新指南新工具CRUSADE评分及出血规避策略

1、新指南新工具新指南新工具CRUSADE评分及出评分及出血规避策略血规避策略2011-2012，权威指南相继出台，权威指南相继出台，关注关注NSTE-ACS患者的出血预防患者的出血预防Eur Heart J, 2011. 32(23): p. 2999-3054.中华心血管病杂志 2012 40（5）：353-67出血与出血与NSTE-ACS患者预后不良相关，须尽全力减少出血患者预后不良相关，须尽全力减少出血对对NSTE-ACS患者，预防出血与预防缺血同样重要患者，预防出血与预防缺血同样重要出血致死亡风险增加的可能机制出血致死亡风险增加的可能机制休克休克输血输血各种危险因素各种危险因素出血出血停

2、用抗血小板药停用抗血小板药贫血贫血炎症炎症缺血缺血支架血栓支架血栓死亡死亡Eur Heart J. 2011 Aug;32(15):1854-64出血增加院内死亡风险出血增加院内死亡风险GRACE研究表明：无论何种ASC亚型，合并大出血的患者院内死亡风险均显著增高Eur Heart J, 2003. 24(20): p. 1815-23.* P31天天0.5 1 2 4 8 16 32HR(95%CI)死亡死亡P值值0.0010.0010.0010.120.0010.0010.0010.0010.0010.0010.00131天天输血输血 0-1天天 2-7天天 8-30天天 31天天HR(9

3、5%CI)2011年年7月月BARC出血学术研究联合会出血学术研究联合会 出血定义标准出血定义标准0型：无出血。1型：非活动性出血，患者无需住院或接受治疗，可能包括患者因为出血又未咨询医务人员而自行停药的事件。 2型：任何未达到3-5级的明显活动性出血（如出血量多于根据临床表现估算的出血 量，包括通过影响检查发现的出血）。符合以下标准至少一条：需要医生给予 药物治疗，导致住院或提高治疗级别，需要医务人员迅速进行评估。3型：3a：明显出血及血红蛋白降至3-5g/dl；需要输血的明显出血。 3b：明显出血及血红蛋白降至5g/dl；心脏填塞；需要外科手术干预控制的 出血（牙科、鼻科、皮肤病或痔疮除外

4、）；需要静脉应用血管活性物质的 出血。 3c：颅内出血（不包括微出血或出血性转化，包括椎管内出血）；经尸检、影像学检查或腰椎穿刺证实的出血；损害视力的眼内出血。4型：冠状动脉旁路移植术（CABG）相关出血：48h内围手术期颅内出血；胸骨闭 合后需再次手术来控制的出血；48h内输全血或浓缩红细胞=5U；24h内胸导 管引流量=2L5型：致命性出血 5a：可能的致命性出血；临床疑为致命性出血但无尸检或影像检查证实。 5b：确定的致命性出血；经尸检或影像学检查证实的明显出血。出血定义案例出血定义案例BARC致死性出血定义案例致死性出血定义案例ACS患者出血风险评估的数据采集和报告内容患者出血风险评估

5、的数据采集和报告内容需要采集的数据和报告内容包括：患者的出血持续时间、部位、相关治疗、症状表现、严重程度、结局Steg PG et al. European Heart Journal. 2011;doi:10.1093/eurheartj/ehr204出血评估的混淆因素：出血评估的混淆因素：CABG相关相关出血可能掩盖非出血可能掩盖非CABG相关出血相关出血PLATO研究替格瑞洛vs氯吡格雷：总出血率无显著差异，但替格瑞洛显著增加非CABG相关出血CABG相关出血较常见，可能“掩盖”非CABG相关出血的发生，尤其是药物试验。因此，研究中即使非CABG相关出血具有显著性差异，但对比治疗对总出血

6、率的影响组间可能无显著差异。N Engl J Med 2009;361:1045-57.P=0.43P=0.03总体大出血率非CABG相关出血率抗血小板策略尚需覆盖特殊人群抗血小板策略尚需覆盖特殊人群Eur Heart J. 2003;24:1815-1823.变量变量校正校正OR95%CIP值值年龄(每递增10岁)1.281.21-1.370.0001女性1.431.23-1.660.0001肾功能不全史1.481.191.840.0004出血史2.831.944.1330的出血患者：的出血患者：院内死亡风险升高院内死亡风险升高2-3倍倍Circulation. 2009; 119:1873

7、-18822.63.14.65.57.213.323.115.16.68.7p25%或血红蛋白70g/L时，不建议输血IB促红细胞生成素不作为贫血或失血的治疗IIIAEur Heart J, 2011. 32(23): p. 2999-3054.中华心血管病杂志 2012 40（5）：353-67根据出血评分制定合理的治疗方案，根据出血评分制定合理的治疗方案，减少院内出血风险减少院内出血风险选择安全的药物适度抗凝、抗血小板缩短PCI术前抗凝时间避免交叉抗凝PCI术中选择出血风险较低的挠动脉入路新药物：减少缺血事件的同时总是带来出血的增加ASAASA +氯吡格雷ASA +普拉格雷- 22%- 2

8、0%- 19%+ 87%+ 38%+ 32%缺血事件缺血事件减少减少严重出严重出血增加血增加获益与出血风险的平衡是关键！获益与出血风险的平衡是关键！单用单用ASA氯吡格雷氯吡格雷+ASAASA+普拉格雷普拉格雷Fundam Clin Pharmacol, 2010. 24(3): p. 385-91.Eur J Cardiovasc Pref Rehabil. 2007,14:312-318Wiviott SD,et al. N Engl J Med, 2007;357:2001-15新药出现新药出现引发药物选择与出血风险权衡争鸣引发药物选择与出血风险权衡争鸣TRITON-TIMI 38PLA

9、TOCURRENT-OASISWiviott SD,et al. N Engl J Med, 2007;357:2001-15Wallentin L, et al. N Engl J Med,2009:361:1045-57Mehta SR,et al.Lancet, 2010:376:1233-43P0.03P0.03P0.05出血风险随药物的抗血小板效力而增加出血风险随药物的抗血小板效力而增加新型P2Y12受体拮抗剂具有更强的抗血小板作用，在降低缺血事件的同时也导致出血风险增加Eur J Cardiovasc Pref Rehabil. 2007,14:312-318Wiviott SD,

10、et al. N Engl J Med, 2007;357:2001-15Wallentin L, et al. N Engl J Med,2009:361:1045-57中华心血管病杂志 2012 40（5）：353-670450天360天360 天p=0.03*p=0.025*76543212.82.21.82.4p=0.001*2.73.7仅仅ASA 37%替格瑞洛氯吡格雷普拉格雷 TRITONPLATOCURE33%27%出血事件发生率（%）接受接受PCI治疗的治疗的NSTE-ACS患者，术后给予：患者，术后给予：氯吡格雷氯吡格雷75mg/d（I，A）/普拉格雷普拉格雷10mg/d（I

11、Ia，B）/替格瑞洛替格瑞洛90mg bid （I，B）维持治疗至少维持治疗至少12个月个月早期保守治疗的早期保守治疗的NSTE-ACS患者：患者：氯吡格雷维持量至少氯吡格雷维持量至少1月（月（I，A），如能延长到），如能延长到1年则更好（年则更好（I，B）加倍剂量氯吡格雷显著降低30天主要疗效终点事件率Lancet, 2010. 376(9748): p. 1233-43.高负荷剂量氯吡格雷高负荷剂量氯吡格雷(600mg)显著降低显著降低PCI患者缺血风险患者缺血风险加倍剂量氯吡格雷显著降低可能的或确诊的支架血栓形成率RRR14%RRR31%氯吡格雷加倍剂量不增加出血风险氯吡格雷加倍剂量不增

12、加出血风险 加倍剂量组的TIMI大出血、致命性出血、颅内出血风险无显著升高 CURRENT定义的大出血风险升高，但CURRENT定义的严重出血风险无升高Lancet, 2010. 376(9748): p. 1233-43.中华心血管病杂志 2012 40（5）：353-67对明确诊断对明确诊断NSTE-ACS并行并行PCI的患者，当出血风险低时，术前给予负荷量氯吡格雷的患者，当出血风险低时，术前给予负荷量氯吡格雷600mg，术后最初，术后最初7天给予双倍剂量氯吡格雷（天给予双倍剂量氯吡格雷（150mg/d）（）（IIa，B）CURRENT OASIS 7 study, Mehta et al

13、, NEJM 2010中华心血管病杂志 2012 40（5）：353-67P=0.61P=0.04增加增加ASA剂量不能更好预防缺血，剂量不能更好预防缺血，反而增加出血风险反而增加出血风险CURRENT OASIS 7研究证实：将ASA剂量由75100mg增至300325mg并没有获得预防缺血事件的益处，而GI*出血发生率显著升高NSTE-ACS患者患者ASA维持剂量：维持剂量：70-100mg（I，A）*GI：胃肠道出血风险增加的因素：侵入性治疗出血风险增加的因素：侵入性治疗在接受2种以上抗栓治疗的NSTEM患者中，进行侵入性治疗进一步增加出血风险，并且股动脉通路较桡动脉通路导致更高出血风险

14、Circulation. 2009; 119:1873-1882 Lancet,2011;377:1409-20支架患者围手术期抗栓管理需充分权衡出血和缺血风险Eur Heart J. 2011 Aug;32(15):1854-64冠脉支架患者抗血小板治疗的围手术期管理冠脉支架患者抗血小板治疗的围手术期管理来自法国麻醉学和重症监护工作小组的推荐来自法国麻醉学和重症监护工作小组的推荐支架血栓的风险（由心血管医生评估）支架血栓的风险（由心血管医生评估）侵入性或外科手术的出血风险（由内外科医生评估）侵入性或外科手术的出血风险（由内外科医生评估）维持阿司匹林和氯吡格雷维持阿司匹林和氯吡格雷或维持阿司匹

15、林停用氯吡格雷5天尽量推迟外科手术6个月-1年。如果不能推迟：维持阿司匹林，停用氯吡格雷5天维持阿司匹林停用氯吡格雷5天尽量推迟外科手术治疗6个月-1年。如果不能推迟：停用阿司匹林和氯吡格雷5天或最多停用10天，用其他药替代停用阿司匹林-氯吡格雷5天或最多停用10天，用其他药替代避免出血风险策略(BAS)（Bleeding Avoidance Strategy） 低剂量肝素 依诺肝素 磺达肝癸钠 比伐卢定 短期GPI 鱼精蛋白逆转 血管闭合装置 缩短鞘管拔除时间 较小的鞘管尺寸 桡动脉通路 透视指导穿刺 超声指导穿刺 安全区动脉穿刺J Am Coll Cardiol 2011;58:110出血

16、后过早中断抗血小板治疗显著增加不良事件风险Am Heart J 2010;160:1056-1064.e24项研究的综合分析，8,582例发生院内出血的ACS患者，比较出院使用或停用抗血小板治疗6个月的结局： 出院后停用抗血小板治疗较出院使用抗血小板治疗显著增加6个月死亡/心梗/卒中风险(14.3%vs 7.8%, P.0001) 与非PCI患者相比，出院后停用抗血小板治疗对PCI患者的结局影响更差(HR=4.22 vs 1.13, P=.0003)特殊情况的出血风险管理Eur Heart J. 2011 Aug;32(15):1854-64N Engl J Med. 2010;363(20)

17、:1909-17中华心血管病杂志 2012 40（5）：353-67缺血事件HR=0.34, P0.0012.9%1.1%联用联用PPI降低降低GI出血风险的可行策略出血风险的可行策略COGENT研究显示：氯吡格雷+ASA与PPI联用，显著降低GI并发症，并无不良心血管作用HR=0.99(0.68-1.44)对对GI出血史、溃疡病或存在多个出血史、溃疡病或存在多个GI出血危险因素者，使用出血危险因素者，使用PPI和胃黏膜保护剂（和胃黏膜保护剂（I，A）监测抗血小板治疗的反应性监测抗血小板治疗的反应性有助预测出血风险，及时调整治疗策略有助预测出血风险，及时调整治疗策略对597例NSTEACS患者的出院后随访监测发现：按照ADP诱导的血小板聚集程度分层，抗血小板治疗高反应性的患者TIMI大出血及小出血发生率显著增加（P=0.001）EuroIntervention, 2009. 5(3): p. 325-9.P=0.001出血事件发生率（%）制定优化的抗血小板策略，制定优化的抗血小板策略，降低出院后