医疗差错与医患沟通

1、关于医疗差错与医患沟通现在学习的是第一页，共37页要 点l一个故事，再一个故事l不同国家医疗差错报告管理l关于医疗差错与医患沟通的一点思考现在学习的是第二页，共37页医疗差错，有多普遍？lIn Australia medical error results in as many as 18 000 unnecessary deaths, and more than 50 000 patients become disabled each year. lAt least 44,000 people, and perhaps as many as 98,000 people, die in hos

2、pitals each year as a result of medical errors that could have been prevented, according to estimates from two major studies. （IOM, 1999）现在学习的是第三页，共37页医疗差错：当今医学知识可以预防的不良事件或近似失误l 医疗差错，可以理解得很广泛l 医疗差错，在医疗实践中不会消失；l了解医疗差错的目的是建立患者安全系统，减少和预防医疗差错l问题是，医生是否应该向患者或家属承认自己的过失？现在学习的是第四页，共37页故事 1l一个老妇人的故事。l低年资医生忘记阅

3、读心电图医嘱，最终导致病人未经诊断，死于心肌梗死。英国医学杂志中文版2002 年8 月第5卷第3 期，P.159现在学习的是第五页，共37页故事故事2 2刘鹏程，当母亲遭遇医疗事故，我不再是医生，当母亲遭遇医疗事故，我不再是医生，医学界杂志，2013-12-06 现在学习的是第六页，共37页理论上l从原则出发，医生应该告知患者。换位的调查强烈显示l从结果看：勇于坦白医疗差错，有助于保持医患间良好的信任关系；也可以减少法律诉讼l现实上：现在学习的是第七页，共37页THOMAS H G. US and Canadian Physicians. Attitudes and Experiences R

4、egarding Disclosing Errors to Patient s. Arch Intern Med,2006,166(15): 1605-1611l分别向有不同医疗差错环境的地区( 美国的华盛顿和密苏里州及加拿大)发了2637 封信件, 回信反馈率为62. 9%。调查结果显示, 无论是乡村医生还是专科医生, 在医疗差错告知态度和经验方面是相似的。64% 的医生认为医疗差错是严重的问题; 50%不认为医疗差错是由于系统体制不良造成的。98% 支持向病人公布医疗差错, 78%支持告知小差错; 74% 认为告知严重的差错是很困难的事情。58% 曾经把严重的差错告知过患者, 85%对自己

5、告知的行为很满意, 66%同意告知严重的差错减轻了医疗过失的风险。反馈者对法律诉讼的可能性的估计与他们支持告知差错与否没有关系。也有人相信告知错误可以使患者减少起诉的可能。现在学习的是第八页，共37页医生应该告诉什么医生应该告诉什么 临床情况临床情况 告知事情的可能性告知事情的可能性 提及错误提及错误disclosing (%) error (%) 胰岛素过量 69 74 高血钾 39 40 残留纱布 97 17 胆管伤害 66 21 * Unapparent error Gallagher, Arch Intern Med 2006现在学习的是第九页，共37页Wendy Levinson在第

6、一届中美医师职业精神研讨会发言l无论错误多么严重，一些医生不会揭露出来l揭露错误的行为似乎在未来会有所增加Wendy Levinson，职业精神和医患关系，医学与哲学( 人文社会医学版) 2007 年3 月第28 卷第3 期总第328 期，P18-19现在学习的是第十页，共37页同济医科大学陶红兵课题组和同济医科大学陶红兵课题组和大连医科大学杜治政课题组大连医科大学杜治政课题组北京大学医学部中美医师职业精神研究中心研究成果分享现在学习的是第十一页，共37页l患者对医师告知医疗差错的强烈要求患者对医师告知医疗差错的强烈要求 94.6%的患者认为医师应当坦诚告知医疗差错 ，这一调查结果与以往国内外

7、其它调查结论相一致 。 城市和农村的被调查患者，在要求告知差错的态度上，表现出了程度上的不同 。现在学习的是第十二页，共37页l患者对当前医师对待医疗差错做法的评价患者对当前医师对待医疗差错做法的评价 有52.3%的被调查患者认为当前在发生医疗差错后，医师会隐瞒或尽量掩盖自己的过失。 57.6%的被调查患者认为，面对医疗差错，医师不能做到对患者坦诚相告。 现在学习的是第十三页，共37页医师的态度和做法4 46 636366 60 05 51010151520202525303035354040尽量隐瞒掩盖错误尽量隐瞒掩盖错误与同事或朋友（家人）与同事或朋友（家人）私下提及私下提及 向上级领导汇

8、报向上级领导汇报 主动告知患者，纠正错误主动告知患者，纠正错误 现在学习的是第十四页，共37页l被告知医疗差错后患者的态度被告知医疗差错后患者的态度 调查假设医生主动告知医疗差错，问及患者的态度，结果显示，分别有19.1%19.1%和65.3%65.3%的被调查患者表示一定原谅一定原谅或可能原谅医生可能原谅医生，表示不会原谅的仅占总人数的15.6%。 绝大多数患者之所以表示能原谅医生，主要还在于对主动告知和承认差错的医师品行的认可，对能够主动承担责任的医生表现出了宽容和情感上的支持。 现在学习的是第十五页，共37页例例1:1:“医生也是人，是人谁能不出错呢？出了错能承认，说明这个医生还行，还有

9、良心这样的医生现在不多了，但要是有医生能主动告诉我，别人咋样不知道，反正我是能原谅。” (65岁男性胆结石患者) 例例2:2:“这事都是个人对单位、对集体，哪能让你占到便宜？我们当初也去了其他地方、其他医院，看了情况后，没有一个医生站出来，也没有一个敢接的。当初就想着让母亲少痛苦一些，也顾不上那么多了。”“现在人也已经走了，还去追究什么呢？” “得饶人处且饶人吧，我想没有一个医生是故意害人的，医生也是本着救人的原则的，出了错谁也不想不是？现在说这些都晚了。但我现在心里也早没有恨了，能够原谅了。” （67岁女性胃癌患者家属）现在学习的是第十六页，共37页l被告知医疗差错后患者的态度被告知医疗差错

10、后患者的态度 85.8%的被调查患者表示如果遇到医疗差错会要求索赔，其理由包括： （1）为了后续治疗的费用 （2）为了对患者或家属的补偿 （3）为了对医师或医院的警戒与惩罚、避免类似 错误的发生 结合被调查患者参加医疗保险和经济收入状况，统计结果显示，无论经济状况好坏，大多数患者在获知医疗差错后都是会要求索赔。 现在学习的是第十七页，共37页l现实中哪些问题阻碍医师向患者告知医疗差错？现实中哪些问题阻碍医师向患者告知医疗差错？（1 1）医师自我利益保护、对患者缺乏责任心是阻碍告知的根本）医师自我利益保护、对患者缺乏责任心是阻碍告知的根本 表4 医师隐瞒或掩盖医疗差错的原因（N=52） 原因人数

11、构成比(%)担心告知会对患者造成（更严重的）伤害1936.6担心影响个人声誉2650.0担心在同行和领导中产生负面影响，影响职业前途2242.3担心患者投诉，要求经济赔偿4280.8担心失去患者信任，影响与患者的关系2955.8主动承认差错，心理上感觉不舒服611.5不知道该怎么讲，哪些能说、哪些不能1325.0遇到类似情况，同事都没报告，所以随大流1019.2认为差错的影响不大、没在意，忙起来忘了报告1426.9其他11.9现在学习的是第十八页，共37页 (2) (2) 对患者的过分防御和紧张的医疗环境是阻碍告知的现对患者的过分防御和紧张的医疗环境是阻碍告知的现实原因实原因 84.4%的被调

12、查患者表示在发生医疗差错后，如果医生能主动告知，就可能会原谅医生，其中有19.1%的人表示一定能原谅医生；40.4%的医师认为患者不可能原谅医生，其中没有一位被调查医师认为患者一定能原谅医生。 2002年对全国326所医院的调查显示，在高达98.4%的医疗纠纷发生率中，2002年一年医院医疗纠纷索赔金额总计约6 000万元左右，平均每所医院是21万元。在“医闹”、媒体炒作和社会舆论“一边倒”（倾向患者）的情况下，存在部分医师和医疗机构被迫“无过错赔偿”或超额赔偿的情况。现在学习的是第十九页，共37页医学生小调研l患者强烈要求医生向其告知其他医生在诊疗过程中所犯的错误l医生倾向于不向患者说明其他

13、医生在诊疗过程中的错误l若犯错的医生为自己的朋友，则这种倾向会增强。l若患者为自己的朋友，则这种倾向会减弱。l患者对错误的知晓程度的提高会降低这种倾向l。现在学习的是第二十页，共37页不同国家对医疗差错的管理和初不同国家对医疗差错的管理和初步对比研究步对比研究现在学习的是第二十一页，共37页医疗不良事件现状中国中国美国美国英国英国加拿大加拿大20042004年年, ,按我国入院患者按我国入院患者46684668万人推算万人推算, ,每年可能发每年可能发生医疗不良事件生医疗不良事件163-775163-775万例万例。其中的。其中的4040可以通过强化可以通过强化管理得到预防和避免管理得到预防和

14、避免，按此，按此推算每年可以避免推算每年可以避免6565310310万例不良事件发生。万例不良事件发生。我国的我国的临床误诊率在临床误诊率在30%30%左左右，疑难病例误诊率在右，疑难病例误诊率在40%40%以以上。我国每年约有上。我国每年约有2020万人死万人死于药物不良反应。于药物不良反应。19991999年，年，To error is To error is humanhuman显示显示: :美国每年至少美国每年至少有有44000-9800044000-98000人死于可避免人死于可避免的医疗差错的医疗差错, ,其数目超过了因交其数目超过了因交通事故、乳腺癌和艾滋病等严重通事故、乳腺癌和

15、艾滋病等严重疾病而死亡的人数。在全美国范疾病而死亡的人数。在全美国范围内带来的总的损失（包括因其围内带来的总的损失（包括因其造成的残疾、额外的医护费用以造成的残疾、额外的医护费用以及家庭收入和劳动力的丧失）估及家庭收入和劳动力的丧失）估计在计在170170亿到亿到290290亿美元之间。亿美元之间。20002000年，英国卫生部报告年，英国卫生部报告估计估计英国不良事件对住院英国不良事件对住院病人造成的伤害达病人造成的伤害达10%10%，相当于每年有相当于每年有8585万件不良万件不良事件发生，造成的经济损事件发生，造成的经济损失高达失高达3232亿英镑亿英镑, ,医疗差医疗差错发生率接近错发

16、生率接近18%18%，51%-51%-63%63%报告的医疗差错极其报告的医疗差错极其严重。严重。20042004年，加拿大年，加拿大Healthcare Healthcare in Canada, 2004 -error in in Canada, 2004 -error in Canada as To Error is Canada as To Error is HumanHuman：加拿大每年因为医加拿大每年因为医疗不良事件导致疗不良事件导致4000-100004000-10000人死亡，人死亡，鉴于有些省份相鉴于有些省份相关数据没有上报，关数据没有上报，事实上事实上，在加拿大的医院，在

17、加拿大的医院, ,经历过经历过医疗不良事件的人数是上述医疗不良事件的人数是上述数据的两倍多。数据的两倍多。现在学习的是第二十二页，共37页美国医院内部的医疗差错管理措施l 与所有医院的利益相关者建立合作关系：与所有医院的利益相关者建立合作关系： 利益相关者既包括医生、护士、患者及家利益相关者既包括医生、护士、患者及家属等，也包括卫生行政部门、医院管理者、医疗器械药品生产企业、保险部门等属等，也包括卫生行政部门、医院管理者、医疗器械药品生产企业、保险部门等，他们都会对医疗过程产生直接或间接的影响。，他们都会对医疗过程产生直接或间接的影响。l 建立主动报告失误的制度体系：建立主动报告失误的制度体系

18、：一个有效的报告系统应该是保密的、鼓励性的、公正的一个有效的报告系统应该是保密的、鼓励性的、公正的，并确保对这些报告者没有惩罚。鼓励报告差错一方面使组织内的成员互相信任，另，并确保对这些报告者没有惩罚。鼓励报告差错一方面使组织内的成员互相信任，另一方面改变通常出现差错后的责任分担模式为给报告者提供激励。一方面改变通常出现差错后的责任分担模式为给报告者提供激励。l 鼓励对医疗差错的开放讨论：鼓励对医疗差错的开放讨论：培养一个全面发现问题、自由分享信息的讨论氛围，使每个培养一个全面发现问题、自由分享信息的讨论氛围，使每个人坦然面对差错讨论。通过对典型问题的开放讨论，集思广益地研究出现的问题，找出解

19、决办人坦然面对差错讨论。通过对典型问题的开放讨论，集思广益地研究出现的问题，找出解决办法。法。l 提供关于减少差错的教育和培训：提供关于减少差错的教育和培训：针对医疗差错，开展继续医学教育和训练。尤其针对医疗差错，开展继续医学教育和训练。尤其是针对病人安全的各学科间的交叉培训。是针对病人安全的各学科间的交叉培训。现在学习的是第二十三页，共37页l 收集差错数据进行统计分析：收集差错数据进行统计分析：使用定量技术，系统地分析数据，了解医疗差错的根源。多使用定量技术，系统地分析数据，了解医疗差错的根源。多数医疗差错是由于多种不确定因素的交互作用造成的，对关于医疗差错的全面数据，应数医疗差错是由于多

20、种不确定因素的交互作用造成的，对关于医疗差错的全面数据，应该使用更复杂的统计技术，分析可能造成医疗差错的复杂因素和交互作用。该使用更复杂的统计技术，分析可能造成医疗差错的复杂因素和交互作用。l 重新设计医疗流程：重新设计医疗流程：系统再造需要进行院内医疗过程的改造，从而改进整体的医护质量。这系统再造需要进行院内医疗过程的改造，从而改进整体的医护质量。这样做的目的是改造系统使其不可能或很难犯错，而且一旦出现了错误，也可以从源头上改正样做的目的是改造系统使其不可能或很难犯错，而且一旦出现了错误，也可以从源头上改正它。它。l 组织文化的变迁：组织文化的变迁：在医院系统内创造一系列安全的文化，包括使全

21、院树立病人安全在医院系统内创造一系列安全的文化，包括使全院树立病人安全第一的理念；医护人员既要承担保障病人安全的义务，更要有能力实现这个义务；第一的理念；医护人员既要承担保障病人安全的义务，更要有能力实现这个义务；支持任何人都会犯错的观点；鼓励和支持在一个积极的环境下开放地分享经验和教支持任何人都会犯错的观点；鼓励和支持在一个积极的环境下开放地分享经验和教训。通过文化的变迁，深刻地影响医院的每个成员。训。通过文化的变迁，深刻地影响医院的每个成员。现在学习的是第二十四页，共37页澳大利亚 澳大利亚以简单的澳大利亚以简单的框图形式框图形式从事故发生后相关信息的收集、汇总、初步分析、从事故发生后相关

22、信息的收集、汇总、初步分析、定性、查找根源、及时向有关部门和人员反馈，到制定有针对性的防范措施等，定性、查找根源、及时向有关部门和人员反馈，到制定有针对性的防范措施等，对不良事件的报告程序进行了规范，对不良事件的报告程序进行了规范，并修订和改进了现行措施，其操作性强并修订和改进了现行措施，其操作性强，实际应用效果很好。，实际应用效果很好。 另外，以澳大利亚标准委员会风险管理模型为基础，制定了另外，以澳大利亚标准委员会风险管理模型为基础，制定了临床风险管理程序。临床风险管理程序。从医院临床实践活动中收集、分析、报告和评估不良事件，并根据从病人风从医院临床实践活动中收集、分析、报告和评估不良事件，

23、并根据从病人风险评估、检验报告、专家咨询、专业期刊等获得的信息进行风险的识别、评险评估、检验报告、专家咨询、专业期刊等获得的信息进行风险的识别、评价、处理和再评价。最后将信息反馈到医院临床实践活动中，构成了价、处理和再评价。最后将信息反馈到医院临床实践活动中，构成了临床风险临床风险管理的管理的“闭合环路闭合环路”。现在学习的是第二十五页，共37页26英 国 在英国，为了保障患者医疗安全，在英国，为了保障患者医疗安全，NPSANPSA建立了建立了NHSNHS（英国国（英国国民健康保险制度）的民健康保险制度）的临床医疗事故报告系统临床医疗事故报告系统作为报告和学习系统作为报告和学习系统, ,由由医

24、务人员个人自愿不具名报告医务人员个人自愿不具名报告,20012002,20012002年收集事件年收集事件2899828998例例。现在学习的是第二十六页，共37页 目前我国医疗安全不良事件报告系统尚未健全，多数医院都目前我国医疗安全不良事件报告系统尚未健全，多数医院都有医疗护理差错的强制性报告系统，但针对一些并未或引起患者有医疗护理差错的强制性报告系统，但针对一些并未或引起患者轻微损伤的不良事件，轻微损伤的不良事件，医护人员可能会因为担心受到惩罚而采取隐医护人员可能会因为担心受到惩罚而采取隐瞒瞒。这样不仅无法避免差错的再次发生，而且可能会为更严。这样不仅无法避免差错的再次发生，而且可能会为更

25、严重的安全事故发生埋下隐患。重的安全事故发生埋下隐患。 另外，传统的管理理念使管理者在分析和处理护理差错或另外，传统的管理理念使管理者在分析和处理护理差错或事故时，注重分析个人行为中不安全因素，对个人加以责罚，事故时，注重分析个人行为中不安全因素，对个人加以责罚，而忽视管理制度或流程上的缺陷，这种做法无益于从根本上杜而忽视管理制度或流程上的缺陷，这种做法无益于从根本上杜绝差错的继续发生，治标不治本。绝差错的继续发生，治标不治本。我国医疗不良事件报告现状现在学习的是第二十七页，共37页 目前，由于各种因素的影响，医务人员报告不良事目前，由于各种因素的影响，医务人员报告不良事件的积极性不高，还没有

26、形成一个良好的不良事件上报件的积极性不高，还没有形成一个良好的不良事件上报的文化。对于上报上来的不良事件，医院相关管理部门的文化。对于上报上来的不良事件，医院相关管理部门也缺乏对不良事件资料的总结，没有制定相应的干预策也缺乏对不良事件资料的总结，没有制定相应的干预策略，反馈不够，这也影响了医务人员上报的积极性。略，反馈不够，这也影响了医务人员上报的积极性。 我国不良事件报告机制的建立需要消除自愿上报与传统我国不良事件报告机制的建立需要消除自愿上报与传统惩罚性机制和制度间的矛盾，保证不良事件上报的非惩罚性惩罚性机制和制度间的矛盾，保证不良事件上报的非惩罚性与保密性，杜绝不良事件与惩罚措施挂钩。与

27、保密性，杜绝不良事件与惩罚措施挂钩。我国医疗不良事件报告现状现在学习的是第二十八页，共37页我国医疗不良事件报告现状 2008 2008年，卫生部年，卫生部医院管理评价指南（医院管理评价指南（20082008年版）年版）对医院全程医疗质对医院全程医疗质量与安全管理和持续改进提出了明确要求，医院要建立医疗不良事件相关量与安全管理和持续改进提出了明确要求，医院要建立医疗不良事件相关报告制度，医务人员对医疗不良事件不能瞒报和漏报。报告制度，医务人员对医疗不良事件不能瞒报和漏报。 目前我国已经有部分组织、地区卫生行政部门以及医疗机构对医疗不良事目前我国已经有部分组织、地区卫生行政部门以及医疗机构对医疗

28、不良事件报告系统进行了积极探索。件报告系统进行了积极探索。现在学习的是第二十九页，共37页医疗不良事件报告的阻碍因素分析 课题组在前期研究中通过文献分析和专家讨论，在问卷中列举自身、他人、医院管理素等六个方面，共计课题组在前期研究中通过文献分析和专家讨论，在问卷中列举自身、他人、医院管理素等六个方面，共计2222项阻项阻碍因素供调查对象进行多项选择。研究将医生和护士中选择比例最高的六个原因挑选出来进行比较，结果如下碍因素供调查对象进行多项选择。研究将医生和护士中选择比例最高的六个原因挑选出来进行比较，结果如下表所示：表所示：医生和护士阻碍报告的影响因素排序医 生护 士阻碍因素同意人数百分比总数

29、阻碍因素同意人数百分比总数担心扣除奖金50.61%326相信同事自己会报告52.89%467相信同事自己会报告49.69%326担心扣除奖金44.97%467影响晋升49.08%326名誉受损42.70%466科室内部自行解决46.63%326工作繁忙39.61%467名誉受损41.41%326影响晋升37.26%467患者损害轻，忽略不报38.65%326影响评优34.90%467现在学习的是第三十页，共37页ConclusionslHuman beings will always make errorslErrors are common in medicine, killing tens o