEN与SCCM结合指定 引荐等级和证据分类2021 ASPEN/SCCM特点特点p 对指南有更加明确的定位：p 不能预期或确保指南对病人预后有益p 任何时候在

2、床边专业察看获得的判别总是优先于指南引荐p 更强调肠内营养，早期肠内营养更激进p 肠内营养实施和监测的细节更明确p 进一步减少了PN的运用空间一、关于开场肠内喂养一、关于开场肠内喂养1、传统的营养评价手段不适用于重症病白蛋白，前白蛋白和人体丈量学 应对以下工程评价E 级 ：体重减轻入院前营养摄入情况疾病严重程度合并症 以及 胃肠道功能2. 对于无法维持自主进食的重症病人，应经过EN方式进展营养支持治疗C 级3、 对于需求营养支持治疗的重症病人，该当优先选择 EN 而非 PNB 级 注释：营养评价更适宜ICU实践情况4、该当在入ICU后最初24 - 48小时内早期开场肠内营养C 级，该当在48

3、- 72小时内到达喂养目的E 级5、血流动力学不稳定时病人需求积极的血流动力学支持治疗，包括单独运用大剂量儿茶酚胺或结合运用大量液体或血液制品复苏，以维持灌注，应暂停 EN 直至复苏完全和或病情稳定E 级注释：氧供缺乏情况下，肠道喂养那么可加重肠粘膜缺血血压稳定，但乳酸2mmol/L,暂停肠内营养 6、对于ICU病人，肠鸣音存在与否以及能否排气排便均不影响开场肠内喂养B 级 7、ICU中可进展经胃或经小肠喂养： 假设误吸危险性很大或经胃喂养后表现不耐受，那么应经过留置在小肠的营养管对重症病病人进展喂养C 级 假设反复因胃剩余量过多终止肠道喂养，那么可以转换为经小肠喂养胃剩余量过多的定义各个医院

4、间存在差别E 级注释：误吸高风险：胃潴留、延续镇静或肌松、肠道麻木或需求鼻胃引流的病人 二、什么时候开场PN？ 1、假设在入住ICU的最初7天内不能进展早期 EN，无需进展营养支持治疗规范治疗C 级 对于既往安康且无营养不良表现的重症病病人，该当在住院7天后仍无法进展 EN再开场进展 PNE 级2、假设入院时存在营养不良且无法进展 EN，那么可以在入院且复苏充分后尽快开场 PNC 级注释：与当前我国实际最大的差别！3、假设病人方案接受上胃肠道大手术而无法运用 EN，那么可在极特殊的情况下进展 PN： 假设病人存在营养不良，应在术前5-7天开场PN，并继续到术后B 级 术后即刻不应开场PN，而应

5、推迟5-7天假设仍无法进展ENB 级4、疗程 5-7天 的 PN 不能改善预后，而且能够添加风险。因此，仅在估计疗程 7天 时才该当开场 PNB 级三、关于肠内营养的剂量三、关于肠内营养的剂量能量需求的估计25-2925-2920-2420-24H-B 四、关于四、关于EN耐受性和充分性的监测耐受性和充分性的监测 1、在ICU中，无需根据肠道运动的证据临床肠麻木缓解开场 ENE 级 2、该当监测病人对 EN 的耐受性E 级 根据病人疼痛和/或腹胀的主诉 体格检查， 排气排便， 腹部影像学检查结果确定 该当防止不恰当终止 ENE 级，胃剩余量 500 mL时，假设没有不耐受的其他表现，不应终止

6、ENB 级 在诊断检查或操作前后，应尽量缩短禁食的时间以防止营养供应缺乏及肠麻木时间延伸 禁食能够会加重肠麻木C 级 3、鼓励实施肠内喂养方案，从而添加提供目的热卡的比例C 级Austin Hospital Melbourn Australia4、该当对接受EN的病人评价误吸的危险，采取降低误吸危险的措施E 级 床头应抬高至30 - 45C 级 继续输注END 级 运用促进胃肠运动的药物,如促动力药胃复安和红霉素或镇静药拮抗剂纳洛酮和爱维莫潘C 级可以思索经过留置幽门后喂养管进展喂养C 级2次/日洗必太漱口可降低呼吸机相关肺炎风险C 级 5、染成蓝色的食物以及葡萄糖氧化酶试纸是用于检测能否误吸

7、的标志物，不运用于ICUE 级。 6、对于肠内管饲并发的腹泻，该当进一步寻觅病因E 级五、选择适当的肠内营养制剂五、选择适当的肠内营养制剂 1、添加免疫调理剂的肠内营养制剂添加剂如精氨酸，谷氨酸，核酸，-3脂肪酸和抗氧化剂可用于适当的病人人群 (择期大手术，创伤，烧伤，头颈部肿瘤和机械通气重症病人)慎用于严重全身性感染病人对于外科ICU病人，A 级对于内科ICU病人，B 级；不符合运用免疫调理营养制剂规范的病人应运用规范的肠内营养制剂B 级2、急性呼吸窘迫综合征和严重急性肺损伤的病人应运用含有抗炎脂肪即-3鱼油，琉璃苣油的肠内营养制剂和抗氧化剂A 级3、为使免疫调理营养制剂到达最正确的疗效，至

8、少应到达50-60%的能量需求目的C 级4、假设有腹泻表现，可运用含有可溶性纤维或短肽的营养制剂E 级六、辅助治疗六、辅助治疗1、运用益生菌可以改善特殊重症病病人的预后(减少感染)，包括移植、腹部大手术和严重创伤C 级由于缺乏有关影响预后的一致资料，因此目前对于普通ICU人群运用益生菌不做任何引荐，对于益生菌用于重症急性坏死性胰腺炎的病人也不做任何引荐 2、一切运用特殊营养治疗的重症病病人均应结合使器具有抗氧化作用的维生素和微量元素B 级3、烧伤、创伤和综合性ICU病人可思索在EN制剂内添加谷氨酰胺B 级 4、复苏完全、血流动力学稳定的重症病病人假设运用EN时发生腹泻，运用可溶性纤维能够有益，

9、一切重症病病人均应防止运用不可溶纤维。肠道缺血或肠道动力严重妨碍的高危病人应防止运用可溶性纤维及不可溶纤维C 级七、七、 有顺应症时应尽能够加强有顺应症时应尽能够加强PN的效果的效果 1.假设无法运用EN，应评价PN治疗的必要性，假设病人需求运用PN，那么加强其疗效C 级 2 .对于一切运用PN的ICU病人，至少最初该当思索轻度的允许性喂养缺乏.一旦确定了能量需求目的，那么PN的最终剂量该当满足80%的需求C 级最终，随着病人病情稳定，可以逐渐添加PN剂量以满足能量需求E 级)肥胖病人 (BMI 30),PN剂量以及蛋白和热卡摄入量应符合EN引荐意见D 级3、病人入住ICU的第1周内，假设无法

10、实施EN而需求进展PN，那么该当运用不含大豆脂肪的肠外营养制剂D 级4、该当制定治疗方案，以便在营养支持治疗时进展相对严厉的血糖控制B 级血糖目的范围110150 mg/dL能够较为适宜E 级5、ICU内运用PN时，应思索添加胃肠外谷氨酰胺C 级注释：主要与-6脂肪酸代谢产生的花生四烯酸类物质及其对机体产生的生理效应有关 6、运用PN的稳定病人，该当定期尝试开场EN 随着病人耐受性的改善以及提供的EN热卡逐渐添加，可以逐渐降低PN提供的热卡量，直至经肠内途径提供热卡60%目的能量需求时，可以终止PNE 级七、呼吸功能衰竭的营养七、呼吸功能衰竭的营养1、特殊的高脂低糖营养制剂用于调整呼吸熵并减少

11、CO2产量，不引荐常规用于急性呼吸功能衰竭的ICU病人E 级 2、急性呼吸衰竭病人可思索运用限液型高热卡制剂E 级3、该当亲密监测血磷浓度，必要时适当补充E 级注释：即所谓的“肺病配方八、肾脏功能衰竭的营养八、肾脏功能衰竭的营养 1、ARF/AKI病人应运用规范肠内营养制剂，并遵照蛋白质及热卡入量的规范ICU引荐意见,假设存在或发生严重的电解质异常，可思索运用供肾脏功能衰竭的特殊制剂(E 级2、接受血液透析或继续肾脏替代治疗的病人应添加蛋白质入量，最高可达2.5 g/kg/天， 肾脏功能不全病人不应将限制蛋白质入量的措施作为防止或延迟透析治疗的手段C 级九、肝脏功能衰竭的营养九、肝脏功能衰竭的

12、营养 1、对于肝硬化和肝脏功能衰竭病人应慎用传统营养评价方法，由于腹水、低血容量、水肿、门脉高压和低白蛋白血症等并发症严重影响这些方法的准确性和可靠性E 级2、急性和或慢性肝病的ICU病人应优先运用EN进展营养支持治疗，肝脏功能衰竭病人应防止运用限制蛋白质入量的营养制剂E 级3、罹患急性和慢性肝脏疾病的ICU病人该当运用规范的肠内营养制剂，支链氨基酸仅用于肠道内抗生素和乳果糖治疗无效的稀有脑病病人C 级十、急性胰腺炎的营养十、急性胰腺炎的营养1、入院时，应评价急性胰腺炎病人的疾病严重程度E 级，重症急性胰腺炎病人一旦容量复苏完全，应尽快留置鼻肠营养管并开场ENC 级2、轻中度急性胰腺炎病人不需

13、求营养支持治疗除非发生不测的并发症或7天内无法恢复口服进食C 级3、重症急性胰腺炎病人应经过胃或空肠途径进展肠内喂养C 级 4、可以经过以下措施提高SAP病人对EN的耐受性：早期EN能缩短肠麻木的时间D 级在胃肠道远端进展EN输注C 级将EN成分从整蛋白改为短肽，从长链脂肪酸改为中链甘油三酯或几乎不含脂肪的要素营养制剂E 级从推注改为继续输注C 级。5、重症急性胰腺炎病人无法运用EN时，可思索运用PNC 级 住院5天内不应运用PNE 级十一、临终形状下的营养支持十一、临终形状下的营养支持 对于治疗无望或临终形状的病人，特殊的营养治疗并非必需，该当根据病人/家属有效沟通、实践目的以及对病人自主权

14、的尊重进展营养支持治疗E 级p营养评价：p传统的营养评价手段不适用于重症病人p应对以下工程评价p体重减轻p入院前营养摄入情况p疾病严重程度p合并症 以及 胃肠道功能2021 ASPEN/SCCM要点要点p更强调肠内营养，早期肠内营养更激进p 该当在入ICU后最初24 - 48小时内早期开场肠内营养，该当在48 - 72小时内到达喂养目的p肠鸣音存在与否以及能否排气排便均不影响开场肠内喂养p假设在入住ICU的最初7天内不能进展早期 EN，无需进展营养支持治疗规范治疗2021 ASPEN/SCCM要点要点p肠内营养实施和监测的细节更明确p肠功能评价p肠内营养时机p肠内营养剂量p肠内营养制剂选择p如何改善肠内营养的耐受性p并发症的预防处置2021 ASPEN/SCCM要点要点p进一步减少了PN的运用空间p该当在入ICU后最初24 - 48小时内早期开场肠内营养，p假设在入住ICU的最初7天内不能进展早期 EN，无需进展营养支持治疗p术后即刻不应开场PN，而应推迟5-7天假设仍无法进展ENp疗程 5-7天 的 PN 不能改善预后，而且能够添加风险。因