地质灾害危险性评估单位资质申请表

1、.地质灾害危险性评估单位资质申请表受理登记号地质灾害危险性评估单位资质申请表申请等级申请单位 盖章法定代表人 盖章填报日期中华人民共和国国土资源部制表一：根本情况单位名称 成立时间 法人性质注册资金或创办资金单位地址 上级主管单位 法定代表人 职务/职称技术负责人 职务/职称技单位具有工程地质、水文地质、环境地质、岩土工程等相关专业技术人员人。术其中：从事地质灾害调查或者地质灾害防治技术工作5年以上简称“A类人员中高级职 人称人，中级职称 人。 员情况人 高级职称人 中级职称人 其他人 合计人 员专业其中：其中：其中：其中：A类 外A类 外A 外聘A类 外聘聘类聘工程地质水文地质环境地质岩土工

2、程其它相关专业合计表二：在职技术人员简况序姓名身份证号码专业职称证 所学 毕业学校及从事地质灾害调查或号职称件号码 专业 时间者地质灾害防治技术工作时间注：此表的电子版请用Microsoft Excel表格形式制作表三：外聘技术人员简况序姓名身份证号码专业职称证所学毕业学校从事地质灾害调查或号职称件号码专业及时间者地质灾害防治技术工作时间注：此表的电子版请用Microsoft Excel表格形式制作表四：近二年内承担过的地质灾害危险性评估工程序号工程名称评估工程 工程 评估国土资源主管部门认定或备级别类别总投资质量案时间1 2 3 4 5 6 7 8 9 101112131415表五：主要技术

3、装备序 技术装备名称 型号规格单位 数量 购置时间备注号一野外调查设备：1 2 二测量定位设备1 2 三监测、测试仪器设备：1 2 四物探钻探设备1 2 四计算机成图设备1 2 五车辆1 2 附件2：地质灾害治理工程勘查单位资质申请表顺序号地质灾害治理工程勘查单位资质申请表申请等级 单位原有资质 等级申请单位盖章法定代表人盖章填报日期中华人民共和国国土资源部制表一：根本情况单位名称成立时间法人性质注册资金或创办资金主管单位名称法定人代表人姓名 职务/职称 技术负责人 姓名 职务/职称单位地址联络 单位成立于 年，现有在职职工总数人，具有各类技术人员人，其中具有工程地 单位 质、水文地质、环境地

4、质专业技术人员总数人。技术人员中，外聘人员人，占技术人员总数的%。单位近三年内承担过中型含以上地质灾害勘查工程项，其中质量优 简介 良的项，质量良好的项，质量合格的项。单位具有用于地质灾害勘查的钻探设备台套，物探设备台套，测量设备台套，测试设备台套，计算机及制图设备台套。单位具备完善的平安和质量管理体系，专业名称高级职称中级职称 初级职称及以下 小计技术工程地质人水文地质员环境地质岩土工程其他 总计 表二：专业技术人员简况序号姓名身份证号码专业职称证毕业院校所学从事地质灾害勘职称件号码及时间专业查技术工作时间1 2 3 5 6 7 8 9 1011121314151617181920注：此表的

5、电子版请用Microsoft Excel表格形式制作表三：单位外聘专业技术人员简况序号姓名身份证号码专业职称证毕业院校所学专业从事地质灾害勘职称件号码及时间查技术工作时间1 2 3 5 6 7 8 9 1011121314151617181920注：此表的电子版请用Microsoft Excel表格形式制作表四：承担过的主要地质灾害勘查工程及质量序号时间工程名称 工程总投资 单独立项 工程质量 万元 勘查经费 万元 1 2 3 4 5表五：主要技术装备 序号 技术装备名称 型号规格 单位数量购置时间 备注 一钻探设备1 2 二物探设备1 2 三测量设备1 2 四测试设备1 2 五计算机及制图设

6、备1 2 附件3：地质灾害治理工程设计单位资质申请表顺序号地质灾害治理工程设计单位资质申请表申请等级 单位原有资质 等级申请单位 盖章法定代表人 盖章填报日期中华人民共和国国土资源部制表一：根本情况单位名称成立时间法人性质注册资金或创办资金主管单位名称法定人代表人姓名 职务/职称 技术负责人 姓名 职务/职称单位地址联络 单位成立于 年，现有在职职工总数人，具有各类技术人员人，其中具有岩土工程 单位 设计、构造设计、工程地质专业技术人员总数人。技术人员中，外聘人员人，占技术人员总数的%。单位近三年内承担过中型含以上地质灾害治理工程设计工程项， 简介 其中质量优良的项，质量良好的项，质量合格的项。单位具有用于地质灾害治理工程设计的测试设备台套，计算机含设计软件及制图设备台套。单位具备完善的平安和质量管理体系，技专业名称高级职称中级职称 初级职称及以下 小计术人员岩土工程设计构造设计工程地质其