造血系统常见病讲座讲课教案

1、公司名称组织公司名称组织造血系统常见病讲座公司名称组织公司名称组织造血组织造血组织 能够生成并支持造血细胞分化、能够生成并支持造血细胞分化、发育成熟的组织器官。包括骨髓、脾、发育成熟的组织器官。包括骨髓、脾、淋巴结及胸腺。淋巴结及胸腺。人体造血发生过程分为：人体造血发生过程分为： 1、胚胎及胎儿造血期；、胚胎及胎儿造血期； 2、卵黄囊造血期，肝脏和骨髓造血、卵黄囊造血期，肝脏和骨髓造血期；期； 3、出生后造血期、出生后造血期公司名称组织公司名称组织血细胞的生成血细胞的生成造血干细胞造血干细胞（hemopoietic stem cell）多能或多向干细胞多能或多向干细胞(multipotent

2、stem cell)定向干细胞定向干细胞(committed stem cell)公司名称组织公司名称组织 多多能能造造血血干干细细胞胞 骨骨髓髓干干细细胞胞 淋淋巴巴干干细细胞胞 急急性性 原原红红 原原粒粒 原原单单核核 原原巨巨核核 原原淋淋巴巴 白白血血 细细胞胞 细细胞胞 细细胞胞 细细胞胞 细细胞胞 病病 早早幼幼红红 早早幼幼粒粒 幼幼单单核核 幼幼巨巨核核 幼幼淋淋巴巴 细细胞胞 细细胞胞 细细胞胞 细细胞胞 细细胞胞 中中幼幼红红 中中幼幼粒粒 颗颗粒粒巨巨核核 细细胞胞 细细胞胞 细细胞胞 慢慢性性 白白血血 晚晚幼幼红红 晚晚幼幼粒粒 产产板板巨巨核核 病病 细细胞胞 细

3、细胞胞 细细胞胞 网网织织红红 杆杆状状核核粒粒 单单核核细细胞胞 血血小小板板 淋淋巴巴细细胞胞 细细胞胞 细细胞胞 T、B 红红细细胞胞 分分叶叶核核粒粒细细胞胞公司名称组织公司名称组织造血的调节造血的调节 Commbe等证明造血受两套信等证明造血受两套信号装置的调节，一套是当前身细胞号装置的调节，一套是当前身细胞与骨髓间质细胞密切接触相互作用与骨髓间质细胞密切接触相互作用产生的，似由多种不同的受体产生的，似由多种不同的受体-配基配基结合所介导；另一套则是由多种细结合所介导；另一套则是由多种细胞因子产生。胞因子产生。公司名称组织公司名称组织 缺铁性贫血 营养性巨幼细胞性贫血 再生障碍性贫血

4、 溶血性贫血 红细胞疾病红细胞疾病 遗传性贫血 阵发性睡眠性血红蛋白尿 真性红细胞增多症 继发性红细胞增多症 椭圆形红细胞增多症 口形红细胞增多症 血红蛋白病等公司名称组织公司名称组织 急、慢性白血病 骨髓增生异常综合征 粒细胞缺乏 血友病 过敏性紫癜 特发性血小板减少性紫癜 弥散性血管内凝血公司名称组织公司名称组织第一节第一节 缺铁性贫血用药缺铁性贫血用药 缺铁性贫血（缺铁性贫血（iron deficiency anemia，IDA）是指体内用来制造血）是指体内用来制造血红蛋白的贮存铁缺乏，红细胞生成受红蛋白的贮存铁缺乏，红细胞生成受到障碍时所发生的一种小细胞低色素到障碍时所发生的一种小细胞

5、低色素性贫血。性贫血。公司名称组织公司名称组织 （一）病（一）病 因因 摄入不足：摄入不足：婴幼儿，妊娠期或哺乳期妇女；不良偏食习惯婴幼儿，妊娠期或哺乳期妇女；不良偏食习惯 吸收障碍：吸收障碍：胃肠道手术，胃肠道疾病胃肠道手术，胃肠道疾病。 慢性失血：慢性失血：老年男性和绝经期妇女贫血的主要原因。男性：老年男性和绝经期妇女贫血的主要原因。男性： 胃肠道溃疡、胃炎、肿瘤、钩虫感染；女性：月胃肠道溃疡、胃炎、肿瘤、钩虫感染；女性：月 经过多、子宫肌瘤、子宫癌、痔疮等。经过多、子宫肌瘤、子宫癌、痔疮等。 其它因素：其它因素：慢性血管内溶血，人造心脏瓣膜，血液透析慢性血管内溶血，人造心脏瓣膜，血液透析

6、。 （二）发病机制（二）发病机制 Hb合成减少，全身组织器官缺氧。合成减少，全身组织器官缺氧。 含铁酶含铁酶（细胞色素细胞色素C、细胞色素氧化酶、过氧化氢酶、琥珀、细胞色素氧化酶、过氧化氢酶、琥珀 酸脱氢酶等）酸脱氢酶等）或含铁蛋白或含铁蛋白（肌红蛋白）（肌红蛋白）的活性降低。的活性降低。 RBC内含铁酶活性降低，寿命缩短。内含铁酶活性降低，寿命缩短。一、病因和发病机制一、病因和发病机制公司名称组织公司名称组织（一）症状和体征（一）症状和体征 贫血的一般症状，含铁酶活贫血的一般症状，含铁酶活性降低引起的症状，特殊症状，原发病的症状。性降低引起的症状，特殊症状，原发病的症状。（二）实验室检查（二

7、）实验室检查1. 血象血象 小细胞低色素，小细胞低色素，Hb，MCV80fl，MCH27fg，MCHC30%，WBC、PLT正常正常或减少或减少。2. 骨髓象骨髓象 红系增生，细胞外铁消失，内铁减少。红系增生，细胞外铁消失，内铁减少。3.铁动力学检查铁动力学检查 血清铁蛋白血清铁蛋白，总铁结合力，总铁结合力，运，运铁蛋白饱和度铁蛋白饱和度，血清铁蛋白，血清铁蛋白。4. 其它其它 红细胞游离原卟啉红细胞游离原卟啉。公司名称组织公司名称组织（一）一般治疗原则（一）一般治疗原则 了解情况，查明病因，预防补铁，了解情况，查明病因，预防补铁， 改善饮食，卧床休息，输血补充。改善饮食，卧床休息，输血补充。

8、（二）药物治疗原则（二）药物治疗原则尽量采用吸收好且胃肠道反应小的口服铁剂尽量采用吸收好且胃肠道反应小的口服铁剂若治疗无效，需了解用药情况，或进一步查找若治疗无效，需了解用药情况，或进一步查找 病因病因Hb恢复后，继续服铁剂恢复后，继续服铁剂36月，补足铁储备量月，补足铁储备量公司名称组织公司名称组织食食物物中中含含铁铁量量及及其其吸吸收收率率 食食物物种种类类 含含铁铁量量 mg/g 铁铁吸吸收收率率% 大大米米 0.71.8 1.0 面面粉粉 31.8 5.0 玉玉米米 1.6 3.0 大大大大豆豆豆豆 1 11 1. .0 0 7 7. .0 0 植植物物性性食食物物 菠菠菜菜 2.5

9、1.3 鱼鱼 0.71.6 11.0 瘦瘦猪猪肉肉 2.4 22.0 瘦瘦牛牛肉肉 3.2 22.0 猪猪猪猪肝肝肝肝 2 25 5. .0 0 2 22 2. .0 0 动动物物性性食食物物 蛋蛋黄黄 2.73.2 3.0 公司名称组织公司名称组织（一）（一）常用药物分类常用药物分类1. 口服铁剂口服铁剂硫酸亚铁，富马酸铁，枸橼酸铁硫酸亚铁，富马酸铁，枸橼酸铁琥珀酸亚铁（速力菲），多糖铁复合物（力琥珀酸亚铁（速力菲），多糖铁复合物（力蜚能），硫酸亚铁控释片（福乃得）蜚能），硫酸亚铁控释片（福乃得）血红素铁（红桃血红素铁（红桃K，朴雪），朴雪）副作用：副作用： 恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠恶心

10、、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道反应；道反应；口腔金属味；口腔金属味；便秘便秘公司名称组织公司名称组织2. 注射铁剂注射铁剂右旋糖酐铁，山梨醇铁右旋糖酐铁，山梨醇铁剂量计算剂量计算:补铁总量补铁总量(mg)=(150-Hb)(mg)=(150-Hb)0.00340.0034体重体重6565(500(5001000)1000)适应症适应症:胃肠疾患不能耐受口服铁剂胃肠疾患不能耐受口服铁剂( (消化性溃消化性溃疡疡) )；吸收障碍（胃大部切除和慢性腹；吸收障碍（胃大部切除和慢性腹泻）；需迅速获得疗效（晚期妊娠，择泻）；需迅速获得疗效（晚期妊娠，择期手术，严重贫血期手术，严重贫血）禁忌症禁忌症:过敏体质，

11、肝肾功能不全过敏体质，肝肾功能不全副作用副作用:局部疼痛及肿块；局部疼痛及肿块；发热及关节痛；发热及关节痛；过敏反应过敏反应3. 其它药物其它药物加服加服VitCVitC和稀盐酸有利于铁的吸收和稀盐酸有利于铁的吸收公司名称组织公司名称组织（二）药物作用机制（二）药物作用机制口服口服Fe3+变成变成Fe2+ 十二指肠及空十二指肠及空肠吸收肠吸收 Fe3+运铁蛋白运铁蛋白 细胞的运细胞的运铁蛋白受体铁蛋白受体 胞饮及溶酶体、线粒胞饮及溶酶体、线粒体作用体作用 RBC中与原卟啉结合中与原卟啉结合血红素血红素 珠蛋白珠蛋白 Hb与一些酶结合，参与生化代谢与一些酶结合，参与生化代谢公司名称组织公司名称组

12、织（三）药物用法（三）药物用法速力菲：速力菲：100mg/粒，口服粒，口服100mg，bid或或tid右旋糖酐铁：右旋糖酐铁：50mg/支，深部肌注支，深部肌注100mg，每日或隔日，每日或隔日（四）疗效观察（四）疗效观察口服铁剂后口服铁剂后23天天症状减轻，症状减轻，5天天后网织红后网织红细胞开始上升，细胞开始上升，7天天后后Hb上升，上升，一月一月后后Hb达正常水平，达正常水平，46个月个月补充储存铁。补充储存铁。公司名称组织公司名称组织（五）注意事项（五）注意事项铁剂治疗三周无效需注意铁剂治疗三周无效需注意病人是否病人是否按医嘱服药；按医嘱服药；诊断是否有误；诊断是否有误；出出血是否控制

13、；血是否控制；是否有感染、肿瘤等是否有感染、肿瘤等因素影响铁的利用；因素影响铁的利用；是否腹泻、肠是否腹泻、肠蠕动过速影响铁吸收。蠕动过速影响铁吸收。茶、咖啡、奶制品等影响铁的吸收，茶、咖啡、奶制品等影响铁的吸收，服药期间禁服或少服此类饮料。服药期间禁服或少服此类饮料。公司名称组织公司名称组织第二节第二节 营养性巨幼细胞性贫血营养性巨幼细胞性贫血 巨幼细胞性贫血巨幼细胞性贫血（megaloblastic megaloblastic anemiaanemia，MAMA）系）系DNADNA合成的生物化学障碍及合成的生物化学障碍及DNADNA复制速度减缓所致的疾病，影响到骨髓造复制速度减缓所致的疾病

14、，影响到骨髓造血细胞而形成贫血，甚至全血细胞减少。其血细胞而形成贫血，甚至全血细胞减少。其细胞特点是细胞核和细胞浆的发育和成熟不细胞特点是细胞核和细胞浆的发育和成熟不同步，前者较后者迟缓，其结果形成了形态、同步，前者较后者迟缓，其结果形成了形态、质和量、以及功能均异常的细胞，即细胞的质和量、以及功能均异常的细胞，即细胞的巨幼变。体内其它增殖快的细胞，如消化道巨幼变。体内其它增殖快的细胞，如消化道上皮细胞等也可受到影响。本病绝大多数是上皮细胞等也可受到影响。本病绝大多数是由于叶酸或维生素由于叶酸或维生素B B1212的缺乏或两者均缺乏所的缺乏或两者均缺乏所致致公司名称组织公司名称组织一、病因和发

15、病机制一、病因和发病机制（一）病因（一）病因1. 叶酸缺乏叶酸缺乏（1）摄入不足）摄入不足 叶酸在人体内存量为叶酸在人体内存量为520mg，每，每日需量日需量50100g，摄入缺乏需经，摄入缺乏需经34月才可月才可表现出来。膳食质量差，缺乏新鲜蔬菜或肉表现出来。膳食质量差，缺乏新鲜蔬菜或肉蛋等，烹饪时间过长（损失蛋等，烹饪时间过长（损失5070%），婴），婴幼儿、妊娠哺乳期妇女，酗酒等是造成叶酸幼儿、妊娠哺乳期妇女，酗酒等是造成叶酸缺乏的主要因素。缺乏的主要因素。（2）吸收障碍）吸收障碍 叶酸在空肠近端吸收，小肠炎症叶酸在空肠近端吸收，小肠炎症及手术，抗癫痫药物等影响叶酸的吸收。及手术，抗癫痫

16、药物等影响叶酸的吸收。（3）利用障碍）利用障碍 甲氨喋呤、苯妥英钠、口服避孕甲氨喋呤、苯妥英钠、口服避孕药、先天酶缺陷药、先天酶缺陷公司名称组织公司名称组织2. VitB12缺乏缺乏（1）摄入不足）摄入不足 B12不存在于植物中，动物性食物不存在于植物中，动物性食物含量丰富，人体内含量丰富，人体内B12的储量为的储量为25mg，由于，由于存在肠肝循环，完全素食者需经存在肠肝循环，完全素食者需经1015年才年才出现出现B12缺乏的表现。内因子完全缺乏者缺乏的表现。内因子完全缺乏者（全胃切、恶性贫血）（全胃切、恶性贫血）35年即可出现贫血年即可出现贫血。（2）吸收障碍）吸收障碍 胃部疾病或手术，胃

17、酸缺乏，胃部疾病或手术，胃酸缺乏，B12不能从食物蛋白中释放出来，或不能与内因不能从食物蛋白中释放出来，或不能与内因子（胃壁细胞）结合，或胰腺炎、回肠炎及子（胃壁细胞）结合，或胰腺炎、回肠炎及手术均影响手术均影响B12的吸收。的吸收。公司名称组织公司名称组织脱脱 氧氧 尿尿 苷苷脱脱 氧氧 尿尿 苷苷 酸酸 脱脱 氧氧 胸胸 苷苷 酸酸 脱脱 氧氧 胸胸 苷苷 三三 磷磷 酸酸 D DN NA A（ d dU UM MP P） （ d dT TM MP P） （ d dT TT TP P）亚亚 甲甲 基基F FH H4 4 F FH H2 2 叶叶 酸酸 （ 药药 理理 量量 的的 叶叶 酸酸

18、 可可 纠纠 正正 B B1 12 2缺缺 乏乏 ， 但但 不不 能能 改改 F FH H2 2还还 原原 酶酶 变变 其其 神神 经经 病病 变变 ， 相相 反反 F FH H4 4 还还 加加 重重 病病 情情 ） 甲甲 硫硫 氨氨 酸酸 V Vi it tB B1 12 2（ 甲甲 基基 钴钴 胺胺 ） 高高 半半 胱胱 氨氨 酸酸 5 5- -甲甲 基基F FH H4 4（二）巨幼细胞性贫血发病机制（二）巨幼细胞性贫血发病机制公司名称组织公司名称组织（二）巨幼细胞性贫血发病机制（二）巨幼细胞性贫血发病机制VitB12的神经病变：的神经病变：具体原因尚不清楚，具体原因尚不清楚，可能与影响

19、脂肪酸或可能与影响脂肪酸或DNA的合成障碍有关。的合成障碍有关。当叶酸或当叶酸或B12缺乏时，缺乏时，DNA合成受阻，而合成受阻，而RNA合成受到的影响较少，合成受到的影响较少，RNA/DNA比比值增大，细胞核与细胞浆成熟不同步，形值增大，细胞核与细胞浆成熟不同步，形成巨幼样变和老浆幼核，这种细胞寿命缩成巨幼样变和老浆幼核，这种细胞寿命缩短，且在循环中易被破坏。短，且在循环中易被破坏。公司名称组织公司名称组织二、临床表现二、临床表现（一）症状和体征（一）症状和体征贫血的常见表现：贫血的常见表现：面色苍白，头昏乏力，易面色苍白，头昏乏力，易感染，出血。感染，出血。RBC破坏的表现：破坏的表现：黄

20、疸。黄疸。消化道症状：消化道症状：食欲不振，恶心呕吐，腹泻，食欲不振，恶心呕吐，腹泻，“牛肉样舌牛肉样舌”：舌乳头萎缩，舌面红而：舌乳头萎缩，舌面红而光滑。光滑。神经系统表现：神经系统表现：主要是由于脊髓后、侧索和主要是由于脊髓后、侧索和周围神经受损所致，表现为乏力，手足周围神经受损所致，表现为乏力，手足对称性麻木，感觉障碍，下肢步态不稳，对称性麻木，感觉障碍，下肢步态不稳，行走困难。行走困难。公司名称组织公司名称组织（二）实验室检查（二）实验室检查1. 血象血象 RBC大小不一，以大椭圆细胞为主，大小不一，以大椭圆细胞为主，MCV，MCH，MCHC正常；正常；WBC可可降低，中性粒细胞分叶过

21、多，降低，中性粒细胞分叶过多，5叶叶3%；PLT可减少，可见大血小板。可减少，可见大血小板。2. 骨髓骨髓 各系细胞均可见巨幼变，幼红细胞可占各系细胞均可见巨幼变，幼红细胞可占30%60%。3. 特殊检查特殊检查 叶酸，叶酸，B12测定：放射性同位素法，测定：放射性同位素法，叶酸叶酸316g/ml，B12 100700pg/ml；内；内因子及其抗体测定；因子及其抗体测定；VitB12吸收实验。吸收实验。公司名称组织公司名称组织三、三、治疗原则治疗原则（一）一般治疗原则（一）一般治疗原则 查明病因，纠正偏食查明病因，纠正偏食及烹调习惯，及时补充，卧床休息，输及烹调习惯，及时补充，卧床休息，输血。

22、血。（二）药物治疗原则（二）药物治疗原则由于用药后由于用药后24小时巨幼变可消失，用药小时巨幼变可消失，用药前先行骨髓检查。前先行骨髓检查。尽量区别叶酸或尽量区别叶酸或B12缺乏，针对性用药。缺乏，针对性用药。确无条件明确叶酸或确无条件明确叶酸或B12缺乏，可同时用缺乏，可同时用药。药。公司名称组织公司名称组织四、药物治疗四、药物治疗（一）常用药物分类（一）常用药物分类1. 叶酸叶酸 片剂：片剂：5mg/片；针剂：甲酰四氢叶片；针剂：甲酰四氢叶酸钙，酸钙，3mg/支。支。2. B12 片剂；少用片剂；少用 ，针剂：，针剂：100g/支，弥支，弥可保，可保，500g/支。支。（二）药物作用机制（

23、二）药物作用机制1. 叶酸叶酸 一碳基团的转运，一碳基团的转运，DNA的合成。的合成。2. B12 甲基钴胺：参与四氢叶酸的代谢。甲基钴胺：参与四氢叶酸的代谢。 腺苷钴胺：参与三羧酸循环，影响腺苷钴胺：参与三羧酸循环，影响 髓鞘中脂蛋白合成。髓鞘中脂蛋白合成。公司名称组织公司名称组织（三）（三）治疗药物的应用治疗药物的应用1. 营养性巨细胞贫血营养性巨细胞贫血 口服叶酸片，口服叶酸片，5mg/tid。13d症状好转且网红上升，症状好转且网红上升，24hr骨髓中巨幼变骨髓中巨幼变消失，消失，34d可恢复正常，可恢复正常，12周可见周可见WBC和和PLT及中性粒细胞分叶过多等可恢复，及中性粒细胞分

24、叶过多等可恢复，46周贫周贫血可纠正。口服无效者可肌注甲酰四氢叶酸钙血可纠正。口服无效者可肌注甲酰四氢叶酸钙69mg/d，贫血纠正后不需维持治疗。，贫血纠正后不需维持治疗。2. B12缺乏缺乏 一般患者一般患者B12 100g/d，im，2周后周后改为隔日改为隔日1次，渐次延长间歇期可每月次，渐次延长间歇期可每月1次，全次，全胃切患者需终生维持，每月注射胃切患者需终生维持，每月注射100g，一般，一般不采取口服措施。治疗后精神症状恢复快，神不采取口服措施。治疗后精神症状恢复快，神经损伤恢复较慢或不能完全恢复。经损伤恢复较慢或不能完全恢复。公司名称组织公司名称组织仍不能区别，两者可同时应用，或用

25、复方制剂仍不能区别，两者可同时应用，或用复方制剂（叶酸（叶酸5mg+B12 30g/支）支）4. 恶性贫血恶性贫血 终生应用终生应用B12，B12不易通过血脑屏障，不易通过血脑屏障，为纠正神经症状，可应用椎管内注射为纠正神经症状，可应用椎管内注射B12 30g/天，天，共共6次。次。5. 注意补铁注意补铁 相对性缺铁，及时补铁；相对性缺铁，及时补铁；RBC恢复恢复迅速，迅速，K+进入细胞，出现低血钾，可适当补钾。进入细胞，出现低血钾，可适当补钾。3 . 不能明确叶酸或不能明确叶酸或B12缺乏，进行实验性治疗缺乏，进行实验性治疗药物药物生理剂量生理剂量用法用法叶酸缺乏叶酸缺乏B12缺乏缺乏叶酸叶

26、酸100g/d10d有效有效无效无效B12 5g/d10d无效无效有效有效公司名称组织公司名称组织（四）（四）治疗药物的相互作用治疗药物的相互作用单纯单纯B12缺乏不能单用叶酸治疗，会缺乏不能单用叶酸治疗，会加重神经系统症状。加重神经系统症状。维生素维生素C可促进叶酸的利用，但对可促进叶酸的利用，但对B12缺乏无益。缺乏无益。注意抗叶酸、抗癫痫、避孕药物对注意抗叶酸、抗癫痫、避孕药物对叶酸吸收和利用的影响。叶酸吸收和利用的影响。公司名称组织公司名称组织第三节第三节 再生障碍性贫血用药再生障碍性贫血用药再生障碍性贫血再生障碍性贫血（aplastic anemia，AA）是由多种病因引起的骨髓造是

27、由多种病因引起的骨髓造血功能衰竭，临床表现为全血细血功能衰竭，临床表现为全血细胞减少的一组综合病症。胞减少的一组综合病症。公司名称组织公司名称组织一、一、病因和发病机制病因和发病机制（一）（一）病因病因1.物理因素物理因素 射线射线2.化学因素化学因素 药物，氯霉素，苯药物，氯霉素，苯3.生物因素生物因素 病毒，病毒，HBV，B19（二）（二）发病机制发病机制1.造血干细胞缺陷造血干细胞缺陷-种子学说种子学说2.造血微环境损伤造血微环境损伤-土壤学说土壤学说3.免疫机制异常免疫机制异常-虫子学说虫子学说4.细胞因子异常细胞因子异常-肥料学说肥料学说公司名称组织公司名称组织二、二、临床表现临床表

28、现（一）（一）症状和体征症状和体征 贫血，出血，感染，贫血，出血，感染， 发热。发热。（二）（二）实验室检查实验室检查 1.血象血象 全血细胞减少，正细胞正色素贫血，全血细胞减少，正细胞正色素贫血，网织红细胞绝对值减少，淋巴细胞比例相网织红细胞绝对值减少，淋巴细胞比例相对增多。对增多。2.骨髓骨髓 至少一个部位增生减低，若增生活至少一个部位增生减低，若增生活跃须有巨核细胞明显减少。跃须有巨核细胞明显减少。3.骨髓活检骨髓活检 造血组织减少，脂肪细胞增多。造血组织减少，脂肪细胞增多。公司名称组织公司名称组织三、三、治疗原则治疗原则（一）（一）一般治疗原则一般治疗原则1. 去除病因，卧床休息，避免

29、外伤；去除病因，卧床休息，避免外伤；2. 支持治疗，加强营养，补充支持治疗，加强营养，补充VC；3. 注意卫生，口腔清洁，便后坐浴；注意卫生，口腔清洁，便后坐浴；4. 必要输血，血小板，给予止血药；必要输血，血小板，给予止血药；5. 积极抗感染，寻找感染灶，环境隔离。积极抗感染，寻找感染灶，环境隔离。（二）（二）药物治疗原则药物治疗原则重型重型AA：异基因造血干细胞移植（异基因造血干细胞移植（Allo-HSCT）/免疫抑制剂免疫抑制剂轻型轻型AA：雄激素雄激素公司名称组织公司名称组织四、药物治疗四、药物治疗（一）（一）常用药物种类常用药物种类1.免疫抑制剂免疫抑制剂抗胸腺细胞球蛋白（抗胸腺细胞

30、球蛋白（ATG），抗淋巴细），抗淋巴细胞球蛋白（胞球蛋白（ALG），环孢霉素），环孢霉素A（CsA），），肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素2.雄激素：雄激素：长效睾丸酮，康力龙，大力补，长效睾丸酮，康力龙，大力补，达那唑，安雄达那唑，安雄3.造血因子：造血因子：G-CSF，GM-CSF，IL-3，EPO4. 其它药物：其它药物：大剂量丙种球蛋白大剂量丙种球蛋白公司名称组织公司名称组织（二）（二）治疗药物作用机制治疗药物作用机制1.免疫抑制剂免疫抑制剂l直接杀伤或抑制对造血有抑制的淋巴细胞直接杀伤或抑制对造血有抑制的淋巴细胞l抑制抑制-干扰素的产生干扰素的产生l间接促进部分间接促进部分T细胞产生多种

31、造血因子细胞产生多种造血因子IL-3，GM-CSFl刺激干细胞对造血因子的反应刺激干细胞对造血因子的反应2.雄激素雄激素n直接刺激干、祖细胞的增殖分化直接刺激干、祖细胞的增殖分化n刺激肾脏产生刺激肾脏产生EPOn加强造血细胞对加强造血细胞对EPO的反应的反应3.造血因子造血因子 直接刺激造血细胞的增殖分化直接刺激造血细胞的增殖分化4.大剂量丙种球蛋白大剂量丙种球蛋白u清除病毒清除病毒u杀伤淋巴细胞杀伤淋巴细胞u结合结合-干扰素干扰素公司名称组织公司名称组织（三）（三）治疗药物的选用治疗药物的选用1.重型重型AA有有HLA相合供体：相合供体：小于小于20岁首选岁首选Allo-HSCT，大，大于于

32、20岁可选岁可选Allo-HSCT或免疫抑制剂。或免疫抑制剂。2.重型重型AA无无HLA相合供体：相合供体：首选首选ATG/ALG，加，加CsA更有更有效，可加细胞因子，单用雄激素无效。效，可加细胞因子，单用雄激素无效。3.大剂量丙球治疗重型大剂量丙球治疗重型AA。大剂量甲强龙治疗重型大剂量甲强龙治疗重型AA。4.轻型轻型AA首选雄激素，首选雄激素，一般一般36个月显效，总疗程在个月显效，总疗程在2年以年以上，上，36个月无效可停药。达那唑个月无效可停药。达那唑0.2，tid，安雄，安雄80mg，bid。（四）（四）治疗药物的副作用治疗药物的副作用ATG/ALG/细胞因子：细胞因子：过敏，感冒

33、样症状，发热；过敏，感冒样症状，发热；CsA：肾毒性，高血压；肾毒性，高血压；皮质激素皮质激素/雄激素：雄激素：水钠潴留，肝、肾功水钠潴留，肝、肾功能损害能损害（五）中医中药（五）中医中药公司名称组织公司名称组织第四节第四节 阵发性睡眠性血红阵发性睡眠性血红蛋白尿用药蛋白尿用药阵发性睡眠性血红蛋白尿阵发性睡眠性血红蛋白尿（paroxys-mal nocturnal hemoglobinuria，PNH）是一种是一种获得性造血干细胞疾病，病人的获得性造血干细胞疾病，病人的RBC膜对膜对激活的补体异常敏感，临床上表现为慢性激活的补体异常敏感，临床上表现为慢性血管内溶血性和与睡眠有关的、间歇发作血管

34、内溶血性和与睡眠有关的、间歇发作的血红蛋白尿，常伴有全血细胞减少和血的血红蛋白尿，常伴有全血细胞减少和血栓形成。栓形成。公司名称组织公司名称组织一、一、病因和发病机制病因和发病机制（一）（一）病因病因 睡眠时血流缓慢，组织器官睡眠时血流缓慢，组织器官内酸度升高，易发病。内酸度升高，易发病。 诱因：诱因：感染感染尤其病毒感染，如病毒性感冒；尤其病毒感染，如病毒性感冒；药物药物有铁剂、有铁剂、APC、鲁米那、氯丙嗪、鲁米那、氯丙嗪、磺胺、呋喃坦丁等；磺胺、呋喃坦丁等；其它其它，如输血、手术、剧烈运动、精神，如输血、手术、剧烈运动、精神紧张、饮酒、喝醋、妊娠、月经等紧张、饮酒、喝醋、妊娠、月经等公司

35、名称组织公司名称组织（二）发病机制（二）发病机制 糖化肌醇磷脂糖化肌醇磷脂GPI补体调节蛋白如补体调节蛋白如膜蛋白膜蛋白衰变加速因子衰变加速因子（DAF，CD55）、）、反应性溶血反应性溶血的膜抑制物的膜抑制物（MIRL，CD59）、）、中性粒细胞中性粒细胞的的Fc（CD16）等不）等不能连接在细胞膜表面，能连接在细胞膜表面，失去对补体失去对补体C3的控制，的控制，导致导致C3大量激活，大量激活，RBC膜损伤而溶血。膜损伤而溶血。GPI后天缺乏后天缺乏GPI生成障碍生成障碍GPI基因突变基因突变 公司名称组织公司名称组织二、临床表现二、临床表现（一）（一）症状和体征症状和体征贫血的一般表现贫血

36、的一般表现血红蛋白尿：血红蛋白尿：少部分典型患者，晨起酱油少部分典型患者，晨起酱油色或红葡萄酒色尿；大部分不典型患者，无色或红葡萄酒色尿；大部分不典型患者，无此症状及规律，仅尿潜血试验阳性此症状及规律，仅尿潜血试验阳性溶血的表现：溶血的表现：黄疸，腰酸背痛，恶性呕吐黄疸，腰酸背痛，恶性呕吐其它：其它：血栓形成，容易感染，皮肤粘膜出血血栓形成，容易感染，皮肤粘膜出血公司名称组织公司名称组织（二）（二）实验室检查实验室检查血象：血象：全血细胞减少，网红轻中度增高，正细全血细胞减少，网红轻中度增高，正细胞正色素贫血，频繁发作尿铁大量丢失，可呈胞正色素贫血，频繁发作尿铁大量丢失，可呈小细胞低色素贫血小

37、细胞低色素贫血骨髓：骨髓：增生活跃，部分患者似再障表现，骨髓增生活跃，部分患者似再障表现，骨髓铁减少或缺乏铁减少或缺乏尿：尿：隐血阳性，尿含铁血黄素试验（隐血阳性，尿含铁血黄素试验（Rouse试试验）阳性验）阳性特异血清学试验：特异血清学试验：筛选试验筛选试验糖水试验，糖水试验，确诊试验确诊试验酸化血清溶血试验（酸化血清溶血试验（Ham试验）试验）辅助试验辅助试验热溶血试验，蛇毒因子溶血试验热溶血试验，蛇毒因子溶血试验测定补体调节蛋白测定补体调节蛋白CD55、CD59，CD59-5%为异常为异常公司名称组织公司名称组织三、治疗原则三、治疗原则 （一）一般治疗原则（一）一般治疗原则 避免诱因避免

38、诱因（二）（二）药物治疗原则药物治疗原则消除异常克隆消除异常克隆Allo-BMT刺激骨髓造血刺激骨髓造血雄激素，雄激素，EPO，G-CSF，GM-CSF防止溶血措施防止溶血措施糖皮质激素，右旋糖酐，糖皮质激素，右旋糖酐，大剂量大剂量VE，NaHCO3防止血栓形成防止血栓形成肝素，双香豆素肝素，双香豆素改善贫血状态改善贫血状态输输RBC悬液，补充叶酸、悬液，补充叶酸、铁剂铁剂公司名称组织公司名称组织四、药物治疗四、药物治疗（一）（一）常用药物种类常用药物种类1.雄激素或同化激素：雄激素或同化激素：丙睾，康力龙，达那唑丙睾，康力龙，达那唑2.肾上腺皮质激素：肾上腺皮质激素：强的松强的松3.其它药物

39、：其它药物：维生素维生素E，6%低分子右旋糖酐，低分子右旋糖酐，5%NaHCO3（二）（二）治疗药物作用机制治疗药物作用机制1.雄激素雄激素刺激刺激RBC生成，抑制溶血生成，抑制溶血2.肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素抑制补体的产生和激活，抑制补体的产生和激活，稳定细胞膜稳定细胞膜3.维生素维生素E抗氧化，稳定细胞膜抗氧化，稳定细胞膜公司名称组织公司名称组织（三）（三）治疗药物的选用治疗药物的选用nAllo-BMT：重症患者，频繁发作，年龄重症患者，频繁发作，年龄50岁，同胞间岁，同胞间HLA相合供体。相合供体。n雄激素类：雄激素类：BM增生低下的患者。长期应用。增生低下的患者。长期应用。n肾上腺

40、皮质激素：肾上腺皮质激素：是否应用有分歧，近期疗效尚可，远是否应用有分歧，近期疗效尚可，远期疗效不佳。术前应用可防止血红蛋白尿的发作，控制期疗效不佳。术前应用可防止血红蛋白尿的发作，控制Hb的下降。的下降。n细胞因子：细胞因子：联合应用联合应用G-CSF、GM-CSF、EPO，部分患，部分患者有效。者有效。（四）（四）药物治疗的相互作用药物治疗的相互作用uPNH与补铁：与补铁：PNH常呈缺铁状态，需补铁，但补铁后骨常呈缺铁状态，需补铁，但补铁后骨髓造血增强，年轻髓造血增强，年轻RBC增多，对补体更为敏感而加重溶增多，对补体更为敏感而加重溶血。血。u雄激素类的副作用：雄激素类的副作用：注射局部疼

41、痛，肿块，水钠潴留，注射局部疼痛，肿块，水钠潴留，男性化，肝功能损害。男性化，肝功能损害。u皮质激素的副作用：皮质激素的副作用：水钠潴留等水钠潴留等（五）中医中药（五）中医中药公司名称组织公司名称组织第五节第五节 白血病用药白血病用药白血病白血病（Leukemia)是原发于造血系统的恶性是原发于造血系统的恶性肿瘤，是多能造血干细胞的恶性病变。其特征肿瘤，是多能造血干细胞的恶性病变。其特征是骨髓、淋巴结等造血组织中一系或多系血细是骨髓、淋巴结等造血组织中一系或多系血细胞成分发生异常增殖和分化障碍，同时广泛浸胞成分发生异常增殖和分化障碍，同时广泛浸润全身各组织和器官，导致正常造血功能受到润全身各组

42、织和器官，导致正常造血功能受到抑制。主要临床表现为贫血、出血、感染和浸抑制。主要临床表现为贫血、出血、感染和浸润所引起的一系列变化。白血病是我国常见的润所引起的一系列变化。白血病是我国常见的恶性肿瘤之一，发病率约为恶性肿瘤之一，发病率约为3 4/10万人口左右，万人口左右，占肿瘤发病率的第六位至第七位。占肿瘤发病率的第六位至第七位。公司名称组织公司名称组织一一 、病因和发病机制病因和发病机制（一）（一）病因病因1.电离辐射：电离辐射：放射科，原子弹放射科，原子弹2.化学物质和药物：化学物质和药物：苯及其同类物，乙双吗啉苯及其同类物，乙双吗啉（牛皮癣）（牛皮癣）3.病毒因素：病毒因素：动物的动物

43、的C型型RNA肿瘤病毒，肿瘤病毒，HTLV4.遗传因素：遗传因素：先天性疾病（先天性疾病（Downs，Faconi，Turner），双胞胎），双胞胎（二）（二）发病机制发病机制多因素综合作用使遗传基因改变，以及影响机多因素综合作用使遗传基因改变，以及影响机体的免疫系统导致异常幼稚细胞呈克隆性无限体的免疫系统导致异常幼稚细胞呈克隆性无限增殖，白血病发生。增殖，白血病发生。公司名称组织公司名称组织二、临床表现二、临床表现（一）（一）分类和分型分类和分型1.按病程缓急和白细胞成熟程度分按病程缓急和白细胞成熟程度分：急性白血急性白血病和慢性白血病病和慢性白血病2.按细胞类型分：按细胞类型分：急淋（急淋

44、（ALL）慢淋（慢淋（CLL），毛细胞白血病），毛细胞白血病急性髓性白血病（急性髓性白血病（AML）：急粒）：急粒,急单急单,急粒单急粒单慢性髓性白血病（慢性髓性白血病（CML）3.按周围血中白细胞数分：按周围血中白细胞数分：白细胞增多性和白白细胞增多性和白细胞不增多性细胞不增多性.公司名称组织公司名称组织4.FAB分型，分型，我国关于我国关于AML和和ALL的分型的分型AML M0 急性未分化型原始粒细胞白血病急性未分化型原始粒细胞白血病M1 急性极微分化型原始粒细胞白血病急性极微分化型原始粒细胞白血病M2 急性部分分化型原始粒细胞白血病急性部分分化型原始粒细胞白血病:M2a, M2bM3

45、APL,急性早幼粒细胞白血病急性早幼粒细胞白血病:M3a, M3bM4 急性粒急性粒-单核细胞白血病单核细胞白血病: M4a, M4b, M4c, M4EoM5 急性单核细胞白血病急性单核细胞白血病: M5a，M5bM6 急性红白血病急性红白血病M7 急性巨核细胞白血病急性巨核细胞白血病ALL L1， L2， L35.MIC分型：分型：Morphology, Immunology and Cytogenetics公司名称组织公司名称组织（二）临床表现（二）临床表现1.急性白血病急性白血病u 发热：发热：感染发热，白血病本身的发热。感染发热，白血病本身的发热。u 出血：出血：血小板质和量的异常，

46、浸润所致血管壁破坏以血小板质和量的异常，浸润所致血管壁破坏以及白细胞栓塞，凝血因子减少，及白细胞栓塞，凝血因子减少，DIC（M3）。）。u 贫血：贫血：红细胞生成减少，正常造血受抑制，急性或慢红细胞生成减少，正常造血受抑制，急性或慢性出血或溶血。性出血或溶血。u 浸润：浸润：淋巴结肿大，肝脾肿大（淋巴结肿大，肝脾肿大（ALL），皮肤及粘膜），皮肤及粘膜浸润（浸润（M4，M5），神经系统（），神经系统（ALL，M4，M5），），骨关节痛，胸骨压痛。骨关节痛，胸骨压痛。2.慢性白血病慢性白血病脾肿大和淋巴结肿大脾肿大和淋巴结肿大公司名称组织公司名称组织3. 实验室检查实验室检查血象血象 贫血，白细

47、胞质和量的异常，血小板减少贫血，白细胞质和量的异常，血小板减少。骨髓骨髓 增生活跃，极度活跃，原始细胞增生活跃，极度活跃，原始细胞30%，有成熟障碍，正常造血细胞严重受抑，组织化学有成熟障碍，正常造血细胞严重受抑，组织化学染色。染色。免疫学检查免疫学检查 如：如：M5 CD14,CD15,CD68 ALL-B CD19,CD20 ALL-T CD7,CD2,CD5, CD4,CD8染色体检查染色体检查 有些急性白血病有特异的染色体异有些急性白血病有特异的染色体异常常,如如M3 t(15;17), M2 t(8;21)，CML t（9；22）公司名称组织公司名称组织三、治疗原则三、治疗原则（一）

48、一般治疗原则（一）一般治疗原则 （二）药物治疗原则（二）药物治疗原则消毒隔离，防治感染消毒隔离，防治感染 1. 早期足量用药早期足量用药加强支持，促进造血加强支持，促进造血 2.联合用药联合用药积极防治化疗并发症积极防治化疗并发症 3.个体化用药个体化用药心理治疗，争取配合心理治疗，争取配合 4.庇护所防治庇护所防治 5. 正规缓解后治疗正规缓解后治疗急性白血病治疗的两个阶段：急性白血病治疗的两个阶段：诱导缓解：诱导缓解：初诊到完全缓解的治疗阶段。完全缓解初诊到完全缓解的治疗阶段。完全缓解（complete remission，CR）是指症状消失，血象恢复，）是指症状消失，血象恢复，BM中白血

49、病细胞中白血病细胞80%，平均，平均30天天 As2O3：静滴静滴10mg，CR率率65.673.3%，2870天，与天，与ATRA无交叉耐药无交叉耐药（4）CNSL的防治的防治 M4，M5同同ALL公司名称组织公司名称组织3.难治和复发白血病的用药难治和复发白血病的用药 晚期复发和无耐药复发：晚期复发和无耐药复发：用原诱导方案用原诱导方案 早期复发和原发耐药者：早期复发和原发耐药者：用二线药物或大剂量化疗用二线药物或大剂量化疗 有条件者：有条件者：尽早行尽早行Allo-HSCT或或Auto-PBSCT4.慢性白血病的用药慢性白血病的用药（1）慢性髓细胞白血病）慢性髓细胞白血病 羟基脲：羟基脲：26mg/d，根据，根据WBC数调整剂量数调整剂量 -干扰素：干扰素：300万万U/支，抗瘤，免疫调节，皮下注射，支，抗瘤，免疫调节，皮下注射，用药半年以上，费用昂贵用药半年以上，费用昂贵（2）慢性淋巴细胞白血病慢性淋巴细胞白血病 早期不治疗，定期观察早期不治疗，定期观察 苯丁酸氮芥苯丁酸氮芥(CB1348)，46mg/d，调整剂量，调整剂量 并发自免溶时用并发自免溶时用CTX或强的松或强的松（3）毛细胞白血病毛细胞白血病 -干扰素，脾切除干扰素，脾切除 ，苯丁酸氮芥，苯丁酸氮芥(CB1348)，氟达拉宾氟达拉宾（fludarabin）公司名称组织公司名称组织（