肾功能不全患者的抗菌药物剂量调整

1、肾功能不全患者的抗菌药物剂量调整一、肌酐清除率的意义和几个常见公式一、肌酐清除率的意义和几个常见公式二、肾功能损伤的分级二、肾功能损伤的分级三、透析的原理、分类及影响因素三、透析的原理、分类及影响因素四、常见抗菌药物在肾功能不全时消除相四、常见抗菌药物在肾功能不全时消除相 的变化及血液透析时的剂量调整的变化及血液透析时的剂量调整一、肌酐清除率 肌酐(creatinine，Cr)是肌酸在肌肉中的代谢终产物，每20g肌肉代谢可产生1mg肌酐。肌酐主要由肾小球滤过排出体外。 血中肌酐来自外源性和内源性两种，外源性肌酐是肉类食物在体内代谢后的产物；内源性肌酐是体内肌肉组织代谢的产物。在肉类食物摄入量稳

2、定时、身体的肌肉代谢又没有大的变化，肌酐的生成就会比较恒定。 肌酐是小分子物质，是从肾小球滤过，在肾小管很少重吸收，故双肾在单位时间内，把若干毫升血浆中的内生肌酐全部清除出去，为内生肌酐清除率（Ccr）。 内生肌酐清除率试验，可反映肾小球滤过功能和粗略估计有效肾单位的数量，故为测定肾损害的定量试验。是临床常用的衡量肾功能的测量方法之一。 平常我们说的肌酐清除率就是内生肌酐清除率，内生肌酐清除率与尿肌酐成正比关系而与血肌酐成反比关系。在尿量固定的情况下，尿肌酐越高，血肌酐越低，肌酐清除率就越高。 肌酐清除率和肾小球滤过率的区别和联系：肌酐清除率和肾小球滤过率的区别和联系： 血肌酐受年龄、性别、肌

3、肉比等因素的影响，有时血肌酐并不能反映肾小球滤过率( GFR)的真实水平，临床上通过一些公式实现血肌酐（Scr）水平和GFR的转换，消除一些因素的影响，客观评价GFR水平。 GFR是测定肾功能的重要定量指标之一, 菊粉清除率是测定GFR经典的金标准，但是方法繁琐，临床工作中难以作为常规检测法，美国国家肾病基金会（K/DOQI）推荐利用基于血清肌酐的评估公式来测算GFR。肌酐清除率常见计算公肌酐清除率常见计算公式式 肌酐的生成量与体重或体表面积成正比, 随年年龄的增加而降低。女性肌肉组织较男性少, 其肌酐生成量比男性低。因此考虑了年龄、体重或体表面积及性别因素的公式应较准确。 肌酐清除率的计算标

4、准法是：Ccr（ml/min）=（UV）/（Scr1440），U是尿中肌酐浓度（mg/dl）, Scr是血清肌酐浓度（mg/dl），V是24小时尿量（ml）。但是这个公式计算费时繁琐，一下列举几个快速估算血肌酐清除率的公式：肌酐清除率估算公式：CockcroftCockcroft公式（体重公式）：公式（体重公式）：l 非肥胖患者：非肥胖患者： Ccr = (140-年龄)体重(kg) /72Scr(mg/dl) 或Ccr = (140-年龄)体重(kg)/ 0.818Scr(umol/L) 女性 此处体重为实际体重l 肥胖患者肥胖患者当患者的体重超过理想体重的20%或BMI30，使用下面公式（

5、瘦体重公式瘦体重公式）：Ccr（男）=（137-年龄）（0.285体重（kg）+12.1身高2（m）/51Scr（mg/dl）Ccr（女）=（146-年龄）（0.287体重（kg）+9.74身高2（m）/60Scr（mg/dl）注：血肌酐：（2 2）DurateDurate公式：公式：不需要体重，更适合于危重病人 Ccr(男血肌酐 Ccr(女血肌酐 注：血肌酐单位：mg/dl 肾小球滤过率估算公式：肾小球滤过率估算公式：（1）Cockcroft-Gault公式（公式（CG）：）：GFR(ml/min)= (140-年龄)理想体重(kg) /72Scr(mg/dl) 女性0. 85理想体重： 男

6、性：英寸（身高超过5英尺） 女性：英寸（身高超过5英尺） 5英尺，1英寸（2）Jelliffe计算法：计算法： GFR（男）=98-0.8年龄-20体表面积/ （血肌酐） GFR（女）=GFR（男） 注：血肌酐的单位为mg/dl成人体表面积(m2)=0.0061身高(cm)+0.0128体重(kg) 标准体表面积为2简易公式：体表面积=1+（身高（cm）+理想体重（kg）160/100MDRDMDRD方程方程GFR（ml/min）=186Scr（mg/dl）年龄 女性经过简化，下面公式适用于中国人：GFR（ml/min）=175Scr（mg/dl）年龄 女性二、肾功能损伤的分级二、肾功能损伤的

7、分级成人 80120mlmin 肌酐清除率低于参考值的80以下者，则表示肾 小球滤过功能减退。肌酐清除率5090 ml/min，为肾功能轻微损害。肌酐清除率1050 ml/min, 为中度损害。肌酐清除率低于10ml/min以下，为重度损害。三、透析的原理、分类及影响因素三、透析的原理、分类及影响因素 透析俗称“人工肾”，即将血液与透析液分置于一人工合成的半透膜两侧，利用各自不同的浓度和渗透压互相进行扩散、渗透、弥散、超滤等物理方式的治疗方法。透析可将患者体内多余水及代谢废物排出体外，并从透析液中吸收机体缺乏的电解质及碱基，以达到纠正水电解质及酸碱平衡的目的。 血液透析流程图血液透析流程图血泵

8、血泵抗凝抗凝输回病人血液输回病人血液流出病人血液流出病人血液透析器透析器清洁透析液清洁透析液废透析液废透析液 透析的分类： 1、血液透析 2、腹膜透析 3、血液灌流 4、连续性血液净化（CRRT）(持续至少24小时) 5、血浆置换 影响血液透析的因素： 1、药物的转运方式 在血液净化治疗中，药物通过半透膜的弥散、对流和吸附作用，将药物从血液中移出。 2、 药物分子质量的影响 药物分子质量大小决定能否从透析膜清除。小于992 IU 的药物分子可以通过弥散方式清除。凡药物分子大小可通过半透膜膜孔，可通过对流作用将其移出，具有吸附功能的半透膜可以通过吸附作用将药物移出。活性碳或树脂也可吸附脂溶性、或

9、与蛋白质结合的药物。3 、药物的给药时间对于与蛋白质结合率高的药物，透析前、后给药，血药浓度影响不大；而分子质量小、蛋白结合率低的的药物，只有在透析后给药，才不易被透析清除。4、药物与蛋白结合特性药物在体内大部分与蛋白质或组织结合，而游离于血液中的药物才可以被透析清除。如与蛋白质结合率高的药物或与组织蛋白结合的药物不能被透析清除，但可以通过吸附、灌流方式清除。当出现严重低蛋白血症时，药物游离增多，清除也增多。当发生腹膜炎时，腹膜通透性增高，某些蛋白质可通过腹膜，与蛋白质结合的药物有可能一同被清除。5、药物的分布容积（Vd）指药物向体内组织分布的广泛程度。Vd 大的药物，组织分布程度大，被血液透

10、析清除的量小，反之Vd 少的药物可被移出的量较大。影响分布容积的因素：水溶性与脂溶性程度，与组织或蛋白结合程度。Vd 1L/kg 的药物容易被透析清除，Vd 2L/kg 则极少被透析清除。四、常见抗菌药物在肾功能不全时消除相的变化 及血液透析时剂量的调整品名品名半衰期（半衰期（h）血液透析血液透析正常人正常人肾功能不全者肾功能不全者青霉素类青霉素类青霉素青霉素0.5h（约（约19%肝脏代谢，约肝脏代谢，约75%的给的给药量于药量于6h内经肾排泄）内经肾排泄）2.5-10h可清除，透析后给药可清除，透析后给药阿莫西林阿莫西林1-1.3h（肝脏代谢，约（肝脏代谢，约60%的口服药的口服药量于量于6

11、h内以原形经肾排泄，内以原形经肾排泄，20%以青以青霉噻唑酸随尿液排泄）霉噻唑酸随尿液排泄）严重肾功能不全者严重肾功能不全者可延长至可延长至7h血透可有效清除药物，透血透可有效清除药物，透析期间以及透析后应额外析期间以及透析后应额外补充剂量补充剂量阿莫西林克拉维酸阿莫西林克拉维酸1.5/1h可清除，透析中及透析后可清除，透析中及透析后加加1次剂量次剂量哌拉西林他唑巴坦哌拉西林他唑巴坦0.7-1.2h（哌拉西林不代谢，约（哌拉西林不代谢，约69%原形肾排泄，原形肾排泄，约约10-20%随胆汁排泄随胆汁排泄，他唑巴坦以约，他唑巴坦以约80%原形经肾排泄）原形经肾排泄）延长延长2倍和倍和4倍倍一次最

12、大剂量一次最大剂量2.25g，q8h，血透后追加，血透后追加0.75g品名品名半衰期（半衰期（h h）血液透析血液透析正常人正常人肾功能不全者肾功能不全者头孢菌素类头孢菌素类头孢唑林头孢唑林1.5-2h1.5-2h（不代谢，约（不代谢，约80-90%80-90%的给药量于的给药量于24h24h内以原形经肾排泄）内以原形经肾排泄）12h12h血透清除缓慢，透析后补加血透清除缓慢，透析后补加0.25-0.5g0.25-0.5g头孢呋辛头孢呋辛1.2-1.6h1.2-1.6h（约（约89%89%的药物在给药的药物在给药8h8h内经肾内经肾排泄）排泄）延长延长血透可以清除药物，每次血透血透可以清除药物

13、，每次血透后给予后给予0.75g0.75g头孢西丁头孢西丁肌注：肌注：41-59min41-59min静滴：静滴：64.8min64.8min（不代谢，给药（不代谢，给药24h24h后后约约80-90%80-90%的药物以原形经肾排泄）的药物以原形经肾排泄）明显延长明显延长血透可清除血透可清除85%85%给药量，透析给药量，透析后加后加1g1g头孢曲松头孢曲松7-8h7-8h（不代谢，主要以原形经（不代谢，主要以原形经肝和肾肝和肾排泄排泄，50-60%50-60%经肾，经肾，40-50%40-50%经肝脏）经肝脏）不明显不明显血透不能有效清除药物（三嗪血透不能有效清除药物（三嗪环）环）头孢唑肟

14、头孢唑肟1.7h1.7h（不代谢，（不代谢，24h24h内约内约80%80%的给药量以原的给药量以原形经肾排泄）形经肾排泄）延长延长血液透析患者透析后可不追加血液透析患者透析后可不追加剂量，但应在透析后给药剂量，但应在透析后给药头胞哌酮舒巴坦头胞哌酮舒巴坦1.7h/1h1.7h/1h（头孢哌酮不代谢，主要经（头孢哌酮不代谢，主要经胆汁胆汁排泄排泄，其次经尿液排泄（，其次经尿液排泄（25%25%）；舒）；舒巴坦肾排泄）巴坦肾排泄）延长延长血透可清除部分药物血透可清除部分药物头孢吡肟头孢吡肟2h2h（85%85%原形肾排泄）原形肾排泄）延长延长血透可清除药物，血透后给药血透可清除药物，血透后给药，

15、血透患者，血透患者1g1g负荷，以后负荷，以后0.5g0.5g，q24hq24h品名品名半衰期（半衰期（h h）血液透析血液透析正常人正常人肾功能不全者肾功能不全者单环单环内酰胺环类内酰胺环类氨曲南氨曲南1.4-2.21.4-2.2（大部分原形，肾脏）（大部分原形，肾脏）4.7-6.04.7-6.0血透可清除部分药物，血透后血透可清除部分药物，血透后追加追加1/81/8负荷量负荷量碳青霉烯类碳青霉烯类亚胺培南西司他丁亚胺培南西司他丁1h1h2.9-4h/13.3-2.9-4h/13.3-17.1h17.1h血透可以清除药物，建议血透血透可以清除药物，建议血透后补充后补充1 1次剂量次剂量帕尼培

16、南倍他米隆（克倍帕尼培南倍他米隆（克倍宁）宁）70min/40min70min/40min（肾排泄）（肾排泄）延长延长美罗培南美罗培南1h1h（原形，肾排泄）（原形，肾排泄）延长延长血透可清除药物，血透时增加血透可清除药物，血透时增加剂量剂量氨基糖苷类氨基糖苷类阿米卡星阿米卡星2-2.5h2-2.5h（不代谢，肾排泄）（不代谢，肾排泄）延长延长透析后给予正常剂量的透析后给予正常剂量的2/32/3庆大霉素庆大霉素2-3h2-3h（不代谢，肾脏原形排泄）（不代谢，肾脏原形排泄）40-50h40-50h血透后可根据感染程度，补加血透后可根据感染程度，补加1 1次次1-1.7mg/kg1-1.7mg/

17、kg依替米星依替米星1.5h1.5h（24h24h尿中排除尿中排除80%80%原形药物）原形药物）明显延长明显延长血液透析可以清除该药，血透血液透析可以清除该药，血透后给药后给药品名品名半衰期（半衰期（h h）血液透析血液透析正常人正常人肾功能不全者肾功能不全者喹诺酮类喹诺酮类左氧氟沙星左氧氟沙星6.7-7.4h6.7-7.4h（主要以原形肾脏排泄）（主要以原形肾脏排泄）延长延长血透可以清除药物，首剂血透可以清除药物，首剂500mg500mg，250mg250mg，q48hq48h莫西沙星莫西沙星11-15h11-15h（22%22%原形和原形和50%50%代谢物经肾排泄代谢物经肾排泄，25%

18、25%经粪便排泄经粪便排泄）肝肾功能不全的肝肾功能不全的病人，药动病人，药动学无明显变学无明显变化（肝脏代化（肝脏代谢，不依赖谢，不依赖CYPCYP）血液透析不能清除本品血液透析不能清除本品多肽类多肽类万古霉素万古霉素6h6h（80%-90%80%-90%在在24h24h内经肾以原形排泄）内经肾以原形排泄）7.57.5天天血透不能有效清除本药（大血透不能有效清除本药（大分子）（但是有报道表分子）（但是有报道表明，血液灌注或血液过明，血液灌注或血液过滤可提高血清除率）滤可提高血清除率）去甲万古霉素去甲万古霉素6-8h6-8h（24h24h内内80%80%以上药物以原形经肾排以上药物以原形经肾排泄

19、）泄）无尿者可延长至无尿者可延长至8-108-10日日血透不能有效清除本药（大血透不能有效清除本药（大分子）分子）替考拉宁替考拉宁70-100h70-100h（80%80%以上的药物在以上的药物在1616日内以原日内以原形经肾排泄）形经肾排泄）延长延长血透不能有效清除本药（大血透不能有效清除本药（大分子）（推荐剂量分子）（推荐剂量6mg/kg6mg/kg，每，每3 3天一次）天一次）品名品名半衰期（半衰期（h h）血液透析血液透析正常人正常人肾功能不全者肾功能不全者硝基咪唑硝基咪唑甲硝唑甲硝唑7-8h7-8h（肝脏代谢，（肝脏代谢，20%20%以原形经肾排泄，以原形经肾排泄，10%10%随粪便

20、排泄）随粪便排泄）单次给药后药动单次给药后药动学不变，肝学不变，肝功减退者清功减退者清除减退除减退血透可以有效清除本药及代血透可以有效清除本药及代谢产物（血透患者半衰期为谢产物（血透患者半衰期为2.6h2.6h）替硝唑替硝唑11.6-13.3h11.6-13.3h（肝脏代谢，约（肝脏代谢，约20%20%以原形经以原形经肾排泄）肾排泄）不变不变血透可迅速清除本药及代谢血透可迅速清除本药及代谢物，透析后给药物，透析后给药奥硝唑奥硝唑11-14h11-14h（肝脏代谢，绝大部分以游离或（肝脏代谢，绝大部分以游离或结合代谢产物的形式随尿液排泄，结合代谢产物的形式随尿液排泄，不足不足4%4%以原形）以原

21、形）不变不变血透可以有效清除药物血透可以有效清除药物四环素类四环素类米诺环素米诺环素14-18h14-18h（很少代谢，（很少代谢，34%34%的给药量经肠肝的给药量经肠肝循环由粪便排泄，循环由粪便排泄，5-10%5-10%由尿液排出由尿液排出）略有延长略有延长透析后无须补充剂量（血透透析后无须补充剂量（血透不能清除药物）不能清除药物）品名品名半衰期（半衰期（h h）血液透析血液透析正常人正常人肾功能不全者肾功能不全者大环内酯类大环内酯类阿奇霉素阿奇霉素35-48h35-48h（50%50%以上的给药量以原形经胆道以上的给药量以原形经胆道排泄排泄）大环内酯类为大分子，血透大环内酯类为大分子，血

22、透不能清除药物，血透后不能清除药物，血透后不需补充剂量不需补充剂量罗红霉素罗红霉素8.4-15.5h8.4-15.5h（主要以原形随粪便排泄主要以原形随粪便排泄）严重肝硬化者半严重肝硬化者半衰期延长衰期延长2 2倍倍不详不详克拉霉素克拉霉素4.4h4.4h（主要由肝脏代谢，（主要由肝脏代谢，以原形和代谢以原形和代谢物形式经粪、尿两个途径排泄物形式经粪、尿两个途径排泄）延长延长不详不详其他其他克林霉素克林霉素2.4-3h2.4-3h（肝脏代谢，约（肝脏代谢，约10%10%给药量以活性给药量以活性代谢物由尿排泄，代谢物由尿排泄，3.6%3.6%以活性代谢以活性代谢物由粪便排泄）物由粪便排泄）肾衰竭及严重肝肾衰竭及严重肝脏损伤者延脏损伤者延长至长至3-5h3-5h血透不能有效清除药物血