案例2：手卫生管理

1、案例二手卫生管理一、案例描述手卫生是防控医院感染最简单、有效、方便和经济的措施，涉及整个诊疗环境和诊疗过程，所有医院均应对医务人员提供手卫生培训，提高手卫生依从性，确保洗手正确 率。二、检查方法（一）采样地点临床科室（内外科随机）、医技科室、特殊部门：ICU、NICU手术室、内镜室、血 透室等部门的医生、护士、保洁员，后勤部门相关人员。（ 二）采样内容手卫生设施、医务人员手卫生知识、正确性和依从性。（三）具体方法现场查看上述部门，尤其是院感防控的重点部门（ICU、NICU手术室、内镜室、血 透等部门）的手卫生设施是否符合要求，医务人员手卫生知识、正确性和依从性；后勤部 门医疗废物暂存地的手卫生

2、设施及人员的手卫生。核查是否有自查与督查、是否有改进 施，改进效果如何。三、对应评审条款3.4.1.1 3.4.2.1 4.5.7.3 4.8.4.1 4.19.4.1 5.5.1.4 5.5.3.4.3.4.1按照医务人员手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。3.4.1.1按照手卫生 规范，正确配 置后效、便捷 的手卫生设 备和设施，为 执行手卫生 提供必需的 保障与有效 的监管措施。【C】1 .有手部卫生管理相关制度和实施规范。2 .手卫生设备和设施配置后效、齐全、使用便捷。手卫生依从性60%B1符合“ C',并1 .职能部门

3、后对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2 .手卫生依从性70%【A】符合" B',并手卫生依从性95%3.4.2医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。3.4.2.1医护人员在临 床诊疗活动中 应严格遵循手 卫生相关要求。()C1 .对员工提供手卫生培训。2 .有手卫生相关要求(手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等)的宣教、 图示。3 .手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%B1符合“ C',并1 .职能部门后对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2 .洗手止确率90%AJ符合" B',并不断提高

4、洗手正确率，洗手正确率95%4.5.7.3新生儿室感染管 理符合规范。4.8.4.1有医院感染管 理相关规定，对 呼吸机相关性 肺炎、导管所致 血行性感染、留 置导尿管所致 泌尿系感染有 预防与监控方 案、质量控制指 标，并能切实执C1 .有医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范。2 .工作流程符合医院感染控制原则。3 .新生儿室医务人员知晓上述制度、规范和流程，并落实。4 .严格执行手卫生规范和无菌操作技术。5 .每个房间内至少设置1套洗手设施、干手设施或干手物品，洗手设施应 当为非手触式。【B】符合" C ,并职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。AJ符合"

5、 B',并持续改进有效果。C1 .医务人员及相关人员遵循手卫生规范，有相应的设备。2 .有消毒剂管理的相关规定，明确有效浓度范围、物品浸泡时间等。3 .有医疗废物管理相关规定及措施。4 .有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留置导尿管相关性感 染等相关制度及措施。5 .落实抗菌药物临床使用相关规定。B符合“ C',并科室有对抗菌药物使用情况、医院感染管理定期分析、评价及整改措施。行。（）4.19.4.1执行手卫生规 范，实施依从性 监管。5.5.1.4根据医院感染 管理办法、医 院手术部（室） 管理规范（试 行）、医务 人员手卫生规 范、医疗废 物管理条例等 要求，建立手

6、术 室感染预防与 控制管理制度AJ符合" B',并1 .有职能部门履行监管责任，有分析、评价、反馈及整改措施。2 .通过运用监控指标比较与分析的结果，体现院感控制的改进成效。C1 .定期开展手卫生知识与技能的培训，并有记录。2 .手卫生设施种类、数量、安置位置、手卫生用品等符合医务人员手 卫生规范要求。3 .医务人员手卫生知识知晓率100%B符合“ C ,并有院科两级对手卫生规范执行情况的监督检查，有整改措施。AJ符合" B',并随机抽查医务人员手卫生依从性学80%洗手方法正确率方80%C1 .有手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并对工作人员进 行

7、培训、考核及监督，有记录。2 .定期对感染、空气质量、环境等进行监测，有记录。3 .有医疗设备、手术器械及物品的清洁、消毒、灭菌及存放规定。4 .手术室自行消毒的手术器械及物品应有标识及有效日期，使用者知其 含义。5 .手术室工作区域，每2小时清洁消毒一次。连台手术之间、当天手术全 部完毕后，对手术间及时进行清洁、消毒处理。6 .有医务人员手卫生规范和医疗废物管理制度。及质量控制标 准，并有培训、 考核及监督。7 .有医务人员职业卫生安全防护制度及必要防护用品。8 .护士知晓手术室感染预防管理方面的主要内容与履职要求。9 .对制度的执行有监管，感染控制制度与手卫生的执行率 85%记录存 在问题

8、与缺陷。【B】符合" C',并1 .医疗废物处理符合规范，有交接记录。2 .手卫生执行率90%3 .认真执行职业防护制度，处理相关物品及器械时，应穿戴适宜的防护 用具，防护措施落实到位。4 .定期对消毒及感控工作开展监测评价。AJ符合" B',并1 .利用评价结果持续改进消毒及感控工作，效果良好。2 .手卫生执行率达到100%5.5.3.4对医务人员手 卫生进行培训， 有监测记录；新 生儿暖箱、奶 瓶、奶嘴消毒规 范；有传染病患 者隔离护理措 施。C1 .有医务人员手卫生规范的培训。2 .有新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴清洁消毒规范。有传染病患者消毒隔离制 度。3

9、.护士知晓手卫生规范、隔离措施与履职要求。B1符合“ C ,并1 .洗手和干手设施完好，护士洗手符合规范要求，细菌培养监测，并达标。2 .新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴有细菌培养监测，并达标。3 .高危新生儿和疑似传染病的新生儿采取隔离措施，标识清晰。4 .有专人负责新生儿室的医院感染监控工作，有监测记录。AJ符合" B',并对手卫生规范等制度的执行有监管，执行率 95%评价改进成效有记录四、检查流程临 床、医 技 科 室等【现场核查】手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷(3.4.1.1.C、4.8.4.1.C1 );有手卫生相关要求的宣教、图示(3.4.2.1.C )。【明察暗访】手卫生依从性及洗手正确率：记录5名以上医务工作者洗手情况(3.4.1.1、3.4.2.1、4.8.4.1.C1、4.19.4.1A、5.5.1.4.B );手术室等重点部门外科洗手操作正确率100% (3.421.C )。【现场抽考】抽考3名以上医务人员手卫生知识(如“两前三后”等