急性左心衰的护理查房完整版本

1、心力衰竭的护理查房概概 念念急性心力衰竭急性心力衰竭（acute heart failure）是指由于器质性心脏病发展到心肌收缩力减退使心脏不能将回心血量全部排出，心搏出量减少，引起肺静脉瘀血动脉系统严重供血不足，常见于急性心肌炎、心肌梗塞严重心瓣膜狭窄，急性的心脏容量负荷过重，快速异位心律临床上以极度烦躁、极度气促，咯白色泡沫或粉红色泡沫痰双肺干湿性罗音为特点。病因 心脏解剖或功能的突发异常，时心排血量急剧降低和肺静脉压突然升高均可发生急性心力衰竭。1.与冠心病有关的急性广泛性前壁心肌梗死、乳头肌梗死断裂、室间隔破裂穿孔等。 2.感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索断裂所致急性反流。 3.其他

2、：如高血压心脏病血压急剧升高，在原有心脏病基础上出现快速性心律失常或严重缓慢心律失常；输液过多过快等。发病机制 心肌收缩力突然严重减弱，或左室瓣膜急性反流，心排血量急剧减少，左室舒张末压迅速升高，肺静脉回流不畅，导致肺静脉压快速升高，肺毛细血管压随之升高使血管内液体渗入到肺间质和肺泡内，形成急性肺水肿。临床表现 病人突发严重呼吸困难，呼吸频率常达3040次/分，端坐呼吸、频繁咳嗽，咯大量白色或血性泡沫状痰液，严重时可有大量泡沫样液体由鼻涌出，有窒息感而极度烦躁不安。面色灰白或发绀、口唇青紫、大汗淋漓、四肢湿冷。肺水肿早期血压可有一过性升高，如不能及时纠正，血压可持续下降直至休克。听诊两肺满布湿

3、罗音和哮鸣音，心率增快，心尖部刻闻及舒张期奔马律，肺动脉瓣第二心音亢进。病例 患者覃某，男性，79岁，因“反复胸闷、气紧2月余，加重半天”于2012年05月28日20时22分入院。 现病史：患者于2个多月前无明显诱因下出现胸闷，位于胸骨后，阵发性，持续约几分钟后缓解，伴气紧、气促，多于活动后出现，休息后缓解。今日下午患者诉上述病情加重，表现为胸闷、气紧、气促、咳嗽、咳白色黏液痰，不能平卧。患者自发病以来，精神、饮食、睡眠差，大、小便无异常，体重无明显改变。入院时有气紧、气喘，伴胸闷、濒死感，端坐呼吸，不能平卧，面色灰白、发绀。查体：T38.0，P116次/分，R46次/分，BP138/92mm

4、Hg，神志清，表情焦虑、烦躁，双下肢轻度凹陷性水肿。心电图示：窦性心动过缓、ST-T改变。 病例 既往史：既往有“脑梗塞、高血压病、冠心病、痛风、高脂血症、高粘血症、脑萎缩”史；10天前跌伤至左腕部疼痛、肿胀及左上肢多处淤血。 入院诊断：1.急性左心衰竭；2.冠心病-不稳定型心绞痛；3.高血压病3级，极高危组；4.肺部感染。病例 抢救措施：将患者置于半卧位，予心电监护及指脉氧监测，50%酒精湿化给氧，静推呋塞米20mg利尿减轻心脏负荷，西地兰0.2mg强心，硝酸甘油微泵注射扩张冠脉，静脉注射地塞米松、氨茶碱减轻支气管痉挛，记录24小时出入量。主要护理诊断1.1.气体交换受损：气体交换受损：与左

5、心衰导致肺循环瘀血有关2.2.体温过高：体温过高：与肺部感染有关3.3.体液过多：体液过多：与体循环瘀血有关4.4.焦虑：焦虑：与濒死感、呼吸困难、担心疾病的预后有关。5.5.活动无耐力：活动无耐力：与心排血量下降有关6.6.潜在并发症：潜在并发症：心源性休克、猝死、洋地黄中毒7.7.睡眠形态紊乱：睡眠形态紊乱：与焦虑、躯体不适有关8.8.有皮肤完整性受损的危险：有皮肤完整性受损的危险：与强迫体位、水肿严重、营养不良有关。9.9.营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与长期食欲下降有关10.10.知识缺乏知识缺乏: 与认识能力有限有关11.有便秘的危险有便秘的危险: 与活动减少有关

6、 护理措施一一. .气体交换受损气体交换受损1、取端坐位或半卧位休息，双腿下垂，必要时轮流捆扎四肢，并为病人提供安静舒适的环境。2、高流量（4-6L/min）氧气面罩吸入，给氧时在氧气湿化瓶内加入50%酒精，使肺泡内的气体消失，如果病人不能耐受可降低酒精浓度至30%，并间断给予（即酒精与灭菌用水交替使用，每小时更换一次），安慰病人。3、立即建立静脉通道，按医嘱应用强心，利尿、扩血管及镇静剂，密切观察药物的疗效及副作用。 4、心电监护：严密监测生命体征、心电图及病情的变化，观察病人末梢循环、肢体温度，床边备有抢救药品、器械等，如发现有异常应及时报告医生。护理措施二二.发热的护理发热的护理降温措施

7、物理降温药物降温护理措施1.物理降温：a.局部冰敷：用冷毛巾及冰袋放于患者头部，同时也可将冰袋放于颈动脉、腋窝、腹股沟、腘窝等大血管经过处；b.全身擦浴：用30%-50%酒精或32 -34温水，擦浴患者颈、背、腋下、上肢、手心、手背、腹股沟、下肢等部位（避开胸、腹部及足底），以促进机体蒸发散热。2.药物降温：遵医嘱予复方氨基比林、柴胡、赖氨匹林、地塞米松等药物治疗。3.降温处理后密切观察患者体温变化，及时复测体温。护理措施 三三. .体液过多的护理体液过多的护理1、患者心衰缓解后，抬高下肢促进静脉血液回流，以减轻水肿。 2、严格控制输液的速度及输入量，准确记录24小时出入量。3、按医嘱使用利尿

8、剂。4、限制钠盐的摄入。护理措施四四.心理护理心理护理：1、保持环境安静，减少不良刺激。2、医护人员在抢救时必须保持镇静、操作熟练、合理分工、忙而不乱，给病人信任感、安全感，取得患者及家属的积极配合。3、必要时遵医嘱使用吗啡镇静剂。4、调整患者的不良心态，稳定其情绪，鼓励患者说出内心感觉，并分析产生恐惧的原因，耐心解释心理对疾病的影响。5、避免在患者面前讨论病情，以减少误解。必要时刻留一亲属陪伴病人，提供情感支持。护理措施五五.休息与活动休息与活动1、保持环境空气清新、温湿度适宜、安静舒适，限制探视，告知患者及家属休息与睡眠的重要性。必要时使用镇静药物，帮助病人入睡。 2、按医嘱及时准确应用各

9、种药物减轻呼吸困难的程度，根据病情取舒适的卧位。3、患者心衰缓解后，根据其心功能分级决定活动量，鼓励患者进行活动，督促其坚持动静结合，并循序渐进增加活动量，活动以不感到劳累为宜。4、若患者活动过程中有呼吸困难、胸痛、心悸、头晕、疲劳、大汗、面色苍白等情况，应立即停止活动。如患者休息后症状仍持续不缓解，应及时通知医生。护理措施六六 饮食及便秘的护理饮食及便秘的护理：1、饮食宜给低盐、低脂、高维生素、清淡、易消化、且营养丰富，每餐不能过饱，多吃蔬菜，不吃易胀气食物，少量多餐，保持大便通畅。2、急性期做好心理疏导，向病人解释床上排便对控制病情的重要意义。3、指导病人采取通便的措施：如每天不定时顺时针

10、按摩腹部，恢复期早期下床活动，必要时也可口服缓泻剂，保持大便通畅，防止便秘、腹胀。4、必要时使用开塞露。护理措施七七.皮肤护理：皮肤护理：1、保持床单位及皮肤清洁干燥，及时清理汗渍、大小便，去除污垢 ，及时更换衣物，使病人感到舒适。2、严重水肿及强迫体位的患者可使用水垫或气垫床，每天定时按摩易受压部位。3、定时指导并协助病人更换体位，翻身时不可拖、拉病人；使用便器时动作轻柔移动便器时要应将患者臀部抬高。4、定期观察受压部位有无发红、破溃等现象，并积极采取相应的措施。护理措施八八.管道护理：管道护理：1.保持浅静脉管及尿管通畅，避免牵拉、反折、扭曲等。2.密切观察浅静脉置管周围皮肤情况，发现红、

11、肿、疼痛应及时拔除，保持敷料清洁、干燥，避免用力，引起回血。使用前后生理盐水冲、封管。3.每天定时更换尿袋，定期进行膀胱冲洗。每周留取尿标本送检，长期留置尿管者定期更换尿管。健康教育1、指导病人积极治疗原发病，注意避免心功能不全的诱发因素，如感染、过度劳累、饮食过饱、情绪激动、排便用力、输液过快过多等。2、饮食宜清淡、易消化；多食蔬菜、水果，防止便秘；戒烟酒、浓茶、咖啡等。服用利尿剂尿量多时多应多吃红枣、橘子、香蕉、韭菜等含钾高的食物，适当补钾。 3、合理安排活动与休息，保证充足睡眠，避免重体力劳动以免诱发心衰。病人可做有氧运动，如散步、打太极拳等。4、告知患者严格遵医嘱用药，不随意增减或撤换药物。5、长期服洋地黄药物者，应教会病人每天晨起自测脉搏，脉率低