神经系统疾病营养支持适应症和操作规范共识解读及病例分享学习教案

1、会计学1神经系统疾病神经系统疾病(jbng)营养支持适应症和营养支持适应症和操作规范共识解读及病例分享操作规范共识解读及病例分享第一页，共122页。意识障碍 精神障碍认知障碍 神经源性吞咽障碍 神经源性呕吐 神经源性胃肠功能障碍 神经源性呼吸衰竭严重并发症中华医学会肠外肠内营养学分会神经疾病营养支持(zhch)学组.神经系统疾病营养支持(zhch)适应症共识（2011版）.中华神经科杂志，2011，44（11）：785-787第2页/共122页第二页，共122页。原发疾病的加重并发症增多 住院时间延长医疗费用增加病死率增高 影响预后或结局第3页/共122页第三页，共122页。第4页/共122页

2、第四页，共122页。神经系统疾病伴吞咽障碍患者肠内营养支持神经系统疾病伴认知障碍患者肠内营养支持神经系统疾病伴意识障碍患者肠内营养支持第5页/共122页第五页，共122页。第6页/共122页第六页，共122页。第7页/共122页第七页，共122页。第8页/共122页第八页，共122页。第9页/共122页第九页，共122页。第10页/共122页第十页，共122页。第11页/共122页第十一页，共122页。第12页/共122页第十二页，共122页。推荐意见卒中伴吞咽障碍患者推荐肠内营养支持， 发病早期尽早开始喂养， 短期（ 周内） 采用 NGT或NJT喂养， 长期（ 周后） 在有条件情况下采用 P

3、EG喂养（ 级推荐） 其他神经系统疾病伴吞咽障碍患者需长期喂养时， 有条件情况下采用 PEG喂养（ 级推荐） 第13页/共122页第十三页，共122页。第14页/共122页第十四页，共122页。第15页/共122页第十五页，共122页。第16页/共122页第十六页，共122页。推荐意见 痴呆早期患者推荐加强经口营养支持（ 级推荐） 痴呆晚期患者推荐管饲喂养， 有条件情况下采用PEG经皮内镜下胃造口（ 级推荐） 其他神经系统疾病伴认知障碍患者存在营养不足时， 也应积极予以营养支持第17页/共122页第十七页，共122页。第18页/共122页第十八页，共122页。推荐意见 任何原因引起的不能正常进

4、食的意识障碍患者， 短期（ 周内） 推荐 NGT喂养， 长期（ 周以后） 推荐 PEG喂养（ 级推荐） 第19页/共122页第十九页，共122页。营养风险筛查能量与基本底物供给营养途径选择肠内营养开始时间肠内营养配方选择肠内营养输注管道选择肠内营养输注方式选择肠内营养支持监测肠内营养支持调整肠内营养支持输注停止第20页/共122页第二十页，共122页。第21页/共122页第二十一页，共122页。0分正常营养状态 轻度 (1分)3月内体重丢失5%或食物摄入为正常需要量的5075 中度 (2分)2月内体重丢失5%或前一周食物摄入为正常需要量的2550 重度 (3分)1月内体重丢失5%(3月内体重下

5、降15)或BMI 18.5 或者前一周食物摄入为正常需要量的025 第22页/共122页第二十二页，共122页。疾病严重程度营养需要量增加没有：0分正常营养需求轻度：1分营养需求轻度提高：髋关节骨折、慢性疾病有急性并发症、肝硬化、血液透析、糖尿病、一般肿瘤患者中度：2分营养需求中度增加：腹部大手术、脑卒中、重度肺炎、血液恶性肿瘤重度：3分营养需求明显增加：颅脑损伤、骨髓移植、大于APACHE10分的ICU患者第23页/共122页第二十三页，共122页。第24页/共122页第二十四页，共122页。第25页/共122页第二十五页，共122页。推荐意见 对神经系统疾病患者， 特别是伴吞咽障碍和危重神

6、经疾病住院患者尽早予以营养风险筛查（ 级推荐） 第26页/共122页第二十六页，共122页。第27页/共122页第二十七页，共122页。第28页/共122页第二十八页，共122页。推荐意见应用经验公式法计算能量需求（ 级推荐） 。轻症（ GCS 12分或 APACHE16分） 非卧床患者:2535*kg-1d-1， 糖脂比 7 36 4， 热氮比 100150 1轻症卧床患者：2025kg-1-1， 糖脂比 7 36 4， 热氮比 100150 1重症急性应激期患者： 2025kg-1-1， 糖脂比 5 5， 热氮比 100 1（ 级推荐） 第29页/共122页第二十九页，共122页。第30页

7、/共122页第三十页，共122页。推荐意见 耐受肠内营养患者首选肠内营养， 包括经口和管饲（ 鼻胃管、 鼻肠管和经皮内镜下胃造口） 喂养（ 级推荐） 不耐受肠内营养患者选择肠外营养第31页/共122页第三十一页，共122页。早期肠内营养可有效保护肠粘膜早期肠内营养可有效保护肠粘膜(zhn m)屏障（屏障（EEN）第32页/共122页第三十二页，共122页。早期肠内营养早期肠内营养(yngyng)(yngyng)支持对机体的影响支持对机体的影响l维护肠粘膜的屏障功能维护肠粘膜的屏障功能1l促进胃肠粘膜生长与运动促进胃肠粘膜生长与运动l促进肠道激素和免疫球蛋白的释放促进肠道激素和免疫球蛋白的释放(

8、shfng)l减少肠道细菌和毒素的移位，减少肠源性感染的发生减少肠道细菌和毒素的移位，减少肠源性感染的发生l增强卒中后患者的免疫功能增强卒中后患者的免疫功能1l增加营养、促进病人预后和恢复增加营养、促进病人预后和恢复1.赵庆伟，等. 早期肠内营养支持在重症脑卒中患者中的应用。中国医药导报. 2009, 6(25): 7-8.2.张燕青，牛争平.急性卒中营养支持治疗研究进展. 中西医结合(jih)心脑血管病杂志. 2009, 7(4): 460-2.循证医学证实，早期营养支持具有改善卒中患者循证医学证实，早期营养支持具有改善卒中患者预后及减轻残疾的趋势预后及减轻残疾的趋势2第33页/共122页第

9、三十三页，共122页。肠道四大屏障：生物屏障、化学屏障、机械屏障、免疫屏障肠道四大屏障：生物屏障、化学屏障、机械屏障、免疫屏障分别分别(fnbi)由以下成分构成：肠黏膜上皮、肠黏液、肠道菌群、分由以下成分构成：肠黏膜上皮、肠黏液、肠道菌群、分泌性免疫球蛋白、肠道相关淋巴组织、胆盐、激素和胃酸等泌性免疫球蛋白、肠道相关淋巴组织、胆盐、激素和胃酸等( (生物生物(shngw)(shngw)屏屏障障) )( (化学化学(huxu)(huxu)屏障屏障) )( (机械屏障机械屏障) )肠屏障肠屏障第34页/共122页第三十四页，共122页。胃肠道是炎症胃肠道是炎症(ynzhng)反应的放大器反应的放大

10、器感染、大手术、严重感染、大手术、严重(ynzhng)创伤、休创伤、休克克胃肠道缺血胃肠道缺血再灌注再灌注(gunzh)损伤损伤炎症因子大量释放炎症因子大量释放肠粘膜上皮细胞水肿坏死肠粘膜上皮细胞水肿坏死化学屏障化学屏障遭到破坏遭到破坏机械屏障机械屏障遭到破坏遭到破坏肠道动力下降肠道动力下降免疫功能受抑制免疫功能受抑制肠道细菌过度增殖肠道细菌过度增殖生物屏障生物屏障遭到破坏遭到破坏免疫屏障免疫屏障遭到破坏遭到破坏小肠绒毛萎缩小肠绒毛萎缩 、肠粘膜变薄、消化吸收功能下降、肠粘膜变薄、消化吸收功能下降禁食禁食+细菌、细菌、内毒素内毒素移位移位脓毒脓毒血症血症MODS第35页/共122页第三十五页，

11、共122页。肠外营养肠外营养(yngyng)与肠源性感染与肠源性感染肠黏膜与肌层萎缩肠黏膜与肌层萎缩肠蠕动减慢肠蠕动减慢(jin mn)门静脉血流减少门静脉血流减少胃肠道激素和消化液分泌减少胃肠道激素和消化液分泌减少肠功能减弱，肠屏障功能障碍肠功能减弱，肠屏障功能障碍肠道菌群失衡肠道菌群失衡细菌、内毒素移位细菌、内毒素移位第36页/共122页第三十六页，共122页。维护维护(wih)肠屏障的方法肠屏障的方法第37页/共122页第三十七页，共122页。第38页/共122页第三十八页，共122页。推荐意见：急性卒中患者发病后内尽早开始肠内喂养（ 级推荐） 颅脑外伤患者发病后 内尽早开始肠内营养（

12、级推荐） 第39页/共122页第三十九页，共122页。第40页/共122页第四十页，共122页。第41页/共122页第四十一页，共122页。第42页/共122页第四十二页，共122页。推荐意见胃肠道功能正常患者： 首选整蛋白标准配方（ 级推荐） ， 有条件时选用含有膳食纤维的整蛋白标准配方（ 级推荐） 消化或吸收功能障碍患者： 选用短肽型或氨基酸型配方（ 级推荐） 。便秘患者： 选用含不溶性膳食纤维配方（ 级推荐） 限制液体入量患者： 选用高能量密度配方（ 级推荐） 糖尿病或血糖增高患者： 有条件时选用糖尿病适用型配方（ 级推荐） 第43页/共122页第四十三页，共122页。推荐意见 高脂血症

13、或血脂增高患者： 选用优化脂肪配方（ 级推荐） 低蛋白血症患者： 选用高蛋白配方（ 级推荐） 糖尿病或血糖增高合并低蛋白血症患者： 选用糖尿病适用型配方或高蛋白配方（ 缓慢泵注， 级推荐） 病情复杂患者： 根据主要临床问题进行营养配方选择（ 级推荐） 第44页/共122页第四十四页，共122页。第45页/共122页第四十五页，共122页。第46页/共122页第四十六页，共122页。推荐意见短期（周） 肠内营养患者首选NGT喂养（ 级推荐） ， 不耐受NGT喂养或有反流和误吸高风险患者选择NJT喂养（ 级推荐） 长期（周） 肠内营养患者在有条件的情况下， 选择PEG喂养（ 级推荐） 第47页/共

14、122页第四十七页，共122页。推荐意见床位：床头持续抬高30（ 级推荐）容量：从少到多， 即首日500 ， 尽早（2-5内） 达到全量（ 级推荐） 速度：从慢到快，即首日肠内营养输注 2050 ，次日起逐渐加至80100 约1224内输注完毕（ 级推荐） 。有条件情况下， 可用营养输注泵控制输注速度（ 级推荐） 管道： 每小时用2030 温水冲洗管道次， 每次中断输注或给药前后用2030 温水冲洗管道（ 级推荐） 第48页/共122页第四十八页，共122页。第49页/共122页第四十九页，共122页。第50页/共122页第五十页，共122页。第51页/共122页第五十一页，共122页。第52

15、页/共122页第五十二页，共122页。第53页/共122页第五十三页，共122页。推荐意见体质量：至少每月测量体质量 次（ 级推荐） 。血糖：对血糖增高患者应根据血糖变化， 调整营养制剂输注速度以及胰岛素输注剂量（ 级推荐）。胰岛素输注初始每 小时检测血糖 次，血糖稳定后每 小时检测血糖次（ 级推荐）。血糖正常患者， 每周检测血糖 次（ 级推荐）急性卒中患者血糖控制目标： 10mml （ 级推荐） 第54页/共122页第五十四页，共122页。推荐意见血清电解质和肾功能： 正常患者每周检测 次， 异常患者至少每天检测 次（ 级推荐） 危重症患者血糖控制目标为78100mml ，注意避免低血糖发生

16、（ 级推荐） 血脂： 危重症患者每周检测血脂次。缺血性卒中和 TIA患者血脂增高时， 强化他汀类调脂药物治疗（ 级推荐） ， 药物治疗后周复查血清蛋白： 血清蛋白正常患者每周至少检测 次（ 级推荐） ， 特别注意前白蛋白变化（ 级推荐） 。血清白蛋白 时， 可输注人血白蛋白（ 级推荐） 第55页/共122页第五十五页，共122页。推荐意见消化道症状： 每小时记录恶心、 呕吐、 腹胀、 腹泻、 呕血、 便血等症状体征次（ 级推荐） 喂养管深度： 每小时检查鼻胃管深度次， 正常情况下， 从鼻尖到耳垂， 再从耳垂到剑突的距离为4555cm（ 级推荐） 胃残留液： 每 小时抽吸胃残留液次， 观察总量、

17、 颜色和性状， 疑为消化道出血时即刻送检（ 级推荐液体出入量： 每天记录液体出入量次（ 级推荐） 第56页/共122页第五十六页，共122页。第57页/共122页第五十七页，共122页。第58页/共122页第五十八页，共122页。第59页/共122页第五十九页，共122页。第60页/共122页第六十页，共122页。推荐意见呕吐和腹胀： 减慢输注速度和（ 或） 减少输注总量， 同时寻找原因和对症处理， 仍不缓解时改为肠外营养（ 级推荐） 腹泻（ 稀便 次 或稀便 ） ： 减慢输注速度和（ 或） 减少输注总量， 予以等渗营养配方， 严格无菌操作（ 级推荐） ， 注意抗菌药物相关腹泻的诊断、 鉴别诊

18、断和治疗（ 级推荐） 便秘（ 次 ） ： 加强补充水分， 选用含有不可溶性膳食纤维营养配方， 必要时予以通便药物、低压灌肠或其他排便措施（ 级推荐） 第61页/共122页第六十一页，共122页。推荐意见上消化道出血（ 隐血试验证实） ： 临时加用质子泵抑制剂。血性胃内容物 时， 继续全量全速或全量减速（ ） 喂养， 每天检测胃液隐血试验次， 直至次正常； 血性胃内容物 时， 暂停喂养， 必要时改为肠外营养（ 级推荐） 胃肠动力不全： 胃残留液 时， 加用氯普胺、 红霉素等胃动力药物（ 级推荐） 或暂停喂养（ 级推荐） 。超过 仍不能改善时， 改为鼻肠管或肠外营养（ 级推荐）第62页/共122页

19、第六十二页，共122页。第63页/共122页第六十三页，共122页。卒中患者吞咽卒中患者吞咽(tn yn)(tn yn)功能评价功能评价神经系统疾病肠内营养支持适应症共识。中华(Zhnghu)神经科杂志2009；639-641 。第64页/共122页第六十四页，共122页。推荐意见 洼田饮水试验评分分时可停止管饲喂养（ 级推荐）第65页/共122页第六十五页，共122页。讨讨论论要要点点脑卒中患者脑卒中患者吞咽评估及吞咽评估及营养风险筛营养风险筛查。查。脑卒中患者脑卒中患者营养支持途营养支持途径的选择和径的选择和方法。方法。脑卒中患者脑卒中患者营养支持的营养支持的监测和调节。监测和调节。脑卒中

20、患者脑卒中患者合并糖尿病合并糖尿病的营养支持的营养支持的选择。的选择。脑卒中营养脑卒中营养支持是否减支持是否减少卒中后并少卒中后并发症。发症。第66页/共122页第六十六页，共122页。理解营养筛查和营养评估的重要性掌握应用NRS进行营养筛查掌握营养支持途径的选择掌握应用经验公式进行能量需求的计算掌握肠内营养配方的分类和选择原则第67页/共122页第六十七页，共122页。第68页/共122页第六十八页，共122页。第69页/共122页第六十九页，共122页。第70页/共122页第七十页，共122页。第71页/共122页第七十一页，共122页。第72页/共122页第七十二页，共122页。第73页

21、/共122页第七十三页，共122页。第74页/共122页第七十四页，共122页。第75页/共122页第七十五页，共122页。第76页/共122页第七十六页，共122页。第77页/共122页第七十七页，共122页。第78页/共122页第七十八页，共122页。第79页/共122页第七十九页，共122页。0分正常营养状态 轻度 (1分)3月内体重丢失5%或食物摄入为正常需要量的5075 中度 (2分)2月内体重丢失5%或前一周食物摄入为正常需要量的2550 重度 (3分)1月内体重丢失5%(3月内体重下降15)或BMI 18.5 或者前一周食物摄入为正常需要量的025 第80页/共122页第八十页，

22、共122页。疾病严重程度营养需要量增加没有：0分正常营养需求轻度：1分营养需求轻度提高：髋关节骨折、慢性疾病有急性并发症、肝硬化、血液透析、糖尿病、一般肿瘤患者中度：2分营养需求中度增加：腹部大手术、脑卒中、重度肺炎、血液恶性肿瘤重度：3分营养需求明显增加：颅脑损伤、骨髓移植、大于APACHE10分的ICU患者第81页/共122页第八十一页，共122页。神经疾病营养支持共识(n sh)：急性脑卒中伴吞咽障碍患者推荐期7天内尽早开始营养支持（A）第82页/共122页第八十二页，共122页。第83页/共122页第八十三页，共122页。第84页/共122页第八十四页，共122页。营养摄入减少意识障碍

23、急性胃黏膜病变消化道出血精神障碍急性胃肠功能障碍 胃瘫、腹胀、腹泻、肠梗阻神经性球麻痹人工气道与机械通气神经源性呕吐第85页/共122页第八十五页，共122页。营养需求增加（分解与合成代谢失衡）脑损伤 REE消耗 SIRS 感染或非感染性REE消耗 2040%SepsisREE消耗 155%REE：静息(jn x)能量消耗第86页/共122页第八十六页，共122页。第87页/共122页第八十七页，共122页。第88页/共122页第八十八页，共122页。第89页/共122页第八十九页，共122页。第90页/共122页第九十页，共122页。第91页/共122页第九十一页，共122页。肠内营养的优势

24、维持胃肠道的结构和功能减少毒素以及可能的细菌(xjn)易位比肠外营养更加经济 更少的并发症“If the gut works, use it.” 只要(zhyo)胃肠道有功能就应使用它 。第92页/共122页第九十二页，共122页。问题5：应选择何种肠内营养(yngyng)输注管道？第93页/共122页第九十三页，共122页。第94页/共122页第九十四页，共122页。第95页/共122页第九十五页，共122页。问题6：应给予(jy)多少能量？第96页/共122页第九十六页，共122页。蛋白质蛋白质 4 kcal / g正常人正常人0.81.0g/kg/d（5265g）碳水化合物碳水化合物 4

25、 kcal / g最大量：最大量：7g/kg/d（455g）脂肪脂肪9 kcal / g1.0g/kg/d（65g）水水3040ml/kg/d（1950 2600ml）维生素维生素水溶性和脂溶性水溶性和脂溶性矿物质矿物质电解质、微量元素电解质、微量元素超微量元素超微量元素膳食纤维膳食纤维第97页/共122页第九十七页，共122页。第98页/共122页第九十八页，共122页。第99页/共122页第九十九页，共122页。第100页/共122页第一百页，共122页。第101页/共122页第一百零一页，共122页。第102页/共122页第一百零二页，共122页。第103页/共122页第一百零三页，共122页。