社区慢性病规范化管理学习教案

1、会计学1社区慢性病规范化管理社区慢性病规范化管理第一页，编辑于星期二：五点 四十分。2第1页/共67页第二页，编辑于星期二：五点 四十分。版）版）n高血压、糖尿病等慢病防治已成高血压、糖尿病等慢病防治已成为基层卫生服务机构和疾控机构为基层卫生服务机构和疾控机构的重要工作内容之一。的重要工作内容之一。3第2页/共67页第三页，编辑于星期二：五点 四十分。备注：备注：1.1.慢病管理中目前按通用定义执行为主慢病管理中目前按通用定义执行为主 2.2.例外情况：例外情况：慢病示范区标准慢病示范区标准中各指标中各指标分母分母，均为辖区估算患者数均为辖区估算患者数4第3页/共67页第四页，编辑于星期二：五

2、点 四十分。来源来源高血压高血压发现率发现率管理率管理率规范管理率规范管理率控制率控制率高血压工作规范高血压工作规范(09年年)登记数登记数/ 人口数人口数8管理数管理数/ 登记数登记数 90规范管理数规范管理数/登记数登记数60控制数控制数/ 登记数登记数 30基本公共卫生服基本公共卫生服务规范务规范(13年年)登记数登记数/ 人口数人口数 8管理数管理数/ 估算患者数估算患者数30规范管理数规范管理数/管理数管理数60控制数控制数/ 管理数管理数40国家绩效考核标国家绩效考核标准准(12年年)规范管理数规范管理数/登记数登记数 40规范管理中规范管理中控制数控制数/ 登记数登记数60浙江省

3、慢病工作浙江省慢病工作规划规划规范管理数规范管理数/管理数管理数40 控制数控制数/ 管理数管理数60慢病示范区标准慢病示范区标准登记数登记数/ 估算患者数估算患者数60规范管理数规范管理数/估算患者数估算患者数35控制数控制数/ 估算患者数估算患者数30疾控系统市级考疾控系统市级考核指标（核指标（2014年）年）登记数登记数/ 人口数人口数 8规范管理数规范管理数/管理数管理数605第4页/共67页第五页，编辑于星期二：五点 四十分。来源来源糖尿病糖尿病发现率发现率管理率管理率规范管理率规范管理率控制率控制率糖尿病工作规范糖尿病工作规范(12年年)登记数登记数/ 人口数人口数2.0*/1.5

4、管理数管理数/ 估算患者数估算患者数40*/30规范管理数规范管理数/管理数管理数60控制数控制数/ 管理数管理数50基本公共卫生服基本公共卫生服务规范务规范(13年年)登记数登记数/ 人口数人口数 1.5管理数管理数/ 估算患者数估算患者数30规范管理数规范管理数/管理数管理数60控制数控制数/ 管理数管理数35国家绩效考核标国家绩效考核标准准(12年年)规范管理数规范管理数/登记数登记数 40规范管理中规范管理中控制数控制数/ 登记数登记数60浙江省慢病工作浙江省慢病工作规划规划规范管理数规范管理数/管理数管理数40 控制数控制数/ 管理数管理数60慢病示范区标准慢病示范区标准登记数登记数

5、/ 估算患者数估算患者数60规范管理数规范管理数/估算患者数估算患者数30控制数控制数/ 估算患者数估算患者数25疾控系统市级考疾控系统市级考核指标（核指标（2014年）年）登记数登记数/ 人口数人口数 1.5规范管理数规范管理数/管理数管理数606第5页/共67页第六页，编辑于星期二：五点 四十分。浙江省基本公共卫生浙江省基本公共卫生7第6页/共67页第七页，编辑于星期二：五点 四十分。8第7页/共67页第八页，编辑于星期二：五点 四十分。建议：建议：建立建立患者筛查与登记制度患者筛查与登记制度，方便统计一定时间内新发现数，方便统计一定时间内新发现数 9第8页/共67页第九页，编辑于星期二：

6、五点 四十分。建议：基层医疗机构建议除儿科外均执行，县级以上医疗机构可先开展内科，逐步推开建议：基层医疗机构建议除儿科外均执行，县级以上医疗机构可先开展内科，逐步推开妇科、中医科直至全部科室。妇科、中医科直至全部科室。10第9页/共67页第十页，编辑于星期二：五点 四十分。11第10页/共67页第十一页，编辑于星期二：五点 四十分。12第11页/共67页第十二页，编辑于星期二：五点 四十分。影响高血压患者心血管预后的重要因素影响高血压患者心血管预后的重要因素 心血管危险因素心血管危险因素 靶器官的损害靶器官的损害伴临床疾患伴临床疾患高血压高血压(1(13 3级级) )男性男性5555岁，女性岁

7、，女性6565岁岁吸烟吸烟糖耐量受损糖耐量受损 负荷后负荷后2小时血糖小时血糖 7.87.811.1mmol/L11.1mmol/L和和/ /或空腹血糖异常或空腹血糖异常 空腹血糖空腹血糖 6.16.17.0mmol/L7.0mmol/L血脂异常血脂异常TC 5.7mmol/L(220mg/dL)TC 5.7mmol/L(220mg/dL)或或LDL-C LDL-C 3.3mmol/L3.3mmol/L (130mg/dL) (130mg/dL)或或HDL-C HDL-C 1.0mmol/L1.0mmol/L (40mg/dL) (40mg/dL)早发心血管病家族史早发心血管病家族史一级亲属发

8、病年龄一级亲属发病年龄5050岁岁腹型肥胖腹型肥胖腰围男性腰围男性90cm90cm，女性，女性80cm80cm或肥胖或肥胖 BMI28kg/mBMI28kg/m2 2高同型半胱氨酸高同型半胱氨酸1010mol/Lmol/L左心室肥厚左心室肥厚 心电图心电图Sokolow-LyonsSokolow-Lyons38mv38mv或或 CornellCornell2440mmmms2440mmmms 超声心动图超声心动图LVMI LVMI 男男125g/m125g/m2 2 女女120g/m120g/m2 2颈动脉超声颈动脉超声IMT0.9mm IMT0.9mm 或或 动脉粥样斑块动脉粥样斑块 颈颈-

9、股动脉脉搏波速度股动脉脉搏波速度12m/s12m/s ( (选择使用选择使用) ) 踝踝/臂血压指数臂血压指数0.9(0.9(选择使用选择使用) ) 估算的肾小球滤过率降低估算的肾小球滤过率降低 eGFR60ml/min/1.73m60ml/min/1.73m2 2 或或血清肌酐轻度升高血清肌酐轻度升高 男性男性115115133mol/L133mol/L (1.3 (1.31.5mg/dL)1.5mg/dL) 女性女性107107124mol/L124mol/L （1.21.21.4mg/dL1.4mg/dL）微量白蛋白尿微量白蛋白尿 尿白蛋白尿白蛋白3030300mg/24h300mg/2

10、4h 或白蛋白或白蛋白/ /肌酐比肌酐比30mg/g30mg/g (3.5mg/mmol) (3.5mg/mmol)脑血管病脑血管病: : 缺血性卒中缺血性卒中, , 脑出血脑出血 短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作 心脏疾病心脏疾病: : 心肌梗死史心肌梗死史, , 心绞痛心绞痛 冠状动脉血运重建史冠状动脉血运重建史 充血性心力衰竭充血性心力衰竭肾脏疾病肾脏疾病 糖尿病肾病糖尿病肾病 肾功能受损肾功能受损 血肌酐男性血肌酐男性133mol/L(1.5mg/dL)133mol/L(1.5mg/dL) 女性女性124mol/L(1.4mg/dL)124mol/L(1.4mg/dL) 蛋白尿蛋白尿3

11、00mg/24h300mg/24h外周血管疾病外周血管疾病视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿糖尿病糖尿病 空腹血糖空腹血糖7.0mmol/L (126mg/dL)7.0mmol/L (126mg/dL) 餐后血糖餐后血糖11.1mmol/L(200mg/dL)11.1mmol/L(200mg/dL) 糖化血红蛋白糖化血红蛋白(HbA1c) 6.5%(HbA1c) 6.5%注注* * TCTC：总胆固醇；：总胆固醇；LDC-CLDC-C：低密度脂蛋白胆固醇；：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-CHDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；：高密度脂蛋白胆固醇；LVMILVMI：左

12、室质量指：左室质量指数；数；IMTIMT：颈动脉内膜中层厚度；：颈动脉内膜中层厚度；BMIBMI：体重指数；：体重指数；来源于来源于中国高血压防治指南（中国高血压防治指南（20102010年修订版）年修订版）13第12页/共67页第十三页，编辑于星期二：五点 四十分。14第13页/共67页第十四页，编辑于星期二：五点 四十分。高血压危险分层高血压危险分层（中国高血压防治指南）15第14页/共67页第十五页，编辑于星期二：五点 四十分。16高血压危险分层高血压危险分层（浙江高血压规范）第15页/共67页第十六页，编辑于星期二：五点 四十分。第16页/共67页第十七页，编辑于星期二：五点 四十分。

13、18第17页/共67页第十八页，编辑于星期二：五点 四十分。常见问题常见问题4电子健康档案系统自动分级不一定正确电子健康档案系统自动分级不一定正确l质控时需核查一、二、三级自动分级评估是否正确质控时需核查一、二、三级自动分级评估是否正确l如果不正确，应及时手动调整如果不正确，应及时手动调整19第18页/共67页第十九页，编辑于星期二：五点 四十分。20第19页/共67页第二十页，编辑于星期二：五点 四十分。建议：随访时间间隔不一定严格操作，可适当出入；但需与电子健康档案计建议：随访时间间隔不一定严格操作，可适当出入；但需与电子健康档案计算规范保持统一算规范保持统一21第20页/共67页第二十一

14、页，编辑于星期二：五点 四十分。22第21页/共67页第二十二页，编辑于星期二：五点 四十分。23第22页/共67页第二十三页，编辑于星期二：五点 四十分。建议：建议：疾控中心加强对医疗机构人员血压测量的培训疾控中心加强对医疗机构人员血压测量的培训、督导、督导与考核与考核，首诊测压，首诊测压制度执行质量控制应注意血压测量与记录值制度执行质量控制应注意血压测量与记录值24第23页/共67页第二十四页，编辑于星期二：五点 四十分。25第24页/共67页第二十五页，编辑于星期二：五点 四十分。目标体重，遵循自愿与循序渐进原则目标体重，遵循自愿与循序渐进原则26第25页/共67页第二十六页，编辑于星期

15、二：五点 四十分。建议增加腰围或血糖的记录建议增加腰围或血糖的记录27第26页/共67页第二十七页，编辑于星期二：五点 四十分。28第27页/共67页第二十八页，编辑于星期二：五点 四十分。29第28页/共67页第二十九页，编辑于星期二：五点 四十分。30第29页/共67页第三十页，编辑于星期二：五点 四十分。31第30页/共67页第三十一页，编辑于星期二：五点 四十分。32第31页/共67页第三十二页，编辑于星期二：五点 四十分。33第32页/共67页第三十三页，编辑于星期二：五点 四十分。建议：强调规律用药的重要性，如夏天很多患者会自动停药，医生仍需建议：强调规律用药的重要性，如夏天很多患

16、者会自动停药，医生仍需 建建议服药，但可以适当降低剂量；医生不可以给患者停药议服药，但可以适当降低剂量；医生不可以给患者停药 一次随访血压不满意，建议调整药物（治疗建议），一次随访血压不满意，建议调整药物（治疗建议），2 2周内随访周内随访34第33页/共67页第三十四页，编辑于星期二：五点 四十分。建议：血压稍偏高的患者，自我转诊率很低；首先应建立社区医院与上级医建议：血压稍偏高的患者，自我转诊率很低；首先应建立社区医院与上级医院的双向转诊绿色通道；院的双向转诊绿色通道；其次，在随访记录上标注患者拒绝转诊，同时做好健康宣教工作，尽可能帮其次，在随访记录上标注患者拒绝转诊，同时做好健康宣教工作

17、，尽可能帮助患者控制血压助患者控制血压35第34页/共67页第三十五页，编辑于星期二：五点 四十分。36第35页/共67页第三十六页，编辑于星期二：五点 四十分。建议：先结合建议：先结合6060岁以上老人体检、企退职工体检、新农合体检进行患者的岁以上老人体检、企退职工体检、新农合体检进行患者的健康体检；再对未体检人群结合随访完成基本体格检查项目健康体检；再对未体检人群结合随访完成基本体格检查项目37第36页/共67页第三十七页，编辑于星期二：五点 四十分。38第37页/共67页第三十八页，编辑于星期二：五点 四十分。第38页/共67页第三十九页，编辑于星期二：五点 四十分。40第39页/共67

18、页第四十页，编辑于星期二：五点 四十分。第40页/共67页第四十一页，编辑于星期二：五点 四十分。第41页/共67页第四十二页，编辑于星期二：五点 四十分。43第42页/共67页第四十三页，编辑于星期二：五点 四十分。44第43页/共67页第四十四页，编辑于星期二：五点 四十分。45第44页/共67页第四十五页，编辑于星期二：五点 四十分。糖代谢分类标准糖代谢分类标准(WHO(WHO，1999)1999)糖代谢分类糖代谢分类血糖浓度血糖浓度mmol/Lmmol/L（mg/dlmg/dl）空腹空腹负荷后负荷后2 2小时小时正常血糖正常血糖6.16.1（110110）7.87.8（140140）空

19、腹血糖受损空腹血糖受损(IFG)(IFG)6.1(110)6.1(110)7.0(126)7.0(126)7.87.8（140140）糖耐量减低糖耐量减低(IGT)(IGT)6.16.1（110110）7.8(140)7.8(140)11.1(200)11.1(200)糖尿病糖尿病7.07.0（126126）11.111.1（200200）46第45页/共67页第四十六页，编辑于星期二：五点 四十分。47第46页/共67页第四十七页，编辑于星期二：五点 四十分。糖尿病相关并发症糖尿病相关并发症糖尿病相关合发症糖尿病相关合发症微血管并发症微血管并发症l 糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变l 糖尿病

20、肾病糖尿病肾病l 神经病变：感觉性包括足部损伤，自主神经性神经病变：感觉性包括足部损伤，自主神经性包括性功能异常和胃轻瘫等包括性功能异常和胃轻瘫等 高血压：血压高血压：血压130/80mmHg130/80mmHg 血脂紊乱血脂紊乱 代谢综合征代谢综合征 高尿酸血症高尿酸血症大血管并发症大血管并发症l 心血管病心血管病l 脑血管病脑血管病l 外周动脉疾病：下肢血管病变包括缺血性溃疡外周动脉疾病：下肢血管病变包括缺血性溃疡l患糖尿病后，如果血糖长期控制不好，容易发生动脉粥样硬化，患糖尿病后，如果血糖长期控制不好，容易发生动脉粥样硬化，血管变得狭窄或阻塞，而发生血管变得狭窄或阻塞，而发生动脉供血不足

21、动脉供血不足。供血不足发生在不。供血不足发生在不同的脏器与组织，可引起不同慢性并发症同的脏器与组织，可引起不同慢性并发症 48第47页/共67页第四十八页，编辑于星期二：五点 四十分。49第48页/共67页第四十九页，编辑于星期二：五点 四十分。50第49页/共67页第五十页，编辑于星期二：五点 四十分。51第50页/共67页第五十一页，编辑于星期二：五点 四十分。52第51页/共67页第五十二页，编辑于星期二：五点 四十分。53第52页/共67页第五十三页，编辑于星期二：五点 四十分。备注：采用电话等随访方式时，血糖等利用患者自报结果备注：采用电话等随访方式时，血糖等利用患者自报结果 免费血

22、糖检测仅提供免费血糖检测仅提供1 1年年4 4次，鼓励患者增加检测频次，尽可能利次，鼓励患者增加检测频次，尽可能利 用其体检用其体检、医院等检测结果、医院等检测结果 建议患者开展糖化血红蛋白的监测建议患者开展糖化血红蛋白的监测54第53页/共67页第五十四页，编辑于星期二：五点 四十分。55第54页/共67页第五十五页，编辑于星期二：五点 四十分。备注：对血糖控制不满意的，先要结合其服药依从性，若未按照医嘱规律服药，应先不备注：对血糖控制不满意的，先要结合其服药依从性，若未按照医嘱规律服药，应先不急于调整或转诊，教育患者规律服药后，若仍不控制，再处理。急于调整或转诊，教育患者规律服药后，若仍不

23、控制，再处理。56第55页/共67页第五十六页，编辑于星期二：五点 四十分。57第56页/共67页第五十七页，编辑于星期二：五点 四十分。58第57页/共67页第五十八页，编辑于星期二：五点 四十分。59第58页/共67页第五十九页，编辑于星期二：五点 四十分。60第59页/共67页第六十页，编辑于星期二：五点 四十分。项目项目目标值目标值 血糖（血糖（mmol/Lmmol/L）* * 空空 腹腹3.93.97.2 7.2 （7.07.0）非空腹非空腹 10.0 10.0 HbAHbA1C1C（% %） 7.0 7.0 血压（血压（mmHgmmHg） 130/80 1.0 1.0 女女 性性

24、1.3 1.3 TGTG（mmol/lmmol/l） 1.71.7LDL-CLDL-C（mmol/lmmol/l） 未合并冠心病未合并冠心病 2.62.6合并冠心病合并冠心病 2.07 2.07 体重指数体重指数(BMI(BMI，kg/mkg/m2 2) )24 24 尿白蛋白尿白蛋白/ /肌酐比值肌酐比值(mg/mmol)(mg/mmol)男男 性性2.5 (22mg/g) 2.5 (22mg/g) 女女 性性 3.5 (31mg/g)3.5 (31mg/g)或尿白蛋白排泄率或尿白蛋白排泄率 20g/min (30mg/d) 20g/min (30mg/d) 主动有氧活动（分钟主动有氧活动（分钟/ /周）周） 150 150 血糖达标的患者，如依从性较高，可提出综合控制目标的管理血糖达标的患者，如依从性较高，可提出综合控制目标的管理61第60页/共67页第六十一页，编辑于