食管癌的放射治疗-王绿化

1、中国医学科学院中国医学科学院 协和医科大学协和医科大学 肿瘤医院肿瘤医院 肿瘤研究所肿瘤研究所王绿化王绿化地区发病率构成（%）恶性肿瘤排序死亡发病比北京15.48.650.851上海15.75.450.943天津15.17.250.669武汉12.66.940.833哈尔滨9.55.550.895地区发病率构成（%）恶性肿瘤排序北京6.64.47上海7.73.57天津7.44.26武汉6.15.06哈尔滨2.51.912地区发病率构成（%）恶性肿瘤排序死亡发病比河北磁县149.756.010.864河南林州92.741.210.933福建长乐25.611.930.844江苏启东12.35.44

2、0.927浙江嘉善26.611.540.929广西扶绥2.01.56地区发病率构成（%）恶性肿瘤排序死亡发病比河北磁县101.157.410.822河南林州76.246.110.909福建长乐10.310.530.893江苏启东6.34.97浙江嘉善8.26.76广西扶绥0.71.711食管的解剖标记食管的解剖标记食管的血液供应食管的血液供应食管的静脉回流食管的静脉回流食管的淋巴引流食管的淋巴引流食管淋巴引流食管淋巴引流食管癌的淋巴结转移食管癌的淋巴结转移食管癌的淋巴结转移食管癌的淋巴结转移 灵敏度 特异性主动脉受侵 88%气管支气管受侵 98%食管周围淋巴结转移 60%腹腔淋巴结转移 76%

3、 灵敏度 特异性T诊断 50-90%食管周围淋巴结转移 67-100%腹腔淋巴结转移 70-80% 88-98% l大体分型： 1、隐伏型 2、糜烂型 3、斑块型 4、乳头型l组织学分型： 1、上皮内癌 （原位癌） 2、黏膜内癌 （最早期浸润癌） 3、黏膜下癌 （早期浸润癌） l放射治疗采用的早期食管癌标准：放射治疗采用的早期食管癌标准：1、细胞学或病理学证实；2、能进普食，无明显临床症状；3、X线表现：病变长度 3cm, 粘膜粗糙，中断，皱壁排列紊乱或表浅溃疡，局限的小充赢缺损、管腔局限性僵硬、舒张度较差。度放疗反应：（轻度放疗反应），以肿瘤细胞的退化性改变为特点。 度放疗反应： （中度放疗

4、反应），以肉芽肿形成为主要病变 度放疗反应： （重度放疗反应），以纤维母细胞增生或纤维化为特点。各部位食管癌的淋巴结转移率各部位食管癌的淋巴结转移率 ( (医科院肿瘤医院医科院肿瘤医院) ) 颈部淋颈部淋LN LN 纵隔纵隔LNLN、 上腹部上腹部LNLN上段癌上段癌 15%(3/13) 15%(2/13) 8%(1/13)15%(3/13) 15%(2/13) 8%(1/13)中段癌中段癌 20%(29/144) 56%(81/144) 24%(34/144)20%(29/144) 56%(81/144) 24%(34/144)下段癌下段癌 9%(7/77) 57%(44/77) 38%(2

5、9/77)9%(7/77) 57%(44/77) 38%(29/77)合计合计 16%(38/234) 55%(128/234) 27%(64/234)16%(38/234) 55%(128/234) 27%(64/234) N0N0期食管癌术后淋巴结转移情况期食管癌术后淋巴结转移情况 ( (医科院肿瘤医院医科院肿瘤医院) ) 锁骨上锁骨上LN LN 纵隔纵隔LN LN 上腹部上腹部LNLN上段癌上段癌 17%(2/12) 8%(1/12) 0(0/12)17%(2/12) 8%(1/12) 0(0/12)中段癌中段癌 13%(8/61) 18%(11/61) 7%(4/61)13%(8/61

6、) 18%(11/61) 7%(4/61)下段癌下段癌 7%(2/29) 10%(3/29) 7%(2/29)7%(2/29) 10%(3/29) 7%(2/29) 注：有的病人同时有注：有的病人同时有2 2处转移处转移 作者病例数切除率5年生存率张大为-1994张毓德-1986邵令方-198736033675416086.0%83.4%93.7%30.4%25.2%47.1%期别5年生存率0-1期2期3期无淋巴转移有淋巴转移83.3-92.9%46.3-53.5%6.7-15.1%39.3-47.5%10-25% 国内食管癌放疗疗效国内食管癌放疗疗效 作者（年代） 例数 1年生存率 2年生存

7、率 5年生存率张哲肪(74) 2310 39 11 4.3万钧 (82) 1245 45 17 8.3殷蔚伯(80) 3798 38 3 8.4洪正光(80) 3033 45 21 10项其昌(80) 331 43 19 13.6侯富西(82) 1081 69 30 16.4赵 森(78) 1034 全部 48 19 14.6 ” 足量 51 21 16.8孙德仁(88) 869 31 11 7.5杨宗贻(87) 237 49 19 15许秀峰(88) 381 55 19 11.9陈延条(87) 840 58 22 15.5杨民生(92) 1160 46 20 13.3李长青(93) 394

8、51 19 13.5 剂量与复发率、生存率的关系剂量与复发率、生存率的关系孙德仁，孙德仁，88) 88) 剂量剂量(Gy) (Gy) 平均复发时间平均复发时间( (月月) ) 复发致死率复发致死率 7 7年生存率年生存率 505059 59 10 10 65%(79/121) 1.6%(1/62) 65%(79/121) 1.6%(1/62) 60 6069 28 51%(212/415) 6.6%(22/332) 69 28 51%(212/415) 6.6%(22/332) 70 7079 48 21%(70/333) 8.7%(25/288) 79 48 21%(70/333) 8.7%

9、(25/288) l 放射源与生存率的关系放射源与生存率的关系l l 射线种类射线种类 病例数病例数 1 1年生存率年生存率 3 3年生存率年生存率 5 5年生存率年生存率 l l 钴钴-60-60 2977 37.4% 13.2% 8.8% 2977 37.4% 13.2% 8.8% l 电子线电子线 736 37.9% 13.4% 7.6%736 37.9% 13.4% 7.6%l 8Mv-X 8Mv-X线线 570 47.5% 17.3% 9.9% 570 47.5% 17.3% 9.9% 放疗剂量与生存率放疗剂量与生存率 作者作者 剂量剂量(Gy) 1(Gy) 1年生存率年生存率 3

10、3年生存率年生存率 5 5年生存率年生存率万万 钧钧90 50 55.6 22.2 16.790 50 55.6 22.2 16.7 70 47.5 24.2 17.2 70 47.5 24.2 17.2沙永慧沙永慧90 50 63 890 50 63 8 70 79 9 70 79 9满运艳满运艳94 50 64 24 12 94 50 64 24 12 70 60 28 12 70 60 28 12 失败原因失败原因 病例数病例数 百分比百分比 局部未控局部未控 641 48.1% 局部复发局部复发 491 36.8% 出血穿孔出血穿孔 54 4% 远地转移远地转移 60 4.5% 淋巴转

11、移淋巴转移 75 5.6% 第二段病变第二段病变 6 0.5% 放射性脊髓炎放射性脊髓炎 5 0.4% 作者作者 病例数病例数 放疗剂量放疗剂量 5 5年生存率年生存率张继新（张继新（19921992） 37 55-75 67.6%37 55-75 67.6%李国文李国文(1995) 52 73.1%(1995) 52 73.1%黄少勇黄少勇(1983) 16 50-70 75%(1983) 16 50-70 75%张志贤张志贤 27 59.3%27 59.3%医科院肿瘤医院的结果未手术原因例数5年生存率心功能不全2119%肺功能不全3613.9%一般情况差90年龄2321%拒绝手术8231.

12、7%总计18023.3%山西省人民医院24例放射治疗结果 例数 3年生存率放射治疗 24 62.5%同期手术 134 57.4% 食管癌后程加速超分割放射治疗研究食管癌后程加速超分割放射治疗研究 作者作者 治疗方法治疗方法 例数例数 局部控制率局部控制率 (%) 生存率生存率 (%) 3年年 5年年 3年年 5年年 施学辉施学辉 常规常规 42 28.6 26.2 19 14.3 后加速后加速 43 58.1 55.8 # 41.9 32.6 # 韩韩 春春 常规常规 50 22 后加速后加速 50 48 # 盛晓芳盛晓芳 常规常规 53 26 23 后加速后加速 51 43 # 41 # #

13、: P 0.05; #: P0.05 0.05 0.05 0.024 EligibilitylPeriod: June 1977 to April 1989lLesion: less than 8cm ( 5-8cm from 1984 )lLocation: mid-thoracic esophaguslDiet: at lest semiliquid lRandomization: envelop methodlFollow-up: to Feb. 1996MATERIALS R+S SNo. Patients 195 223Sex: Male 141 166 Female 54 56Le

14、ngth of lesion Range 3-10 2.5-10 Mean 5.5 6TREATMENT术前放疗术前放疗:l放射源放射源: 60Co or 8MV-X rays,lTarget volume: The whole mediastinum and the left gastroepiloic lymphatic chain regionlTechnique: A-P portallDose: 40Gy/20f/4weeksOperation: 2-4 weeks after irradiation IMMEDIATE RESULTS OF R+S R+S(n=199) S(n=2

15、23) P-valueResectability 176(90.3%) 191(85.1%) =0.0857complete resection 143(73.3%) 148(66.4%) Incomplete resection 33(16.9%) 43(19.3%)Explored only 19(9.7%) 32(14.3%)LN metastasis 39/176(22.2%) 78/191(40.8%) 0.0001IMMEDIATE RESULTS OF R+S Post surgery stage R+S(n=199) S(n=223) P-value 23(11.8%) 1(0

16、.45%) 0.05 a 90(46.2%) 60(26.9%) 0.05 59(30.2%) 149(66.8%) 0.05 T4N0-1M0 57(29.2%) 126(56.5%) 0.05Anatomatic leakage 2.2% 3.7% 0.05RESULTS R+s S P-valueLocal Recurrence Rate 22.7% 41.3% 0.055yr Survival Rate 43.8% 31.1% 0.024全组病例总生存率全组病例总生存率手术切除病例生存率手术切除病例生存率放射反应与生存率放射反应与生存率结论结论 l术前放疗的作用术前放疗的作用:1. R

17、educe the local recurrence rate ( p0.05 )2. Reduce the lymph node metastasis rate (p0.005 )3. Reduce the tumor invasion ( p0.005 )4. Increase the resectability ( p0.08 )5. Increase the survival rate ( p=0.024 )6. Not increase the complications after surgery 7 组RCT 研究 1653例 2年死亡率降低20% OR=0.80, 95% CI

18、 0.65-0.99 3、4、5年术前化疗有提高生存率的趋势， 但没达到显著意义水平。l手术前化疗的作用尚不确定l新的研究结果将对术前化疗的价值给予明确的答案l对术前化疗与手术并发症及对生活质量的影响需要进行研究提高治疗疗效的四个途径：提高治疗疗效的四个途径： 1. 两种毒性完全不同的治疗方法两种毒性完全不同的治疗方法 ( toxicity independence ); 2. 保护正常组织保护正常组织 (protection of normal tissues); 3. 空间协同作用于空间协同作用于(spatial cooperation); 4. 增效作用增效作用(enhancement

19、of tumor response)。13 RCT 研究同时放化疗8个研究： 796例序惯放化疗5个研究： 453例结论选择非手术治疗时,同时放化疗优于单纯放疗同时放化疗毒性反应明显增加,对一般情况好的患者,与病人充分讨论治疗的利弊( risk benefit )后, 与单纯放疗相比应选择同时放化疗.为什么选择术后放疗?l局部和区域复发是食管癌手术治疗失败的主要原因l提高局部控制率可望提高生存率l回顾性临床研究显示术后放疗能够提高局部控制率1.术后放疗是否能够提高生存率?医科院肿瘤医院的研究结果研究时间: 1986年9月至1997年12月病例数: 495例单一手术组: 275例，术后放疗组:

20、220例术后34周开始放射治疗放疗剂量： 双锁骨上区50Gy25次5周； 全纵隔50-60Gy25-30次5-6周。 5年生存率全部病例单一手术组: 37.14 术后放疗组: 41.3 P0.4474淋巴结（）单一手术组: 14.7术后放疗组: 29.2 P0.0698III期病例单一手术组: 13.1术后放疗组: 35.1 P0.0027 结果 2局部复发率: 胸内LN 吻合口 锁骨上LN术后放疗组: 16.8 0.5 3.1单一手术组: 25 5.8 13.2 P0.05。 结论结论l术后放疗提高总生存率4.3%,但未达到统计学意义水平l术后放疗能提高III期食管癌根治术后的生存率1.LN

21、（）病例，术后放疗对生存率的提高接近统计学显著意义水平P=0.069结论结论4。术后放疗降低了胸内淋巴结，吻合口和锁骨上淋巴结的复发率5。术后放疗不增加吻合口狭窄的发生率6。术后放疗有可能增加心、肺远期并发症 术后放疗与单纯手术结果对比术后放疗与单纯手术结果对比 1 1年生存率年生存率 3 3年生存率年生存率 5 5年生存率年生存率 全组：术后放疗组全组：术后放疗组 75 45 3575 45 35 单纯手术组单纯手术组 53 23 2153 23 21 P0.05 P0.05 P P0.05 P0.05 P0.05 0.05 淋巴结淋巴结(-)(-)组：组：术后放疗组术后放疗组 95 94

22、8895 94 88单纯手术组单纯手术组 53 25 2753 25 27 P0.05 P0.01 P0.05 P0.05 P0.01 P0.05 淋巴结淋巴结(+)(+)组：组：术后放疗组术后放疗组 63 13 1163 13 11单纯手术组单纯手术组 51 21 18 51 21 18 姑息性术后放疗与未放疗组生存率比较姑息性术后放疗与未放疗组生存率比较 1 1年生存率年生存率 3 3年生存率年生存率 5 5年生存率年生存率 术后放疗术后放疗 43%(20/46) 20%(9/45) 19%(8/43)43%(20/46) 20%(9/45) 19%(8/43) 对照组对照组 39%(11

23、/28) 0%(0/25) 0%(0/18) 39%(11/28) 0%(0/25) 0%(0/18) 姑息性术后放疗剂量对生存率的影响姑息性术后放疗剂量对生存率的影响 剂量剂量 1 1年生存率年生存率 3 3年生存率年生存率 5 5年生存率年生存率 60Gy 55%(6/11) 2760Gy 55%(6/11) 27(3/11) 30%(3/10)(3/11) 30%(3/10)60Gy 4060Gy 40(14/35) 18(14/35) 18(6/34) 5%(5/33) (6/34) 5%(5/33) 姑息术后放疗残留病变部位对生存率的影响姑息术后放疗残留病变部位对生存率的影响 病变部

24、位病变部位 1 1年生存率年生存率 3 3年生存率年生存率 5 5年生存率年生存率气管气管. .支气管、支气管、心包心包. .椎前筋膜残癌椎前筋膜残癌 65%(11/17) 41%(7/17) 30%(3/10)65%(11/17) 41%(7/17) 30%(3/10) 主动脉壁上残癌主动脉壁上残癌 67%(6/9) 22%(2/9) 22%(2/9)67%(6/9) 22%(2/9) 22%(2/9)纵隔、胃左残存淋巴结纵隔、胃左残存淋巴结 20%(4/20) 0%(0/20) 0%(0/20)20%(4/20) 0%(0/20) 0%(0/20) 食管癌放疗加热疗研究结果食管癌放疗加热疗研究结果 作者作者 治疗方法治疗方法 例数例数 生生 存存 率率 (%) 2年年 3年年 5年年 李冬果李冬果 R 45 8.9 RTHER 45 22。2 Kitamura RC+S