糖尿病病理生理学ppt课件

1、 糖尿病病理生理学糖尿病病理生理学(Diabetes Mellitus)1;.Clinical Example 患者，女，患者，女，2121岁，岁，3 3个月前自感疲乏无力并常觉饥饿和口渴，尿量明显增多，个月前自感疲乏无力并常觉饥饿和口渴，尿量明显增多，2 2周来上述情况不断加重周来上述情况不断加重。食量较前大增，但一周来体重却减轻约。食量较前大增，但一周来体重却减轻约7 7公斤。公斤。 化验：血：化验：血：FGP 22mmol/LFGP 22mmol/L，碳酸氢盐，碳酸氢盐19mmol/L, pH 7.2919mmol/L, pH 7.29，总胆固醇，总胆固醇179mg/dl179mg/dl

2、，甘油三酯，甘油三酯115 mg/dl115 mg/dl，HDL 45mg/dlHDL 45mg/dl，LDL 110mg/dlLDL 110mg/dl，T T3 3和和T T4 4正常。尿：葡萄糖正常。尿：葡萄糖（+ +），酮体，酮体（+ +），尿常规，尿常规（- -）。2;.1. 1. 该病人血糖水平是否正常？该病人血糖水平是否正常？2. 2. 该病人可能患什么疾病？该病人可能患什么疾病？3. 3. 该病人有无酸碱平衡紊乱？该病人有无酸碱平衡紊乱？Questions3;.概概 述述Introduction4;.血血 糖糖 代代 谢谢食物中糖食物中糖肝糖原肝糖原肌糖原肌糖原甘油甘油脂肪酸脂肪

3、酸氨基酸氨基酸食物中的脂肪食物中的脂肪 蛋白质蛋白质血血 糖糖COCO2 2+H+H2 2O+O+大量能量大量能量乳酸乳酸+ +极少量能量极少量能量脂肪、氨基酸脂肪、氨基酸尿中排出尿中排出消消化化吸吸收收分分解解糖异糖异生生分解分解8.9mmol/L8.9mmol/L合成合成肝糖原肝糖原肌糖原肌糖原5;.影响血糖的因素影响血糖的因素胰高血糖素胰高血糖素糖皮质激素糖皮质激素 生长激素生长激素 甲状腺素甲状腺素迷走神经迷走神经交感神经交感神经 胰岛素胰岛素6;.（Fasting Plasma GlucoseFasting Plasma Glucose, , FPGFPG) )mg/dlmg/dl

4、0.0555=mmol/L0.0555=mmol/Lmmol/L mmol/L 18.02 18.02 = mg/dlmg/dl单位换算单位换算：空空 腹腹 血血 糖糖正常值正常值: 3.9-6.1 mmol/L: 3.9-6.1 mmol/L（80-110 80-110 mg/dlmg/dl）7;.高血糖：高血糖： FPGFPG 6.1 mmol/L 6.1 mmol/L（110 110 mg/dlmg/dl）低血糖：低血糖： FPG FPG 3.9 mmol/L 3.9 mmol/L（80 80 mg/dlmg/dl）肾糖阈：血浆葡萄糖肾糖阈：血浆葡萄糖 8.8-10 mmol/L 8.8

5、-10 mmol/L （160-180160-180mg/dlmg/dl）糖糖 尿：血浆葡萄糖尿：血浆葡萄糖 肾糖阈肾糖阈8;.尿糖与血糖的关系尿糖与血糖的关系血糖血糖8.9-10.0mmol/L 8.9-10.0mmol/L 尿糖尿糖 10.0-11.1mmol/L 10.0-11.1mmol/L 11.1-13.9mmol/L 11.1-13.9mmol/L 13.9-16.7mmol/L 13.9-16.7mmol/L 16.7-19.4mmol/L 16.7-19.4mmol/L 19.4mmol/L 19.4mmol/L 9;.（1 1）血糖迅速升高的时候，往往尿糖阴性。也就是检测不

6、出尿糖。）血糖迅速升高的时候，往往尿糖阴性。也就是检测不出尿糖。（2 2）血糖保持在很高的状态，不再继续升高，尿糖可能呈现严重阳性。）血糖保持在很高的状态，不再继续升高，尿糖可能呈现严重阳性。（3 3）血糖升高开始逐渐缓解，尿糖呈阳性。）血糖升高开始逐渐缓解，尿糖呈阳性。 10;.糖尿病的概念糖尿病的概念 (Definition) 因胰岛素分泌绝对不足和因胰岛素分泌绝对不足和(或或)胰岛素生物学效应降低引起的以碳水化合物、蛋胰岛素生物学效应降低引起的以碳水化合物、蛋白质、脂肪代谢紊乱为特征的综合征。慢性高血糖为其典型表现。白质、脂肪代谢紊乱为特征的综合征。慢性高血糖为其典型表现。 11;.肾性

7、糖尿：肾糖阈降低者，在血糖没有达到糖尿病程度时即出现尿糖，则为肾性尿糖。肾性肾性糖尿：肾糖阈降低者，在血糖没有达到糖尿病程度时即出现尿糖，则为肾性尿糖。肾性糖尿的特点是有尿糖而不伴高血糖，无论在空腹或饭后任何一次尿标本均会有糖。糖尿的特点是有尿糖而不伴高血糖，无论在空腹或饭后任何一次尿标本均会有糖。 妊娠妊娠12;.糖尿病的诊断标准糖尿病的诊断标准随机血糖随机血糖11.1mmol/L11.1mmol/L（200 200 mg/dlmg/dl） 或或FPGFPG7 mmol/L7 mmol/L（126 126 mg/dlmg/dl） 或或OGTT2OGTT2小时血糖小时血糖11.1 mmol/L

8、11.1 mmol/L（200 200 mg/dlmg/dl）+症状症状13;.胰岛素的合成胰岛素的合成 由胰腺分泌。胰岛素合成的控制基因在由胰腺分泌。胰岛素合成的控制基因在B B细胞的细胞核的第细胞的细胞核的第1111对染色体短臂上，胰岛对染色体短臂上，胰岛B B细胞细胞中储备胰岛素约中储备胰岛素约200U200U，每天分泌约，每天分泌约40U40U。空腹时，血浆胰岛素浓度是。空腹时，血浆胰岛素浓度是5 515U/mL15U/mL。进餐后血。进餐后血浆胰岛素水平可增加浆胰岛素水平可增加5 51010倍。倍。 14;.胰岛细胞胰岛细胞胰岛胰岛B B细胞细胞胰岛素，胰岛素，60%80% 胰岛胰岛

9、A A细胞细胞胰高血糖素，胰高血糖素，24%40% 胰岛胰岛D D细胞细胞生长抑素，生长抑素，6%15% 胰岛胰岛PPPP细胞细胞胰多肽胰多肽15;.DNADNA向向mRNAmRNA转录转录B细胞细胞核细胞细胞核细胞浆内质网细胞浆内质网mRNAmRNA翻译成前胰岛素原（翻译成前胰岛素原（105aa105aa）胰岛素原（胰岛素原（86aa86aa）蛋白水解蛋白水解酶酶高尔基体高尔基体C C肽肽蛋白水解酶蛋白水解酶胰岛素胰岛素分泌分泌B B细胞外细胞外无作用无作用入血入血5%5%生物活生物活性性16;.胰岛素的灭活胰岛素的灭活胰岛素半衰期为胰岛素半衰期为5 51515分钟。在肝脏，先将胰岛素分子中

10、的二硫键还原，产生游离分钟。在肝脏，先将胰岛素分子中的二硫键还原，产生游离的的ABAB链，再在胰岛素酶作用下水解成为氨基酸而灭活。链，再在胰岛素酶作用下水解成为氨基酸而灭活。17;.胰岛素的生理作用胰岛素的生理作用胰岛素是机体内唯一降低血糖的激素，也是唯一同时促进糖原、脂肪、蛋白质合成的激素。作用机胰岛素是机体内唯一降低血糖的激素，也是唯一同时促进糖原、脂肪、蛋白质合成的激素。作用机理属于受体酪氨酸激酶机制。理属于受体酪氨酸激酶机制。18;.1.1.调节糖代谢调节糖代谢（）促进肌肉、脂肪组织等处的靶细胞细胞膜载体将血液中的葡萄糖转运入细胞。（）促进肌肉、脂肪组织等处的靶细胞细胞膜载体将血液中的

11、葡萄糖转运入细胞。 （）通过共价修饰增强磷酸二酯酶活性、降低（）通过共价修饰增强磷酸二酯酶活性、降低cAMPcAMP水平、升高水平、升高cGMPcGMP浓度，从而使糖原合成浓度，从而使糖原合成酶活性增加、磷酸化酶活性降低，加速糖原合成、抑制糖原分解。酶活性增加、磷酸化酶活性降低，加速糖原合成、抑制糖原分解。 19;.ATP腺苷酸环化酶（腺苷酸环化酶（AC）Gs蛋白蛋白胞体信号分胞体信号分子子PPi外界刺激外界刺激cAMP（第二信使）（第二信使）磷酸二酯酶（磷酸二酯酶（PDE）5-AMPPKA靶细胞蛋白靶细胞蛋白质磷酸化质磷酸化受体受体20;.ATP腺苷酸环化酶腺苷酸环化酶（AC）Gs蛋白蛋白胞

12、体信号分胞体信号分子子PPi外界刺激外界刺激（胰高血糖素、肾（胰高血糖素、肾上腺素）上腺素）cAMPPKA靶细胞蛋白靶细胞蛋白质磷酸化质磷酸化受体受体糖原合成酶糖原合成酶a糖原合成酶糖原合成酶b磷酸化磷酸化 磷酸化酶激酶（磷酸化酶激酶（-）磷酸化磷酸化 磷酸化酶激酶（磷酸化酶激酶（+）磷酸化磷酸化 糖原糖原P化酶化酶b糖原糖原P化酶化酶a糖原糖原P化化抑制糖原合成抑制糖原合成促进糖原分解促进糖原分解(-)21;.（）通过激活丙酮酸脱氢酶磷酸酶而使丙酮酸脱氢酶激活，加速丙酮酸氧化为（）通过激活丙酮酸脱氢酶磷酸酶而使丙酮酸脱氢酶激活，加速丙酮酸氧化为乙酰辅酶乙酰辅酶A A，加快，加快糖的有氧氧化。

13、糖的有氧氧化。 （）通过抑制（）通过抑制PEPPEP羧激羧激酶的合成以及减少糖异生的原料，抑制糖异生。酶的合成以及减少糖异生的原料，抑制糖异生。 （）抑制脂肪组织内的（）抑制脂肪组织内的激素敏感性脂肪酶激素敏感性脂肪酶，减缓脂肪动员，使组织利用葡萄糖增加。，减缓脂肪动员，使组织利用葡萄糖增加。22;.23;.24;.甘油三酯甘油三酯甘油二酯甘油二酯甘油一酯甘油一酯甘油甘油甘油一甘油一酯酶酯酶甘油二甘油二酯酶酯酶激素敏感激素敏感脂肪酶脂肪酶FFAFFAFFA25;.2.2.调节脂肪代谢调节脂肪代谢（1 1）促进脂肪的合成与贮存，使血中游离脂肪酸减少；）促进脂肪的合成与贮存，使血中游离脂肪酸减少；

14、 （2 2）抑制脂肪的分解氧化。）抑制脂肪的分解氧化。缺乏：缺乏：血脂升高血脂升高-动脉硬化及心脑血管严重疾患；酮体增多动脉硬化及心脑血管严重疾患；酮体增多-酮症酸中毒。酮症酸中毒。26;.3.3.调节蛋白质代谢调节蛋白质代谢（1）促进细胞对氨基酸的摄取和蛋白质的合成；）促进细胞对氨基酸的摄取和蛋白质的合成；（2）抑制蛋白质的分解，因而有利于生长。腺垂体生长激素的促蛋白质合成作用，必须有胰岛）抑制蛋白质的分解，因而有利于生长。腺垂体生长激素的促蛋白质合成作用，必须有胰岛素的存在才能表现出来。素的存在才能表现出来。27;.4.4.其他其他（1 1）可促进钾离子和镁离子穿过细胞膜进入细胞内；）可促

15、进钾离子和镁离子穿过细胞膜进入细胞内；（2 2）可促进脱氧核糖核酸）可促进脱氧核糖核酸(DNA)(DNA)、核糖核酸、核糖核酸(RNA)(RNA)及三磷酸腺苷及三磷酸腺苷(ATP)(ATP)的合成。的合成。 28;.第一节第一节 分类与病因分类与病因(Classification & Causes )29;.1 1型糖尿病型糖尿病(Type 1 diabetes)(Type 1 diabetes)免疫介导型免疫介导型（Immune-mediated)Immune-mediated)特发型特发型 (Idiopathic)(Idiopathic)2 2型糖尿病型糖尿病(Type 2 dia

16、betes)(Type 2 diabetes)显著胰岛素抵抗伴相对胰岛素不足显著胰岛素抵抗伴相对胰岛素不足显著胰岛素分泌不足伴胰岛素抵抗显著胰岛素分泌不足伴胰岛素抵抗 其他特殊类型糖尿病其他特殊类型糖尿病(Other specific types of diabetes)(Other specific types of diabetes)胰腺外分泌疾病、青年人中的成年人发病型糖尿病、药物和胰腺外分泌疾病、青年人中的成年人发病型糖尿病、药物和化学物质诱导、内分泌疾病、胰岛素作用遗传缺陷、感染、化学物质诱导、内分泌疾病、胰岛素作用遗传缺陷、感染、不常见的免疫介导、其他与糖尿病相关的遗传综合征不常见

17、的免疫介导、其他与糖尿病相关的遗传综合征8 8个亚个亚型型妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病(Gestational diabetes)(Gestational diabetes)病因不明病因不明糖尿病合并妊娠糖尿病合并妊娠30;.1 1型糖尿病型糖尿病2 2型糖尿病型糖尿病发病年龄发病年龄通常通常 30 40 40岁岁发病率发病率0.2%0.2%0.3%0.3%5%5%体重体重很少肥胖很少肥胖肥胖（肥胖（80%80%）发病与症状发病与症状发病急发病急, ,症状明显症状明显发病缓发病缓, ,症状不明显症状不明显酮症酮症常见常见罕见罕见并发症并发症常见常见常见常见胰岛素治疗胰岛素治疗必须必须通常不必通常不

18、必31;.第二节第二节 发病机制发病机制(Pathogenesis) 32;.一、一、1型糖尿病型糖尿病(Type 1 Diabetes)33;.(一一)第第1期期-遗传易感性遗传易感性 v 人白细胞抗原相关基因（人白细胞抗原相关基因（HLA）v 免疫球蛋白基因免疫球蛋白基因v T细胞受体基因等细胞受体基因等34;. 易感基因易感基因1HLA相关基因相关基因 (genes association with HLA) DR3和和DR4 基因基因 DQ 基因基因TNF-、TNF-和和HSP2第第6对染色体上的其他基因对染色体上的其他基因 (other genes on chromosome 6)

19、35;.3. 免疫球蛋白基因免疫球蛋白基因(immunoglobulin genes) Km(轻链轻链)和和Gm(重链重链) HLA 基因基因4. T细胞受体基因细胞受体基因(T-cell receptor genes) TCR T淋巴细胞淋巴细胞 自身免疫反应自身免疫反应 糖尿病糖尿病 5. 其他基因标志物其他基因标志物(other genetic markers) 36;.1. 病毒病毒(viruses)机制：对胰岛机制：对胰岛细胞的直接毒性作用细胞的直接毒性作用损伤胰岛组织后诱发自身免疫反应，进一步损伤胰岛组织损伤胰岛组织后诱发自身免疫反应，进一步损伤胰岛组织2.酪蛋白酪蛋白A1：用较高

20、热量的配方奶粉喂养婴儿，胰岛素分泌升高和：用较高热量的配方奶粉喂养婴儿，胰岛素分泌升高和B细胞抗原递呈作用增加细胞抗原递呈作用增加脑心肌炎病毒、柯萨奇病毒脑心肌炎病毒、柯萨奇病毒B、腮腺炎病毒、风疹病毒、巨细胞病毒等、腮腺炎病毒、风疹病毒、巨细胞病毒等(二二)第第2期期启动自身免疫反应启动自身免疫反应37;.（三）第（三）第3期期免疫学异常免疫学异常自身抗体自身抗体(autoantibodies) v 抗胰岛细胞抗体抗胰岛细胞抗体 (ICA)v 胰岛素自身抗体胰岛素自身抗体(IAA) v 谷氨酸脱羧酶抗体谷氨酸脱羧酶抗体(GAD65)v 酪氨酸磷酸酶抗体酪氨酸磷酸酶抗体( IA-2和和IA-2

21、)38;.（四）第（四）第4 4期期进行性胰岛进行性胰岛B B细胞功能丧失细胞功能丧失长短差异较大长短差异较大胰岛素分泌第胰岛素分泌第1 1相降低相降低B B细胞数量减少细胞数量减少胰岛分泌功能下降胰岛分泌功能下降血糖逐渐升高血糖逐渐升高39;.（五）第（五）第5 5期期临床糖尿病临床糖尿病明显高血糖，出现典型症状。明显高血糖，出现典型症状。B B细胞严重受损。细胞严重受损。（六）第（六）第6 6期期T1DMT1DM发病数年，发病数年，B B细胞完全破坏，胰岛素水平极低，临床表现明显。细胞完全破坏，胰岛素水平极低，临床表现明显。40;.HLA-linked genes andHLA-linke

22、d genes and other genetic loci other genetic lociGenetic PredispositionGenetic PredispositionEnvironment insultEnvironment insult Molecular mimicryMolecular mimicryAND / ORAND / ORDamage to beta cellsDamage to beta cellsAgainst normal beta cellsAgainst normal beta cellsAND / ORAND / ORaltered beta c

23、ellsaltered beta cellsAutoimmune responseAutoimmune responseBeta-cell destructionBeta-cell destructionType 1 DiabetesType 1 Diabetes41;.二、二、2型糖尿病型糖尿病(Type 2 Diabetes)42;.胰岛坏死基因胰岛坏死基因 (葡萄糖激酶基因、腺苷脱氨酶葡萄糖激酶基因、腺苷脱氨酶基因、葡萄糖转移子基因、葡萄糖转移子-2基因基因) 胰岛素抵抗基因胰岛素抵抗基因 (胰岛素受体基因、胰岛素受胰岛素受体基因、胰岛素受体底物基因、体底物基因、PI3激酶基因激酶基因)

24、1. 1.遗传遗传( (一一) ) 遗传与环境因素遗传与环境因素(Genetic and Environmental Factors)43;.老龄化老龄化营养营养中心性肥胖中心性肥胖缺乏锻炼缺乏锻炼子宫内环境子宫内环境胎儿体重不足胎儿体重不足应激应激化学物质化学物质 2.2.环境环境44;. 胰岛素抵抗胰岛素抵抗(insulin resistance，IR)是指机体对一定量胰岛素的生物学反应低于预计正常水是指机体对一定量胰岛素的生物学反应低于预计正常水平的现象。平的现象。(二二)胰岛素抵抗和胰岛素抵抗和B细胞功能缺陷细胞功能缺陷45;. 受体前障碍受体前障碍: :基因突变、内源性或外源性基因突

25、变、内源性或外源性InsIns抗体形成、胰岛素受体抗体存在、抗体形成、胰岛素受体抗体存在、InsIns降解加速、降解加速、InsIns拮抗激素过多等拮抗激素过多等 受体障碍受体障碍: : （1 1）受体功能缺陷）受体功能缺陷 合成数量合成数量 、降解加速、亲和力下降、再利用障碍、受体向细胞膜插入过程异常、降解加速、亲和力下降、再利用障碍、受体向细胞膜插入过程异常 （2 2）受体结构异常）受体结构异常 基因发生多种突变基因发生多种突变46;. 最常见，主要指最常见，主要指InsIns与受体结合后信号转导至细胞内引起的一系列代谢障碍过程，主要有与受体结合后信号转导至细胞内引起的一系列代谢障碍过程，

26、主要有: :葡萄糖载体葡萄糖载体(Glut)(Glut)的异常的异常;IRS;IRS一一1 1基因突变基因突变; ;细胞内葡萄糖磷酸化障碍细胞内葡萄糖磷酸化障碍; ;肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子(TNF(TNF一一a)a)的过度表达的过度表达; ;葡萄糖激酶葡萄糖激酶(GCK)(GCK)功能异常；线粒体氧化磷酸化功能异常；线粒体氧化磷酸化(OXPHOS)(OXPHOS)障碍；游离脂肪酸障碍；游离脂肪酸(FFA)(FFA)的作用等等。的作用等等。受体后障碍受体后障碍: : 47;.胰岛素及其受体胰岛素及其受体正常人正常人糖尿病人糖尿病人48;.B B细胞功能缺陷细胞功能缺陷胰岛素分泌特点胰岛素分泌特

27、点 正常人静脉注射正常人静脉注射G G后，胰岛素分泌呈双峰。后，胰岛素分泌呈双峰。 第一相：头第一相：头10min10min，而后迅速下降。，而后迅速下降。 第二相高峰：随后的第二相高峰：随后的90min90min分泌持续增长，达平顶后维持一段时间。分泌持续增长，达平顶后维持一段时间。胰岛素分泌异常胰岛素分泌异常 第一相缺失或减弱，第二相延迟并维持在较高浓度而不能回复到基线水平。第一相缺失或减弱，第二相延迟并维持在较高浓度而不能回复到基线水平。49;.（三）（三）IGTIGT和和IFGIFG糖耐量减低（糖耐量减低（IGTIGT） 介于正常血糖与糖尿病之间的情况。与外周组织介于正常血糖与糖尿病之

28、间的情况。与外周组织IRIR有关。有关。空腹血糖调节受损（空腹血糖调节受损（IFGIFG） 指一类非糖尿病的空腹高血糖，其血糖浓度高于正常，但低于糖尿病的诊断值。与基础胰岛指一类非糖尿病的空腹高血糖，其血糖浓度高于正常，但低于糖尿病的诊断值。与基础胰岛素分泌能力降低及肝对胰岛素敏感性下降有关。素分泌能力降低及肝对胰岛素敏感性下降有关。50;.（四）临床糖尿病（四）临床糖尿病无明显症状无明显症状逐渐出现代谢紊乱症状群逐渐出现代谢紊乱症状群糖尿病并发症表现糖尿病并发症表现血糖血糖51;.Multiple genetic defectsMultiple genetic defectsGenetic

29、PredispositionGenetic PredispositionDamaged insulin Damaged insulin secretionsecretionPrimary Primary -cell defect-cell defectType 2 DiabetesType 2 DiabetesEnvironment Environment Obesity,stress,etcObesity,stress,etc -cell exhaustion-cell exhaustionHyperglycemiaHyperglycemiaInadequate glucoseInadequ

30、ate glucose utilization utilizationInsulin resistanceInsulin resistance52;.1 1型糖尿病型糖尿病2 2型糖尿病型糖尿病遗传学遗传学HLAHLA关联关联同卵双生子发病共显率同卵双生子发病共显率 有有30%30%50% 50% 无无35%35%80% 80% 血循环胰岛细胞抗体血循环胰岛细胞抗体 有有 无无 与其他自身免疫病相关性与其他自身免疫病相关性 偶有偶有 无无 胰岛素分泌胰岛素分泌严重不足严重不足中度缺乏到高胰岛素血症中度缺乏到高胰岛素血症胰岛素抵抗胰岛素抵抗 偶有偶有常见常见53;.第三节第三节 对机体的影响对机

31、体的影响(Effects on Human Body)54;.(Effects on Metabolism)一、对代谢的影响一、对代谢的影响55;.( (一一) ) 代谢紊乱症候群代谢紊乱症候群胰岛素绝对或相对胰岛素绝对或相对不足不足葡萄糖利用葡萄糖利用 ，肝糖原分解，肝糖原分解 血糖血糖 渗透性利尿渗透性利尿蛋白质、脂肪分解蛋白质、脂肪分解 合成合成 代偿性摄食代偿性摄食 多多食食体重减轻体重减轻多尿多尿多饮多饮56;.“三多一少三多一少”症状症状v 多饮多饮v 多食多食v 多尿多尿v 体重减轻体重减轻57;. (二二) 糖尿病性酮症酸中毒糖尿病性酮症酸中毒 ( Diabetic Ketoa

32、cidosis ) 胰岛素极度胰岛素极度缺乏缺乏脂肪动员和分解脂肪动员和分解 糖尿病性酮症酸中毒糖尿病性酮症酸中毒脂肪酸脂肪酸 氧化剧增氧化剧增产生大量酮体：丙酮产生大量酮体：丙酮乙酰乙酸、乙酰乙酸、-羟丁酸羟丁酸58;.糖尿病性酮症酸中毒糖尿病性酮症酸中毒血血 糖糖 血酮体血酮体 渗透性利尿渗透性利尿细胞外液细胞外液 血渗透压血渗透压 呕呕 吐吐CNSCNS抑制抑制昏昏 迷迷心输出量心输出量 血管张力血管张力 代谢性酸中毒代谢性酸中毒肾泌肾泌H+ 组织缺氧组织缺氧肾血流量肾血流量 G F R 葡萄糖排出葡萄糖排出 59;.( (三三) ) 高渗性非酮症糖尿病昏迷高渗性非酮症糖尿病昏迷(Hyp

33、erosmotic Nonketotic Diabetic Coma) 胰岛素胰岛素 ，胰高血糖素，胰高血糖素 血血 糖糖 渗透性利尿渗透性利尿脑脑 细细 胞胞 脱脱 水水脑萎缩、昏迷脑萎缩、昏迷血浆渗透压血浆渗透压 摄水不足摄水不足体液丢失过多体液丢失过多 60;.糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 高渗性非酮症糖尿病昏迷高渗性非酮症糖尿病昏迷 病史病史 多见于青少年多见于青少年 较多有糖尿病史较多有糖尿病史常有感染、胰岛素治疗中断等病史常有感染、胰岛素治疗中断等病史 多见于老年人多见于老年人常无糖尿病史常无糖尿病史常有感染、呕吐、腹泻等病史常有感染、呕吐、腹泻等病史 起病起病 较快（数小时较

34、快（数小时4 4天）天） 较慢（较慢（1 1天天2 2周）周） 症状症状 厌食、恶心、呕吐、厌食、恶心、呕吐、口渴、多尿、昏睡、昏迷等口渴、多尿、昏睡、昏迷等 多尿、多饮、嗜睡、多尿、多饮、嗜睡、幻觉、震颤、抽搐、昏迷等幻觉、震颤、抽搐、昏迷等 61;.糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 高渗性非酮症糖尿病昏迷高渗性非酮症糖尿病昏迷 体体征征皮肤失水干燥皮肤失水干燥呼吸深快呼吸深快, , 有酮味有酮味脉搏细速脉搏细速血压下降血压下降 皮肤失水干燥皮肤失水干燥呼吸加快呼吸加快脉搏细速脉搏细速血压下降血压下降 化化验验 尿糖阳性尿糖阳性+尿酮体尿酮体+ +血糖多为血糖多为300300600 mg/d

35、l600 mg/dl血酮体显著增高血酮体显著增高血钠降低或正常血钠降低或正常 pHpH降低降低血浆碳酸氢钠浓度降低血浆碳酸氢钠浓度降低 血胶体渗透压正常或稍升高血胶体渗透压正常或稍升高 尿糖阳性尿糖阳性+尿酮体阴性或尿酮体阴性或+ +血糖一般血糖一般600 mg/dl600 mg/dl血酮体正常或稍升高血酮体正常或稍升高血钠正常或显著升高血钠正常或显著升高 pHpH正常或降低正常或降低血碳酸氢钠正常或降低血碳酸氢钠正常或降低 血胶体渗透压血胶体渗透压显著升高显著升高 62;.二、对心血管系统的影响二、对心血管系统的影响(Effects on Cardiovascular System) 63;

36、.( (一一) ) 糖尿病血管病变糖尿病血管病变(Diabetic Vascular Diseases) 微血管病变：糖尿病视网膜病，糖尿病肾病微血管病变：糖尿病视网膜病，糖尿病肾病 大血管病变：动脉粥样硬化大血管病变：动脉粥样硬化 64;.微血管病变微血管病变糖尿病肾病糖尿病肾病肾脏的微血管病变肾脏的微血管病变 肾小球硬化症肾小球硬化症小动脉硬化小动脉硬化肾动脉硬化肾动脉硬化肾小管间质性病变肾小管间质性病变间歇性蛋白尿间歇性蛋白尿高血压高血压水肿水肿尿毒症尿毒症65;.微血管病变微血管病变糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变 简称简称“糖网糖网”.”.糖尿病会引起视网膜血管失调。病症的发生率随着

37、患糖尿病时间增加而提高糖尿病会引起视网膜血管失调。病症的发生率随着患糖尿病时间增加而提高。患有糖尿病十五年以上的病人中大约。患有糖尿病十五年以上的病人中大约60%60%的病人眼部血管会受损，其中一部分有可能失明的病人眼部血管会受损，其中一部分有可能失明 (1)(1)背景性视网膜病变背景性视网膜病变 (2)(2)增值性视网膜病变增值性视网膜病变 (3)(3)黄斑点水肿黄斑点水肿66;.大血管病变大血管病变动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉粥样硬化的某些易患因素动脉粥样硬化的某些易患因素( (肥胖、高血压、脂代谢异常肥胖、高血压、脂代谢异常) )在糖尿病人群中发生率均高于相在糖尿病人群中发生率均高于相应

38、的非糖尿病人群。应的非糖尿病人群。胰岛素、性激素、生长激素、儿茶酚胺等激素水平异常，高血糖，血管内皮功能紊乱，血小胰岛素、性激素、生长激素、儿茶酚胺等激素水平异常，高血糖，血管内皮功能紊乱，血小板功能异常等亦直接或间接参与动脉粥样硬化的发生发展。板功能异常等亦直接或间接参与动脉粥样硬化的发生发展。67;.胰岛素与动脉粥样硬化胰岛素与动脉粥样硬化内源性高胰岛素血症内源性高胰岛素血症促进脂质合成、刺激动脉内膜平滑肌细胞增殖促进脂质合成、刺激动脉内膜平滑肌细胞增殖胰岛素不足胰岛素不足减低脂质清除、降低血管壁溶酶体脂肪酶系活性减低脂质清除、降低血管壁溶酶体脂肪酶系活性冠心病、缺血性或出血性脑血管病、肾

39、动脉硬化、肢体动脉硬化等冠心病、缺血性或出血性脑血管病、肾动脉硬化、肢体动脉硬化等下肢疼痛、感觉异常、间歇性跛下肢疼痛、感觉异常、间歇性跛行、坏疽行、坏疽68;.(二二) 糖尿病性心脏病糖尿病性心脏病(Diabetic Heart Diseases) 冠状动脉疾病：心肌缺血，心肌梗死冠状动脉疾病：心肌缺血，心肌梗死 心脏自主神经病：心动过速心脏自主神经病：心动过速 心肌病：充血性心衰心肌病：充血性心衰 69;.三、糖尿病足三、糖尿病足外周血管病变外周血管病变微血管病变微血管病变继发感染继发感染外周神经病变外周神经病变 肢端坏疽肢端坏疽 70;. 1周围神经病变周围神经病变(peripheral neuropathy) 肢端感觉异常（袜子手套感觉、触觉温度觉障碍）或感觉过敏（麻木、针刺、灼热、踏棉垫感、痛觉过肢端感觉异常（袜子手套感觉、触觉温度觉障碍）或感觉过敏（麻木、针刺、灼热、踏棉垫感、痛觉过敏）敏） 2自主神经病自主神经病(autonomic neuropathy) 瞳孔改变、排汗异常、胃排空延迟、腹泻、瞳孔改变、排汗异常、胃排空延迟、腹泻、 便秘、体位便秘、体位 性低血压、