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1、品质意识导航(Quality consciousness access) Prepared by: Hunter Xu 2004.6.9第一章: 质量管理中常用俗语一：产品二：过程三：程序四：质量五：质量管理 -质量方针 -质量体系 -质量策划 -质量计划 -质量控制 -质量保证六：全面质量管理 一：产品活动或过程的结果理解要点：1). 产品的四种类型：硬件、软件、流程性材料、服务。a). 硬件：不连续且具有特定形状的产品。如：制造零件、元件、组件、装配产品、机械、建筑物b). 软件：通过支持媒体表达的信息所构成的一种智力全新创作。如：信息、程序、规则c). 流程性材料：将原料转化为某一预定状

2、态的产品。如： 液体、气体、线体d). 服务：为满足顾客需要，组织和顾客之间在接触时的活动以及组织内部活动所产生的结果。如： 旅游、交通、金融、医疗、教育、咨询、公共事业等2). 任何一个组织提供的产品，通常有两种或两种以上产品组成。注：1). 产品可包括服务、硬件、流程性材料、软件或它们的组合； 2). 产品可以是有形的（如硬件或流程性材料），也可以是无形的（如知识或概念）或是它们的 组合； 3). 产品可以是预期的（如提供给顾客）或非预期的（如污染或不愿有的结果）。二：过程将输入转化为输出的一组彼此相关的资源和活动注：资源可包括人员、资金、设施、设备技术和方法理解要点：1). 过程有输入和

3、输出，输入是实施过程的基础，输出是完成过程的结果；2). 完成过程必须投入适当的资源和活动，过程的质量取决与资源和活动；3). 质量管理通过过程管理来实现，所有的工作要通过一个过程来完成；4). 确保过程的质量，对输入的信息要评审，输出的信息要验证；5). 建立质量体系，必须识别过程，确定资源和活动，确保资源和活动的质量。输入活动输出（评审）（验证）（控制）过程方法三：程序为进行某项活动所规定的途径注：1). 在很多情况下程序可形成文件（如质量体系文件）； 2). 程序形成文件时，通常称为“书面程序”或“文件化程序）“； 3). 书面或文件化程序中通常包括活动的目的和范围，做什么和谁来做。何时

4、、何地和如何做、应 使用什么材料、设备和文件，如何对活动进行控制和记录。理解要点：1). 程序可形成文件也可以不形成文件；2). 质量体系程序通常要求形成文件；3). 形成文件的程序为“书面程序”或“文件化程序）“；4). 文件化程序通常包括：5W1H a). Who (谁来做） b). Why (为什么做） c). When (何时做） d). Where (何地做） f). What (做什么） g). How (怎么做）四：质量反映实体满足明确和隐含需要能力的特性总和(ISO8402)理解要点: 实体: 可以单独描述和考虑的事物. 实体可以是:a). 某项活动或过程; b). 某个产品(

5、包括硬件、软件、流程性材料及服务）；c). 某个组织、体系或人; d). 或者是他们的组合.需要：指对质量方面的要求，通常转化成有规定指标的特性。需要在合同或法规环境下规定的。a). 需要是动态的，很多情况下会随时间变化，因此对质量要求应定期评审；b). 需要一般可转化成指标的特性，并包括如特性、实用性、可信性、安全性、环境要求、经济性和美学等方面的要求；3）明确需要： 指在有关文件或合同中明确规定的要求。4） 隐含需要：a). 尚未明确规定，但实际已包含的； b). 不言而喻或语言文字难以表达的。5） 特性： 主要指产品的内在特性。表现在性能、可靠性、维修性、安全性、适应性、经济性、时间性等

6、方面。6）企业追求的是“最适合某些顾客的条件”的质量，而不是绝对意义上的质量。五： 质量管理确定质量方针、目标和职责并在质量体系中通过诸如质量策划、质量控制、质量保证和质量改进使其实施的全部管理职能的活动。理解要点：1）质量管理是下述管理职能中的所有活动a). 确定质量方针和目标 b). 确定岗位职责与权限 c). 建立质量体系并使其有效运行2) 是在质量体系中通过质量策划、质量控制、质量保证和质量改进一系列活动来实现的3) 一个组织要搞好质量管理，应加强最高管理者的领导作用，落实各级管理者职责，并加强教育、激励全体员工积极参与。4）应在质量要求的基础上，充分考虑质量成本等经济因素。-质量方针

7、：有组织的最高管理者正式发布的该组织的质量宗旨和方向。注：质量方针是公司总方针的一个组成部分，由最高管理者批准。理解要点： 1). 质量方针体现了组织对质量方面总的追求，对顾客的承诺，是组织质量工作指导思想和行动指南； 2). 质量方针必须由最高管理者批准，并正式颁布执行； 3). 要保证组织内全体员工对质量方针能正确理解和执行； 4). 质量目标应紧密联系组织所提供的产品及人员状况等实际合理制定，既要追求高标准，又能够实现； 5). 为了便于全体员工掌握，通常质量方针选用通俗易懂、简明扼要的语言表达。 -质量体系： 为实施质量管理所需的组织结构、程序、过程和资源。理解要点：1). 质量管理体

8、系的基本成分有四个部分：即组织结构、程序、过程和资源； 2). 质量管理须通过质量体系运作实现，质量体系是实施质量管理的保证； 3). 质量体系的两个方面： a). 内部质量管理方面-范围广而全面 b). 外部质量保证方面-不是全部； 4). 一个组织只有一个质量体系，但可以同时存在若干个不同的质量保证体系。注： 1). 质量体系的内容应以满足质量目标为准； 2). 一个组织的质量体系主要为满足该组织内部需要而设计的，它比特定的顾客要求要广泛，顾客仅评价有关方面。 3). 为了合同或强制性质量评价的目的，可要求对已确定的质量体系要素的实施进行证实。- 质量策划：确定质量以及采用质量体系要素的目

9、标和要求的活动，包括： a). 产品的策划： 对质量特性进行识别、分类和比较，并建立其目标、质量要求和约束条件； b). 管理和作业策划： 对实施质量体系进行准备，包括组织和安排； c). 编制质量计划和作出质量改进规定。理解要点：1). 为满足产品、项目或合同规定的质量要求，供方应进行质量策划； 2). 针对特定的产品、项目或合同，要从人员、设备、材料、工艺、检验和试验技术、生产进度等方面做全 面的策划。这种策划的文件表现形式就是质量计划。 - 质量计划：针对特定的产品、项目或合同规定专门的质量措施、资源和活动顺序的文件。 理解要点：1). 编制质量计划的对象是特定产品、项目或合同； 2).

10、 质量计划的内容是专门的质量措施、资源和活动顺序，具体为：应达到的质量目标，该项目各阶段的职 责和职权的分配；应采用的特定程序、方法和作业指导书；有关阶段的检验、试验和审核大纲；随项目 进展而修改 和完善质量计划的方法；为达到质量目标必须采取的其他措施。 3). 质量计划是质量手册的补充，是质量文件的特殊形式，可直接参照引用质量手册中所适用的部分内容和 条款。 - 质量控制：为达到质量要求所采取的作业技术和活动。 理解要点：1). 质量控制的对象是过程，结果是能使被控制的对象达到规定的要求； 2). 作业技术：是指专业技术与管理技术结合在一起，作为控制手段和方法的总称； 3). 质量控制应贯穿

11、质量形成的全过程（即质量环的所有环节）； 4). 质量控制的目瞪目的在于以预防为主，通过采取预防措施来排除质量环个阶段产生问题的原因，以获得 期望的经济效益。 注： 1). 质量控制包括作业技术和活动,其目的在于监视过程并排除质量环所有阶段中导致不满意结果的原因，以 取得经济效益; 2). 质量控制和质量保证的某些活动是相互关联的。-质量保证：为了提供足够的信任表明实体能够满足质量要求，而在质量体系中实施并根据需要进行证实全部有计划和有系统的活动。理解要点：1). 质量保证的目的是提供信任，获信任的对象有两个方面：一是内部的信任，主要对象是组织的领导（股东等）；二是外部的信任，主要对象是客户，

12、由于质量保证的对象不同，所以客观上存在内部和外部质量保证；2). 信任来源于质量体系的建立和运行（包括技术、管理、人员等方面的因素均处于受控状态），建立减少、消除、预防质量缺陷的机制，只有这样的体系才能说明具有质量保证能力。3). 产品的质量要求（产品要求、过程要求、体系要求），必须反映顾客的要求才能给顾客足够的信任。4). 证实的方法：a). 供方合格证明 b). 提供形成文件的基本依据事实 c). 提供其他顾客的认定依据d). 顾客亲自审核 e). 有第三方进行审核 f). 提供国家认可的认证机构出具的认证的证据注：1). 质量保证有内部和外部两种目的： a) 内部质量保证： 在组织内部向

13、管理者提供信任； b) 外部质量保证： 在合同或其他环境下向顾客或其他方提供信任 2). 质量保证和质量控制的某些活动是关联的 3). 只有质量要求全面反映用户要求时，质量保证才能提供足够的信任 。六：全面质量管理（TQM） 一个组织以质量为中心，以全员参与为基础，目的在于通过让顾客满意和本组织所有成员及社会受益而达到长期成功的管理途径。理解要点：1). 是对组织管理的一种途径；2). “质量”的概念扩充为实体全部管理目标，即“全面质量”，可包括提高实体质量（产品、工作、质量体系、过程及人员的质量），缩短周期（生产周期、物资储备周期等），降低成本和提高效益；3). TQM的特点是以全面质量为中

14、心，全员参与为基础，目的是通过持久成功，使顾客、本组织成员和社会持续满意和受益;4). 成功的关键在于最高管理者强有力和持续的领导，全员教育和培训，持续进行质量改进;5). 建立并实施质量体系是开展TQM的基础。注：1). 全员是指该组织结构中所有部门和所有层次的人员； 2). 最高管理者强有力和持续的领导及组织内所有成员的教育和培训是这种管理方法取得成功必不 可省的； 3). 在TQM中，质量这个概念和全面管理的目标实现有关； 4). “社会收益”意味着需要时满足“社会要求”； 5). 有时把“TQM”或它的一部分称为“全面质量”、“公司范围的质量管理（CWQC)“、”TQC”等 .第二章：

15、质量管理发展史一：质量管理发展史概述二：质量检验阶段三：统计质量控制（SQC)阶段四：全面质量管理（TQM)阶段五：21世纪的质量管理一：质量管理发展史概述 时期时期 品质的历史面品质的历史面 品质的观念面品质的观念面 品质的制度面品质的制度面 1900年代 作業員的品質管制 品質是“檢驗”出來的 品檢(QI) 領班的品質管制 1920年代 檢驗員的品質管制 1940年代 統計的品質管制 品質是“製造”出來的 品管(QC) 品質保證 品質是“設計”出來的 品保(QA)1960年代 全面品質管制 品質是“管理”出來的 全面品管(TQC)1980年代 全面品質保證（美国） 品質是“習慣”出來的 全

16、面品保(TQA) 全公司品质管理（日本） 品质是“经营”出来的 CWQC1990年代 全集团品质管制（日本） GWQC 全面品质管理（美国） 品质是“经营”管理出来的 TQM质量检验阶段SQC阶段TQM阶段二：质量检验阶段质量检验的思想源远流长，但作为一种科学的管理方法，则形成于是20世纪初至多20世纪30年代。20世纪初科学管理的创始人美国工程师泰勒提出了“科学管理理论”，创立了”泰勒制度“。泰勒主张计划必须与执行分开，因而需要有“专职检验”这一环节。与此同时，随着生产规模的扩大，对零件的互换性、标准化的需求也越来越高。因此，大多数企业都设置了专门的检验人员。 这种“检验的质量管理”是以半成

17、品、成品的事后检验为主的质量管理方式，对于防止不合格品出厂，保护用户利益和出厂产品质量是完全必要的，今后也应该做好。但存在如下缺点： 1). 解决问题缺乏系统的观念； 2). 只注重事后的结果，缺乏预防； 3). 要求对成品率100%检验，在大批量生产的情况下往往难以实现。三：统计质量控制（SQC)阶段统计质量控制形成于是20世纪30年代。1924年，美国贝尔电话实验室的休哈特应用数理统计提出了SPC理论，其目的是预防过程中不合格品的产生，从理论上实现了质量管理从事后把关先事前预防的转变。1931年，休哈特出版了加工产品质量的经济控制专著。1929年同一实验室的道奇和罗米格提出了统计抽样原理及

18、抽检表。他们是最早将数理统计引进质量管理领域的三位学者。二战其间，美国为了保证军火质量，强制要求军工企业推行SPC,保证并改善了军火质量，效果显著。20世纪50年代初，由于美国国际竞争压力减小，上述方法在美国逐渐消失，与此同时战败的日本则邀请美国质量专家前往传授SPC等各种品质理论，产品质量取得质的飞跃，迅速占领世界市场，并于80年代对美国经济入超变为出超。20世纪80年代，日本经济的迅猛发展，特别是日本质量管理所起的巨大作用，又一次引起世人对统计质量控制的重视。以美国为首的工业发达国家掀起了大力推行SPC的热潮。由于这一阶段应用数理统计来预防不合格品的发生，因此质量职能由专职检验员专业的质量

19、控制工程技术人员承担。这标志着事后检验的观念转变为预防质量事故的预防观念。四：全面质量管理（TQM)阶段全面质量管理理论于20世纪60年代提出，至今仍在不断发展和完善之中。20世纪50年代以来，随着社会的发展，人们对产品质量的要求越来越高，不仅注重其性能，而且增加了耐用性、可靠性、安全性、经济性等要求；在生产和企业中广泛应用系统分析的概念，把质量问题作为一个系统工程加以综合分析研究；20世纪60年代在管理理论中出现了“行为科学理论”，突出“重视人的因素”，“参与管理”，强调人在管理中的作用；“保护消费者权益”运动的兴起；随着市场竞争，尤其是国际市场竞争的加剧，各国都很重视“产品责任”和”质量保

20、证“问题。由于上述情况的出现，仅仅依赖质量检验和运用统计方法是很难解决的，故从20世纪60年代起，许多企业开始推行TQM。最早提出TQM概念的是美国的菲根堡姆,1961年他发表了全面质量管理一书。该书强调质量职能应由公司全体人员来承担，质量管理应贯穿于产品产生、形成的全过程。20世纪60年代以后，全面质量管理的观念在全球范围得到了广泛的传播，各国都结合自己的实践进行了创新。比如日本提出了全公司质量管理(CWQC)。TQM的概念已逐步被世界各国所接受。五：21世纪质量管理1994年美国质量专家在美国质量大会上提出21世纪是质量的世纪。进入21世纪，质量管理呈现出许多新的特点和趋势:1). 随着国

21、际贸易的迅速扩大，产品和资本的流动日趋国际化和全球经济的一体化，随之而来的是国际产品的质量保证和产品责任问题。制定质量管理国际标准以促进国际技术经济合作、消除技术贸易壁垒成为各国共同的需要。国际标准化组织(ISO)提出的ISO9000族标准已为许多国家所采用，它标志着现代质量管理向规范化、系列化、科学化和国际化的新高度在不断的深入和发展。2). 自从20世纪80年代末以来，全面质量管理的重点已经由制造向设计和售后服务两侧延伸。售后服务的质量同产品质量同等重要。必须以顾客为导向，不断改进使顾客满意。3). 美国质量专家克劳斯比提出，质量就是一次成功，零的缺陷(Zero Defect, ZD)。零

22、缺陷活动也称为ZD活动，是以消除工作缺陷为目的的，为此，企业逐渐发展出6sigma管理。在此基础上，进一步的质量提高是由整条供应链来共同保证的，要求企业必须在充分挖掘内部资源的基础上，整合、利用外部资源，与顾客、供应商、分销商、合作者建立稳定的合作关系，坚持互利原则。4). 人们对环境问题的重视以及可持续发展观的形成迫使人们重新审视全面质量管理。人们应当建立一种全新的生态质量观。5). 在21世纪，各组织更加强调满足顾客的个性需求，通常采取“大规模定制”的生产方式，形成以互联网、自动控制等技术支撑的生产网络。同时，21世纪是一个以“知识为基础，以互联网为沟通，形成全球化发展”的时代。质量管理观

23、念逐渐转化为组织的质量文化，质量管理的方针也从持续改进转化为持续创新。第三章: 产品质量的实现一： 广义质量（Q、C、D、E)二：品质回路(ISO9000标准圆环)三：企业品质保证的三个阶段四：产品的品质保证过程五：决定产品品质水准的两个环节一：广义的质量(Q、C、D、E）就品质管理本身来说，企业追求的是用较低的成本获得满足顾客要求的产品，顾客的要求即广义的质量不仅是品质（Quality)好，还必须是成本（Cost）底，同时还必须严守交货期(Delivery)及环境（Environment)保护上能满足客户要求。1). 产品的品质Ql 性能好，寿命长；l 不易损坏，方便使用;l 容易修理 2)

24、 成本Cl 成本低；l 价格低 3). 交货期D l 合约交期，数量上；l 适时的，时间上4). 环境El 售后服务环境舒适性、尊重性;l 产品环保品质性能最重要成本高价格高购买人少无利润不按时按量交货，失去机会、失去信用尊重顾客，环境负荷小高信赖度产品二：品质回路(ISO9000标准圆环)营销和市场调研产品设计和开发过程策划和开发采购生产或服务的提供验证包装和运输销售和分发安装和投入运行技术支持和服务售后服务使用寿命结束时的处置或再生利用三：企业品质保证的三个阶段从上面品质回路中可以看出企业品质保证大致可分为三个阶段：第一阶段：设计、生产准备阶段策划设计试作准备 (品质、性能、成本之确定）第

25、二阶段：批量生产阶段制造检验交付 (品质、性能、成本之实践）第三阶段：销售服务阶段销售售后服务使用后处置 (环境保护）(实现利益）(反馈、优化）(P)(C)(D)(A)四：产品品质保证过程对于一个生产型企业来说，产品的品质保证过程如下： 品质保证或验证企业生产流程供应商来料入厂入库制造生产完成品入库交付（客户）在线检验OLQC出货检验OQC源流保证进货检验IQC制程检验IPQC最终检验FQC品质保证QA五：决定产品品质水准的两个环节环节1：设计生产准备阶段决定产品的品质水准规范 设计生产准备阶段为了达到满足顾客要求的品质水准，通过一系列的评价、试验、协调等形成标准化的文件，如零部件图纸、产品规

26、格书、制造工艺指导书、设备治工具图纸及制作、包装材料及规范等等。环节2：制造过程决定产品能否持续稳定的达到设计规范水准 设计阶段虽然明确了产品品质水准规范，但批量生产时，按设计生产准备过程中形成的标准去重复制造，却不能完全保证供给100%达到设计规范。这主要因为我们无法保证完全相同的制造条件（人、机、料、法、测、环，5M1E)，自然会导致结果的变异。 制造的日常管理就是减少或杜绝这种导致结果差异超出设计规范的变化。通过制造过程的品质管理与改善，及时发现异常，将其排除并将对策标准化（或称将设计生产准备中的标准修订），防止再发生。第四章：制造过程的品质管理一：不良发生的原因二：作业管理及标准化三：

27、无意识差错的产生及防止四：如何提高工序品质保证水平一：不良发生的原因1). 差异与变化a). 任何事情都存在着差异。l世界充满形形色色的变化和差异，可以说无处不在。“世界是物质的，物质是运动的”、“所有事物没有一样是完全相同的”的唯物主义观念也正是品质管理的出发点。l品质管理的基础就是“用变化解决问题”，因此，做好品质管理的关键就是在于是否看到或识别差异并控制它。b). 为什么会发生变化。l如果工作条件（5M1E)保持恒定，结果（品质）将是不是100%好或坏，不会有任何变化。但是，工作条件永远不会完全相同，因此结果相应的会发生变化。l任何一个有关的工作条件变动，结果也会随之变动。有些变动导致结

28、果变动在规格范围内，而有些使结果变动超出了规格范围，产生了不良品。2). 确定结果的6个工作条件（5M1E-man、machine、material、method、measure、Environment)l结果（品质）取决于5M1E, 管理（Management)如：紧急变更、场所整洁、物品摆放等也会对结果有间接影响。以下是5M1E和工作结果的关系：a.人(man)如：熟练程度情绪依标准作业b.机(machine)如：新旧刃具溶接电流电压c.料(material)如：公差特性冷却完全d.法(method)如：作业流程组装顺序规格e.测(measure)如：测试设备测量系统f.环(environ

29、ment)如：温湿度照明灰尘 输入（原料、设备） 重复过程（工作方法、人的行动） 输出（结果、质量特性） 其它影响 （管理环境） 验证 （测量）3). 如何从变化中捕捉问题发生的原因 从变化中捕捉问题原因的方法有很多种，但最有效的恐怕莫过于层别法了。所谓层别法就是将众多的数据，按目的需要，以某种共同点加以分类，发现类别之间的差异，进而找出问题发生的原因所在，或方便以后其他分析的方法。钢铁产量层别法案例：右边图形显示了一家钢铁厂产量的月度变化。1). 从月份看，在12、1、2月产量较低，似乎天气冷是个因素。2). 看一看铁炉的温度，知道产量底时，铁炉的温度要比往常底， 再检查炉温为何下降。3).

30、 我们检查焦炭量、混合比例、工作过程等，没有明显错误。 4). 最后检查生产率低时的天气，使我们吃惊的是产量下降时总是 下雪的日子。5). 铁矿和焦炭被放置在露天，并覆盖了雪。当放入到炉中，炉温下降， 从而导致产量的下降。6). 不再使用冰雪覆盖过的铁矿和焦炭，生产率就稳定了。l 工厂中所做的层别事例有： 工作小组：白班、夜班 工人：新工人、老工人 机器：使用年限 材料：生产日期、供应商l 当你使用层别法时，必须弄清数据的特性、历史和事实，既阐明5W1H。二：作业管理及标准化1). 作业管理l马路上的红、黄、绿灯到哪里都有同样的含义，在一个现代化的社会里，许多东西都是标准的，正因为有这些标准，

31、我们安全、有效的工作着、生活着。工厂里也一样，所谓”制造“就是以规定的成本、规定的工时、生产出品质均匀、符合规范的东西。l如果制造现场之作业工序随意变更，作业方法或作业条件随人而异有所改变，则一定无法生产出符合上述目的的产品。l因此必须对作业流程、方法、条件加以规定并贯彻执行，使之标准化。2). 标准化l在企业里有各种各样的规范，如规程、规定、规则、标准、要领等，这些规范形成文件化的东西叫标准。l制定标准，而后依标准付诸行动则称之为标准化。那些认为制定或改定了标准既认为已完成标准化是错误的，只有经过指导、培训并贯彻标准才算实施了标准化。l标准化的主要作用是把企业内所有成员积累的技术、经验，通过

32、文件的方式加以保存，而不会因为人员的流动，整个技术、经验跟着流失。达到个人知道多少，组织就知道多少，也就是将个人的经验（财富）转化为企业的财富；因为有了标准化，工作结果不会因人员变化出现太大的差异。l标准化目的： a. 技术储备 b. 提高效率 c. 防止再发 d. 教育训练 老员工离职时，将所有曾经发生过的问题的对应方法、作业技巧等宝贵经验装在脑子里带走后，新员工可能重复发生以前的问题，即使在交接时有了传授，但凭记忆很难完全记住。l提出的改善对策有效，就应该将新做法做成工作标准，或将原有的旧标准修改，经过指导、训练加以实施，既标准化，否则，可能没过多久又会恢复到原来的状况。l正确的确定标准，

33、保持并改善它们是促进品质管理的根本。l良好的标准之制定应满足以下要求： a). 目标指向 b). 过程和结果 c). 准确（避免抽象，如上螺丝时要小心） d). 数量化（具体） e). 现实（可执行） f). 修订（需要时必须修订）l标准化是企业管理水平向上的2个轮子之一，没有标准化，企业就不可能维持在较高的管理水平。标准化标准化=制动力制动力改善改善=牵引力牵引力三：无意识差错的产生及防止1). 何为无意识差错长时间重复作业中,因注意力不集中导致的无意识差错 如果你安排某人的工作是每天数螺丝,并且交代采用一个一数的话,一天8小时如果不出错那恐怕就是奇迹了。任何人在长时间重复简单的作业中都有可

34、能出错，这种错误是因为长时间重复简单的工作导致人的心理过分放松、一时分心导致的无意识差错。仔细去分析企业中的各种差错，会发现许多都是此类原因造成的，而这种差错决不可能通过训斥“你为什么不认真？上班时不要东想西想”所能彻底排除的。可以说：l发生无意识差错，通常都是作业方法不好造成的。l一旦发生无意识差错，从日常经验来看，很难找到理由进行解释（或辩解）。2). 无意识差错发生的原因无论什么差错，发生的根本原因都是人的错误造成的。人的错误可分为内部和外部原因。l内部原因：因人的能力限制和弱点产生，包括生理、心理、经验等。l外部原因：人受外界影响而产生，例突发的环境、条件的变化、管理、作业特性、环境、现场风格等。无无意意识识差差错错管理手册不备胡乱委托指示模棱两可修养教育不足意见交换不足操作训练不足确