诺如病毒腹泻防控与监测-高志勇

1、诺如病毒腹泻防控与监测诺如病毒腹泻防控与监测高志京市疾病预防控制中心传染病地方病控制所腹泻病腹泻病 全球每年有约17亿腹泻病例，腹泻病是5岁以下儿童死亡的第二大原因，每年有76万5岁以下儿童死于腹泻。北京市居民1年内腹泻症状报告率为17.6%。北京市每年肠道门诊有15-18万人次腹泻患者就诊。 引发腹泻的病原主要是细菌、病毒，其他有真菌、寄生虫等。病毒性腹泻病毒性腹泻 病毒性腹泻（Viral Diarrhea），又称病毒性胃肠炎（Acute Gastroenteritis），是一组由多种病毒引起的急性肠道传染病。临床特点为起病急、恶心、呕吐、腹痛、腹泻，排水样便或稀

2、便，也可有发热及全身不适等症状，病程短，病死率低。各种病毒所致胃肠炎的临床表现基本类似。 其他感染性腹泻其他感染性腹泻 定义：除霍乱、痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻（GB17012-1997）。 可由病毒、细菌、真菌、原虫等多种病原体引起，为中华人民共和国传染病防治法中规定的丙类传染病。 丙类传染病中其它感染性腹泻病发病数居第二位。病毒性腹泻病原体（病毒性腹泻病原体（不同属不同属） 轮状病毒（Rotavirus）：呼肠孤病毒科轮状病毒属 人杯状病毒（human caliciviruses ）：杯状/嵌杯病毒科 诺如病毒属（Norovirus） 扎如病毒属（Sapovirus） 肠道腺病毒（

3、Adenovirus）：腺病毒科哺乳动物腺病毒属 人星状病毒（ human Astrovirus）： 星状病毒科哺乳动物星状病毒属引起急性胃肠炎的引起急性胃肠炎的其他病毒其他病毒 Picobirnavirus Coronavirus Picornavirus (Aichivirus; Coxsackie A, B virus; Echo virus; Poliovirus) Pestivirus Parvovirus Breda virus Picotrirnavirus Cytomegalovirus Herpesvirus type 6, 7 Influenza virus Respira

4、tory syncytial virus Hepatitis A, E virus SARS, etc肠道病毒肠道病毒和腹泻病毒和腹泻病毒肠道病毒（Enteric Viruses，广义）： 并不是分类学上的名称，指主要在肠道内一过性繁殖，并可能经消化道传播的病毒。 胃肠炎病毒（腹泻病毒） 小RNA病毒科肠道病毒属（ Enterovirus，狭义）： 脊髓灰质炎病毒（Poliovirus） 柯萨奇病毒（Coxsackie virus） 埃可病毒（ECHO virus） 新型肠道病毒（New enterovirus）：EV68，70，71 肝炎病毒：HAV，HEV 呼肠孤病毒科呼肠孤病毒属：人类呼

5、肠孤病毒 轮状病毒轮状病毒RiskEvents600,000 deaths2.3 million inpatient visits24 million outpatient visits114 million episodes1 : 2851 : 581 : 51 : 1低收入国家轮状病毒疾病负担低收入国家轮状病毒疾病负担1973年发现，直径70-75nm，无包膜，11节段dsRNA根据VP6，分A-G 7组，A、B、C组感染人 A组：5岁以下重症腹泻 B组：中国成人暴发 C组：散发和家庭内暴发分型： VP7(G分型) 27个，G1、G2、G3、G4、G8、G9 、G12 VP4(P分型) 3

6、5个，P4、P6、P8 组合：G1P8 、G2P4、 G3P8 、G4P8 、G9P8 诺如病毒诺如病毒诺如病毒的发现过程诺如病毒的发现过程 1929年，Zahorsky提出“冬季呕吐病”（ “Winter vomiting disease”）； 20世纪40年代, Gordon 及同事将胃肠炎暴发病人的粪便样本过滤后, 接种给志愿者，导致志愿者发病； 1968年, 美俄亥俄州诺瓦克镇一所小学暴发急性胃肠炎，1972年Kapikian及同事利用免疫电镜发现了病毒颗粒，命名为诺瓦克病毒（Norwalk virus），小圆结构病毒（small round structured viruses)；

7、世界各地陆续发现类似的病毒，统称为诺瓦克样病毒（Norwalk like viruses） 美籍华人Jiang Xi， 首次克隆基因组，首次RT-PCR检测，首次全基因组测序 Xi JN, Graham DY, Wang KN, Estes MK. Norwalk virus genome cloning and characterization. Science. 1990 Dec 14; 250(4987): 1580-3. X Jiang, J Wang, D Y Graham and M K Estes. Detection of Norwalk virus in stool by p

8、olymerase chain reaction. J Clin Microbiol. 1992, 30(10): 2529-34. Xi Jiang, Min Wang, Kening Wang, Mary K. Estes. Sequence and Genomic Organization of Norwalk Virus. Virology. 1993, 195(1): 5161. 2002年，第八届国际病毒命名委员会批准名称为Norovirus，大陆和香港均将之译为“诺如病毒”，台湾将之译成“诺罗病毒” 。Jiang xi病原学病原学直径约为2635nm，无包膜，球形，呈二十面体对称

9、，单股正链RNA病毒。基因组大小为7700个碱基左右，包括3 个开放阅读框（Open Reading Frames，ORFs）。ORF1编码包括保守的具有RNA 多聚酶在内的非结构蛋白；ORF2 编码分子量约为 56Kda的衣壳蛋白；ORF3 编码分子量约为 22.5Kda 的强碱性微小结构蛋白。病原学病原学 RNA病毒，易变异，突变方式：点突变，基因重组。 诺如病毒可分为6个基因组（GI-GVI），其中G、G、G组感染人， G 组也可感染猪， G和 G组分别感染牛和鼠 。 至少39个基因型，G/4型是最活跃的基因型，自1993年以来，它引起了世界上绝大多数的胃肠炎暴发疫情。 目前不能细胞培养

10、，没有动物模型。 NV对热、乙醚和酸稳定，室温pH2.7环境下存活3h，20%乙醚4处理存活18h，60孵育30min仍有感染性，耐受普通饮水中3.756.25ppm的Cl-浓度（游离氯0.51.0ppm），但在处理污水的10ppm的Cl-浓度中被灭活。诺如病毒的灭活诺如病毒的灭活 醇类消毒剂：乙醇和异丙醇，争议 季铵盐类消毒剂：R-82 含氯消毒剂：次氯酸钠 过氧化物类消毒剂：二氧化氯，臭氧 紫外线 高温：100 3 minNorovirus is more often the cause of acute gastroenteritis among people in developed

11、countries. In developed countries, norovirus causes about 1 in 5 cases of acute gastroenteritis; in developing countries, its about 1 in 6 cases.暴发：非细菌性急性胃肠炎、食源性急性胃肠炎最主要病原体； 散发腹泻：成人首位， 5岁以下第二位在美国，诺如病毒每年引起1900-2100万病例、5.6-7.1万人住院、570-800名患者死亡，每年报告暴发疫情1200起左右。世界流行现状世界流行现状Norovirus-associated Emergency

12、 Department VisitsNorovirus-associated Outpatient Visits暴发：2006-2013共8年间，全国突发公共卫生事件信息报告系统仅报告诺如病毒暴发疫情56起。监测：2006年起中国CDC在17个省、直辖市（包括北京），针对5岁以下住院患儿开展腹泻病毒监测。 2009-2013年轮状病毒：33.840.8% 2010-2013年杯状病毒：14.820.3% 2010-2013年肠道腺病毒：3.64.8% 2010-2013年星状病毒：2.94.7%国内流行现状国内流行现状流行特点流行特点 10-100（中位数18）个病毒颗粒即可引起感染，105-

13、1010 copies/g粪便。 潜伏期24-48小时，病程自限，一般为23天。 发病后1-3天排毒高峰，发病前已开始排毒。 老年人：平均14.3天，婴幼儿：平均16天。 常在医院、餐馆、学校、托儿所、孤儿院、养老院、军队、游轮、家庭及其他人群中引起暴发， “游轮病”。 传染源：病人、病毒携带者。 食品加工者：近期感染诺如病毒的 食品加工者避免从事加工食品工作， 可以在饭店中从事其它工作。不能 辞退，待遇不变。嘉年华自由号海洋自由号流行特点流行特点传播途径：粪-口途径。 1. 饮用诺如病毒污染的水； 2. 食用诺如病毒污染的食物 (贝类食物：牡蛎)； 3. 接触到诺如病毒污染的物体或表面，然后

14、手接触到口； 4. 人-人直接接触传播：直接接触到感染者(如照顾病人，与病人同餐或使用相同的餐具)； 5. 病人的呕吐物可形成气溶胶。 6. 口-口传播？高危人群：老人、婴幼儿、器官移植者、接受免疫抑制治疗者以及合并有慢性疾病者。免疫力：感染后仅获得短期对同株病毒的免疫保护（6-48月），缺乏长期免疫保护；各型别之间无交叉免疫，易反复感染。牡蛎牡蛎 牡蛎，又名蚝，别名蛎黄、海蛎子。有“养血、补血、滋阴”之功效，素有“海底牛奶”之美称，每年冬春是牡蛎收获季节，我国民间有 “冬至到清明，蚝肉肥晶晶”的俗谚，从冬至开始到次年清明的牡蛎肉最为肥美，是最好吃的时候。 新鲜肥美的上川蚝刚刚打开的生蚝，还带

15、着上川岛的海洋气息，肥硕鲜腴、格外诱人，撒上几滴柠檬汁、就着少许海水就可以直接入口，这可是品尝鲜蚝的最佳方式。 生物富集 全世界各地都有在牡蛎中检测到诺如病毒的报告嘉年华自由号牡蛎养殖近海滩涂诺如病毒感染暴发判断标准粪便细菌培养阴性50%病例有呕吐症状潜伏期：24-48h（平均/中位数）病程：12-60h（平均/中位数）Kaplan JE, Feldman R, Campbell DS, et al. The frequency of a Norwalk-like pattern of illness in outbreaks of acute gastroenteritis. Am J Pu

16、blic Health 1982; 72:13291332. 2006年末诺如病毒在全球连续引起暴发流行，继欧洲、澳大利亚及北美地区之后，日本最近也暴发了25年来最严重的诺如病毒感染性腹泻疫情，疫情迅速蔓延到日本全国，据推算全国至少已有近304万人感染，数人死亡，其中195万名患者是在12月10日为止的一个月大流行近年暴发案例 2010年12月，广州市从化区发生一起水污染引起的诺如病毒感染事件，共有429人发病。 2012年6月15日，美国FDA宣布从韩国进口的生蚝、蛤蜊、扇贝全面下架，怀疑诺如病毒污染。 2012年10月，德国暴发最大规模的食物中毒事件，造成11000多名学童上吐下泻，怀疑中

17、国进口低温冷冻草莓被诺如病毒污染。 2012年12月，韩国首尔与浦项的四所高中，144名学生集体感染诺如病毒， 怀疑泡菜污染诺如病毒。2012年12月14日至22日，日本宫崎县日南市春光会东医院发生诺如病毒胃肠炎暴发疫情，6名年龄78岁至88岁之间的高龄男性患者死亡，另有5人病危。 2013年3月，广州大学城多所高校出现诺如病毒引起的聚集性腹泻病例，累计确诊200多例。 2013年4月，广东省揭阳职业技术学院近400名学生感染诺如病毒。 2014年2月20日，浙江嘉兴的海宁市、海盐县两地部分学校511人发病，涉及10所学校、3家幼儿园，由饮用不洁桶装水引起。 人群易感性人群易感性 以前：人群普

18、遍易感。 现在：感染与肠上皮细胞表面的组织血型抗原 (histo-blood group antigens，HBGAs)的表型有关。这些抗原主要是一些糖类，除分布于红细胞表面之外，泌尿生殖系统和胃肠道的上皮细胞，内皮细胞，此外唾液，乳汁等体液。 ABO 抗原系统：A，B，O，AB Lewis 抗原系统：ab， ab ， ab 以诺如病毒原型株(GI.1)为例，O型最易感染，A型次之，最后B型。 个体对每一型别的诺如病毒的易感性是不一样的。诺如病毒感染为什么容易发生？诺如病毒感染为什么容易发生？ 病原： 感染剂量低（小于100copy） 抵抗力强 型别众多，易发生基因变异 传播途径多 人： 易感

19、人群多，人口密度 感染后排毒时间长 食物：购买增加，物流 交通，旅行 感染后缺乏长期免疫保护临床症状临床症状 感染后潜伏期多在2448h，病程一般1272h，老人、婴幼儿、器官移植病人等免疫力低下者可延长。 发病突然，主要症状为恶心、呕吐、腹痛和腹泻，此外，头痛、轻度发热、寒颤和肌肉痛也是常见症状，严重者出现脱水。 儿童患者呕吐普遍，成人患者腹泻为多，24h内腹泻48次。 粪便为稀水便或水样便，无粘液脓血，大便常规镜检WBC15，未见RBC。诊断诊断 临床诊断病例：主要依据流行季节、地区、发病年龄等流行病学资料、临床表现以及实验室常规检测结果进行诊断。在一次腹泻流行中符合以下标准者，可初步诊断

20、为诺如病毒感染： （1）潜伏期2448h； （2）50%以上发生呕吐； （3）病程1260h； （4）粪便、血常规检查无特殊发现； （5）排除常见细菌、寄生虫及其它病原感染。 确诊病例：除符合临床诊断病例条件外，在粪便标本或呕吐物中检测出诺如病毒。治疗治疗 为自限性疾病，通常病程在1272h，目前尚无特效的抗病毒药物，不需用抗菌素，预后良好。 主要是对症治疗或支持疗法。脱水是NLV腹泻致死的主要死因，故对严重病例，尤其是幼儿及体弱者应及时补液，纠正脱水、酸中毒及电解质紊乱。预防措施预防措施 健康教育：环境卫生和个人卫生，尤其是手卫生 肥皂和清水机械冲洗，赤手接触食物 alcohol-based

21、 hand sanitizers 免疫接种：轮状病毒有疫苗，诺如病毒等其他三种病毒无 兰州生物制品研究所的羊源轮状病毒疫苗（LLR） 减毒口服疫苗；2月龄到3岁婴幼儿，每年服用1剂 保护效果为69.6 WHO：Rotarix，Rotateq 加强饮用水卫生：改水改厕，保护水源，腺病毒作为指标 食品卫生监督 病毒性腹泻监测：流行病学和病原学监测，预警洗手液或手消毒剂（酒精为主要成分）？Of 45 facilities that reported preferential use of alcohol-based hand sanitizers, 53% experienced a conirme

22、d outbreak of norovirus, compared with 18% of 17 facilities that used hand sanitizers less often than soap and water. 具体预防措施具体预防措施1. 牡蛎等双叶贝类必须充分加热煮熟后再吃。用热水烫一下不能杀死病毒。2. 生鲜食品(蔬菜、水果类)充分洗净。3. 人厕后，做饭时，饭前认真洗手。4. 上厕后使用的毛巾等要清洁消毒。5. 不要接触感染者的粪便和呕吐物。在不慎接触的情况下要充分清洗并进行消毒。6. 在清理受到呕吐物或粪便污染的衣物时，尽量戴塑胶手套和戴口罩等。7. 受到呕吐

23、物和粪便等污染的衣物同其他衣物分开洗涤。8. 清理呕吐物使用的用具、抹布等要用含氯漂白剂泡洗。9. 被呕吐物污染的地板，用含氯漂白剂的布覆盖，略放一会儿后进行消毒处理。10. 清理完污染物品后要认真洗手、嗽口。11. 厨师在有腹泻、恶心、呕吐、腹痛、发烧等类似感冒症状时，暂时停止工作。到医院检查诊治。出现症状后2572小时内。粪便量尽量不少于5ml。贮存于28，但最多不能超过3天，长期贮存应在20或70。肛拭子、呕吐物。 血、脑脊液标本采集标本采集实验室诊断实验室诊断电镜 胶体金 ELISA RT-PCR Real-time PCR基因测序感染性腹泻诊断标准感染性腹泻诊断标准（WS271-20

24、07）中检测方法中检测方法诺瓦克病毒检验1.电镜2.ELISA：血清中急性期和恢复期双份血IgG，四倍升高。3.RT-PCR：289/290引物。美国美国CDC诺如病毒检测方法诺如病毒检测方法ELISA： The RIDASCREEN Norovirus 3rd Generation EIA，暴发调查时使用，不能用于散发。RT-PCR：测序、基因分型。RT-qPCR：最优选择。水、食物和环境样本检测水、食物和环境样本检测水样：阳离子膜食物：PEG（polyethylene glycol）聚乙二醇沉淀，PEG6000，PEG8000环境涂抹标本：直接震荡，提取核酸。相关标准、方案相关标准、方案

25、感染性腹泻诊断标准（WS271-2007） 诺如病毒感染性腹泻防治方案（试行），卫生部，2007年1月。 疑似暴发疫情的判定标准：以村、居委会、学校、托儿所、养老院或其他集体为单位，一周内出现20例及以上病毒性腹泻临床诊断病例。 全国病毒性腹泻监测方案（2007年修订版） 1.病毒性腹泻疑似病例 每日排便3次或3次以上，且大便性状有改变（呈稀便、水样便等），大便常规镜检WBC15，未见RBC的腹泻病例，或者病例表现为腹泻未达到3次/日，但伴有大便性状改变和呕吐症状，或以呕吐为主要症状。 2.病毒性腹泻暴发 以村、居委会、学校、工厂、托儿所、孤老院、军队或其他集体为单位，一周内发现20例及以上病

26、毒性腹泻疑似病例；或医疗卫生保健人员判定为病毒性腹泻暴发。 我国病毒性腹泻监测体系1.5岁以下腹泻住院儿童 四种病毒：轮状病毒、杯状病毒、肠道腺病毒、星状病毒。 1998年 2006年，17个省市2.暴发监测美国诺如病毒监测体系美国诺如病毒监测体系 NORS（National Outbreak Reporting System） 2009年启动，倾向于流行病：发生场所，传播路线，可疑食品 CaliciNet 2009年启动，倾向于实验室，鉴定新变异株 NoroSTAT（ Norovirus Sentinel Testing and Tracking ） 2012年启动，快速评估诺如活动 New

27、 Vaccine Surveillance Network (NVSN) Foodborne Diseases Active Surveillance Network (FoodNet) 实验室检测实验室检测p 核酸提取： 罗氏自动核酸提取；QIAGEN：57704，52904/52906p 轮状病毒： ELSIA，Real time PCR；巢式、多重RT-PCR（G/P分型）p 诺如病毒： Real time PCR，RT-PCR，测序：聚合酶、衣壳蛋白区p 肠道腺病毒：PCR，引物Ad1/ Ad2p 星状病毒： RT-PCR，引物Mon269/270北京市病毒性腹泻监测北京市病毒性腹泻监测散发腹泻监测聚集性腹泻p 监测对象1) 5岁以下儿童腹泻病例（5岁以下）：年龄肛拭子呕吐物；环境涂抹；食物、水。 10例以下尽量全采，10以上采10例。 实验室检测：real time PCR，普通PCR。 病因判定：首发病例；病例对照？ 病例隔离：症状消失后三天。 密切接触者：居家观察三天？ 环境消毒和健康教育 结案标准：连续3天没有新发病例。 聚集性腹泻监测聚集性腹泻监测 上报及撰写报告 刘白薇模版 标本编号 年份（2位）